第二节肝性脑病发病机制

肝功能不全 (hepatic  encephalopathy) 教 学 目 标 1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇 2.掌握肝性脑病的发病机制 3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4.了解防治原则 第一节  概 述 一、 概念： 各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 二、 肝脏疾病常见病因和机制 （一） 生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎 （二） 理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。 （三） 遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化； （四） 免疫性因素 （五） 营养性因素 三、 肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍： 1． 代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍 2． 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因： 3． 胆汁分泌和排泄障碍 4． 凝血功能障碍 5． 生物转化功能障碍 （二） 肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 （三） 肝星形细胞与肝纤维化 （四） 肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五） 肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 第二节  肝性脑病发病机制 一、氨中毒学说 1.主要论点 ： 血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。 2.血氨↑的原因 ： (1)氨产生过多： (2)氨清除不足： 3.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP   (2)改变脑内神经递质的含量： 脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑ 二、假性神经递质学说 1.主要论点： 严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。 2.假性神经递质的生成 MAO活性↓门-体分流 血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑ 肠道产胺 3.假性神经递质的作用 (1) 竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍 (2) 干扰正常递质的合成 三、血浆氨基酸失衡学说 主要论点 ： 严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱 2 失衡的原因和机制 （1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑； （2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流； 胰岛素/胰高血糖素比值↓） 第三节 肝性脑病的诱因 一 、氮的过度负荷 消化道出血 高蛋白饮食 输陈旧血 便秘 氮质血症 炎症   二、酸碱平衡紊乱 三、某些药物应用不当 四、其他   第四节 防治原则 一 、针对氨中毒学说： 1.降低肠道内氨的生成和吸收 2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨 二、左旋多巴的应用。 三、复方氨基酸溶液的应用 第四节 肝性肾功能衰竭（hepatorenal failure） 一、 概念： 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性的肾功能衰竭。（hepatorenal syndrome,HRS） 二、 类型 1.肝性功能性肾功能衰竭 病因：肝硬化后期 特点：无器质性病变。 2.肝性器质性肾功能衰竭 病因：重症爆发性肝衰 特点：肾小管坏死。 三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制 （一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩 1.肾交感神经张力增高 2.肾素-血管紧张素系统活动增强 3.激肽释放酶-激肽系统活动异常 4.前列腺素合成不足 5.内毒素血症 6.假性神经递质蓄积 四、防治原则 人工肝 肝移植 作业：1.肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？ 答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血症；低钠血症。 2.肝功能不全时为什么会发生低钾血症？ 答案：肝受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。低钾血症和由此引起的代谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。 3.为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？ 答案：①通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。②枯否细胞功能受到抑制，使内毒素进入体循环。③内毒素从结肠漏出过多。④内毒素吸收过多。 4.为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？ 答案：重要作用：①肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；②清除活化的凝血因子；③制造纤溶酶原；④制造抗纤溶酶原；⑤清除循环中的纤溶酶原激活物。主要表现：①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多；③循环中抗凝血物质增多；④易发生原发性纤维蛋白溶解；⑤血小板量与功能异常。 5.为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？ 答案：血氨增高原因：①氨清除不足；②氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：①干扰脑组织的能量代谢；②使脑内神经递质发生改变；③对神经细胞膜有抑制作用。 6.假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？ 答案：正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。当肝功能严重障碍或有门体侧支循环时，这些胺类即可通过体循环而进入中枢神经系统，并且在脑细胞非特异性β-羟化酶作用下被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，又称假性神经递质，当其在脑干网状结构中增多时，则竞争性取代正常（真性）神经递质而被神经末梢摄取和贮存，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。 7.简述肝性脑病GABA学说的主要内容 答案：肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性的GABA，导致血液GABA浓度增高，后者可通过血恼屏障进入脑内，与突触后膜GABA受体结合增多，导致氯离子内流使细胞发生超极化，从而使脑的功能被抑制。 8.神经毒质对脑的毒性作用有哪些？ 答案：①干扰脑的能量代谢（如氨）；②抑制脑细胞的内呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；③抑制脑细胞膜钠泵活性（如硫醇、酚类）；④使神经传递功能障碍（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）；⑤对神经突触的毒性作用（如短链脂肪酸）。 9.简述肝性脑病的诱因诱发作用的机理 答案：①神经毒质之间及其与代谢异常之间的协同作用；②血脑屏障通透性增高；③脑的敏感性增高。 论述题 1.试述肝性腹水如何形成？ 答案：门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍、肾小球滤过率的降低、醛固酮过多以及排钠激素活力减低。 2.试说明肝性脑病病人血浆氨基酸失衡的原因？ 答案：由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症。后者可增加骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄入和分解，故血浆的BCAA水平下降。 3.试说明肝性脑病发病机制的当前观点？ 答案：①高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，从而导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增高。为了保持血糖的正常水平，这时胰岛素分泌也增多。增高的胰岛素分泌使肌肉、脂肪组织摄入BCAA增多，导致血浆BCAA水平下降。由于胰高血糖素增强分解代谢的作用，使得AAA水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。②高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，谷氨酰胺增多促进中性氨基酸通过血脑屏障入脑，或减少中性氨基酸从脑内流出。根据上述假设，肝性脑病不但依赖血浆氨基酸之比值，而且还取决于氨。从而休整了假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡学说。③最近研究，高血氨直接增强抑制性神经递质GABA能神经传导，故氨与GABA的作用是相互协同的。