异体骨-髌腱-骨重建前交叉韧带的康复

异体骨-髌腱-骨重建前交叉韧带的康复 物理医学与康复杂志2007年3月箍垫鲞箜塑z!丛型旦:丛!:!!!: 异体骨一髌腱一骨重建前交叉韧带的康复 于爱文苑秀华 目前,临床在关节镜下重建前交叉韧带(anteriorcruciate ,最常使用的移植物为自体骨-髌腱-骨(bone- ligament,ACL)时 patellartendon.bone,BPTB)和自体胭绳肌腱移植物.异体肌腱 因其自身的优越性和适用范围也常被采用,而其中最常用的则 是异体BPTB移植物.虽然临床上异体与自体移植物重建ACL 的康复原则和目标基本一致,但其取材方法和生物学特点有所 差异,相应的康复治疗,包括关节活动范围(rangeofmotion, ROM)练习,股四头肌力量训练,负重,拐和支具的使用及重返 运动的进程等也有所不同. 异体BPTB的特点 尽管自体BPTB和自体胭绳肌腱目前仍是ACL重建最常 使用的移植物,但有其造成膝前痛,髌骨破损,髌腱断裂及因取 材导致相应肌肉功能下降的报道J.避免取材引起的并发 症,使患者尽早返回工作和运动则是异体腱最主要的优点0J. 异体BPTB移植物制备简单,便于调节长度,最大负荷和腱强度 较高,而且其两端有骨块,易于在骨道中固定与结合.年龄偏 大,低运动水平,再次手术或多韧带手术,骨骼发育未成熟,髌 股痛,屈膝工作或运动都是选择异体移植物的适应证.].异 体移植物的手术技术与原则与自体移植物相似,不同之处在于 改建期的移植物融合.异体移植物组织在各个阶段的融合均 较自体组织慢,而且有骨块不结合和骨道扩张的可能性】. 异体BPTB重建ACL的康复 异体BPTB与其它异体腱以及自体腱重建ACL的康复原 则大体上相似,即在保证安全的情况下,逐步恢复患者的膝关 节功能,使其尽早返回工作和运动.虽然有I临床研究显示.在 异体和自体BPTB移植物重建ACL患者2,14年的随访中,其 主观和客观疗效评定结果差异都没有统计学意义川.但由 于BPTB异体移植物具有其自身特点,所以在康复计划中应有 所侧重. 一 ,术前康复 无论选择何种移植物重建ACL,术前康复都是必要的.术 前康复的目的是减轻疼痛,肿胀和炎症,重新获得正常的ROM 和步态,防止肌肉萎缩.患者受伤后的保护性制动会造成关节 挛缩,使关节活动受限,严重者可影响手术体位的摆放(术中需 要膝关节屈曲90.)和术后ROM的恢复.制动的另一个后果 是肌肉萎缩,以股四头肌最为明显,而股四头肌薄弱又可能导 致损伤关节的失保护.ROM练习和股四头肌力量训练可改善 关节活动受限的状态,加强膝关节的控制,并使患者提前适应 术后的康复治疗.术前康复还能建立患者与治疗师之间的联 系,使患者了解自身病情,治疗的选择,BPTB异体移植物的特 作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院康复医学科 ? 205? . 综述. 点和康复原则等,对治疗更有信心并积极配合治疗. 二,术中因素 手术原则对膝关节韧带术后的康复有很大的影响.除了 考虑移植物的种类,重建时移植物的固定必须坚固和安全.因 为在最初的4,6周.移植物的强度依赖于固定强度.牢固固 定的移植物才能确保腱的强度和膝关节的稳定性,使患者尽快 进入术后康复.异体BPTB移植物两端有骨块,可使用可吸收 界面钉固定于骨道内;胫骨和股骨骨道要确保解剖定位并适合 移植物的长度;此外,有效控制术中疼痛可使患者更舒适和安 心地进行早期康复. 三,术后康复 异体BPTB移植物与其它移植物重建ACL的术后康复原 则和目标没有明显不同,主要是减轻炎症,肿胀,重获全范围的 ROM,恢复股四头肌肌力,直至患者重新回到正常生活和运动 中.考虑到异体BPTB的自身特点,康复治疗中的差异和细节 应引起关注. (一)对症处理 有研究报道,软组织与骨的固定愈合需要8,12周,而骨 与骨的愈合只需要6周…J.在动物模型中,术后3周时.BPTB 移植物的最大负荷明显高于软组织移植物,到术后6—12周. 二者的最大负荷并无明显不同.有的异体BPTB患者在术 后前几天会出现排异反应而发热,加重术区的疼痛和不适.对 康复的进程有一定的影响,在临床上应给予相应的抗排异,退 热和止痛等对症处理,以减轻患者的不适,使其更安心并更有 信心地完成康复计划. (二)关节ROM练习 ACL重建术后最常见的并发症之一就是活动受限,尤其是 膝关节不能完全伸直.Sterett等主张在手术后立即穿戴支 具,伸直位设定为10.,防止膝关节过伸.而Shelbourne等] 认为,在术后第1周内,将术肢用支具固定于完全伸直位,可以 减少髁间窝出血,从而防止髁间窝瘢痕,而髁间窝瘢痕是活动 受限的常见原因.膝关节伸直受限会造成屈膝步态,髌股痛及 股四头肌肌力恢复困难等功能障碍. 在恢复被动屈曲的问题上,一些文献的报道并不一致.有 文献报道术后第1天即应达到全范围的膝关节被动活动]. 而有的报道认为术后6,8周达到全范围的屈曲才适宜.20]. 使用异体移植物避免了取材处的疼痛,减轻了患者做屈伸练习 的痛苦,对ROM的恢复有利.但是对于异体移植物重建ACL 来说,过于强调早期全范围的ROM练习是否会引起骨道扩张 和韧带松弛还不太明确. Timothy等的研究表明,异体移植物重建ACL时.骨道 溶解的发生率相对于自体移植物有所增加,大多数患者发生明 显的骨道扩张,但主观功能评定和KT一2000测试结果并无明显 差异.也有研究认为,骨道扩张的发生与使用自体或异体移植 物并无明显关系.动物实验也没有证据表明使用新鲜冰冻 ? 206?理医学与康复杂志2007生旦箜鲞笙塑!!旦!:些!!:!!:!: 的异体移植物会产生免疫或炎症反应.另一方面,ACL重 建后移植物开始改建,随着炎症和坏死的发生,其强度和最大 负荷都会降低,而异体移植物较自体移植物的改建更彻底, 也更薄弱.因此,要根据移植物状态来把握ROM练习的进程. 进行关节被动活动训练时还要考虑到患者的具体情况. 选择异体腱移植物重建ACL的患者多是由于年龄偏大,再次 手术或多韧带手术及髌股痛等,这类患者术后疼痛,肿胀和关 节粘连等问题比较严重,早期进行ROM练习可以防止关节粘 连,缓解疼痛,但也可能加重肿胀.关节松动术后立即冰敷可 减少渗出,使肿胀减轻. (三)股四头肌力量训练 膝关节损伤患者由于疼痛,肿胀等原因而减少患肢活动, 造成患肢肌肉尤其是股四头肌萎缩.股四头肌对膝关节控制 及髌股正常关系的维持具有很大的作用.股四头肌肌力的恢 复是ACL重建术后重返日常生活和体育活动的重要基础. Kubo等的研究表明,等长收缩练习可增强肌肉和腱的 强度.等长收缩练习不引起关节活动而牵拉韧带,是术后早期 最适宜的股四头肌训练方式.直腿抬高练习可增强包括股四 头肌和胭绳肌等在内的腿部肌肉力量.有研究认为,直腿 抬高时股四头肌收缩会使胫骨前移而牵拉移植的韧带,导致松 弛或损伤;应先用力使腓肠肌收缩控制胫骨髁的活动,再使股 四头肌收缩抬高下肢,以防止牵拉肌腱.早期进行股四头肌力 量训练时一定要避免膝关节屈曲活动,以保护重建的韧带,特 别是在改建期时异体肌腱尤为薄弱,更应注意避免损伤. (四)负重练习 针对腱愈合的研究表明,缺乏负荷会导致细胞排列紊乱. 而一定的压力负荷可使细胞沿着负荷的轴线方向排列. ACL重建术后立即负重不会对膝的稳定性造成不利影响.一 些文献”报道.术后第1天就允许患者完全负重.也有报道 认为一定的压力对腱的愈合有促进作用,而早期负荷过重则会 损伤移植物,术后可立即给予1/3负重,2—6周后才允许全 部负重. (五)支具和拐杖的使用 有研究表明,自体BPTB移植物重建ACL后使用支具 并没有长期的效果,甚至会造成明显的股四头肌萎缩.而有的 研究认为,至少在术后前几周使用支具还是有益的.可以 保护重建的韧带.考虑到异体BPTB移植物的固定方式虽然与 自体BPTB相同,但其改建期的强度明显减弱,所以更需要注意 保护.当患者恢复了一定的股四头肌力量并且可以较自如地 控制步态时,才允许不再使用膝关节制动. 重建术后的早期及中期,患者在行走时除配戴支具外还需 要拐杖的支撑和保护.Anderson等”.认为,术后1周左右 可使用双拐,逐步过渡到使用单拐,术后10—14d可弃拐全部 负重. (六)重返运动的时间 尽管有报道认为重返运动的最短时间为重建术后2个 月,但大多数关于ACL重建的研究显示,重返运动需4—6 个月甚至更长”.虽然使用BPTB异体移植物重建ACL避 免了取材处的并发症,其两端骨块与骨道的固定也保证了早期 移植物的强度,但移植物的改建在康复中后期仍然存在,腱的 强度和最大负荷较自然ACL还很弱”0. 四,康复评定 临床上应该根据患者的主观感受和客观评价来判断是否 可以进行体育活动.适用于一般膝关节损伤患者的功能评定 方法,Lysholm膝关节评分标准,Tegner运动评级标准和适用于 运动员患者的膝关节功能评定法等是常用的膝关节主观功能 评定方法.客观评定的方法包括KT2000关节松弛度测试,膝 关节ROM以及肌力测试等.综合主观和客观评定结果,根据 患者的具体状况决定重返正常生活活动和体育运动才是合理 的. 总之,采用异体BPTB重建ACL具有减少取材处并发症, 制备简单和易于固定等优越性,利于术后康复;异体BPTB在改 建期组织融合较自体移植物慢,虽然在长期随访中,自体和异 体BPTB移植物重建ACL的疗效没有显着差异.重建ACL既 要使患者尽早恢复膝关节功能,又应考虑到对移植物的保护, 这其中的平衡需要在临床工作中进一步探讨. 参考文献 PaulEC,WalterRS.Indicationsforallografts.OrthopClinNAm, 2005.36:459-467. 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(修回日期:2007.01-25) (本文编辑:吴倩) 低频脉冲电刺激配合手法按摩治疗产褥期 急性乳腺炎的疗效观察 杨素勉桑文淑李敏孙惠萍 急性乳腺炎是产褥期产妇常见并发症之一,是降低母乳喂 养率的主要原因之一.孕期对产妇乳房护理不到位,哺乳初期 产妇未掌握正确的母乳喂养方法;局部乳腺管不通,乳汁积滞; 血液淋巴循环不畅等均可导致乳腺炎.我们采用低频脉冲电刺 激配合手法按摩治疗乳腺炎取得了较好的临床疗效,现报道如 下. 一 ,资料与方法 产褥期急性乳腺炎患者110例,经本院外科和妇产科确诊, 均为初产妇,单胎,经剖宫产术分娩胎儿.随机分为综合治疗组 (综合组)和对照组.综合组55例,年龄24—32岁,平均27.1 基金项目:河北省科学技术厅立项课题(062761217) 作者单位:050071石家庄,河北省人民医院妇产科 短篇论着 岁;病程3d,1周,平均4.8d;体温37.5—39.5~C,平均 38.2~C;乳房肿块大小平均3.91Clll;双侧患病12例,单侧患病 43例,其中左乳患病35例.右乳患病32例.对照组55例,年龄 24—34,平均26.8岁;病程2.5—6d.平均4.5d;体温37.5, 39.5~C,平均38.4~C;乳房肿块大小平均3.85Clll;双侧患病9 例,单侧患病46例,其中左乳患病35例,右乳患病29例.2组 年龄,病程,体温,乳房肿块大小,侧别等比较,差异均无统计学 意义(P>0.05),具有可比性. 2组患者均给予急性乳腺炎常规治疗:采用生理盐水500ml 加头孢曲松钠3.0g,静脉滴注,每日1次;同时指导母乳喂养, 每次先喂患侧(或症状较重的一侧),待婴儿吃空一侧,再吃另 一 侧,剩余的乳汁要用吸乳器吸尽. 综合组在常规治疗的基础上给予低频脉冲电刺激配合手法