脊柱侧凸微创技术（续）

脊柱侧凸微创技术（续） 脊柱侧凸微创技术(续) ?292?颈腰痛杂志2005年第26卷第4I~— TheJ— ournalofCervicodyniaandLumbodynia2005,Vo1.26No.4 脊柱侧凸微创技术(续) 邱勇 (南京鼓楼医院,210008) 关键词:脊柱侧凸;微创技术 7234(2005)04-0292—04 中图分类号:R682.13文献标识码:A文章编号:1005—2脊柱侧凸胸腔镜下前方松解手术 2.1手术适应症和禁忌证 现在几乎可以利用胸腔镜来治疗所有原先需要 开胸手术的所有脊柱疾病.脊柱畸形手术的目的是 将脊柱撑直,并且安全地获得正常的生理曲度.手术 必须既矫正矢状面的畸形,又矫正额状面的畸形.手 术者必须努力使头,躯干和骨盆的位置得到平衡(即 达到矢状面上的平衡),并且通过适当的关节融合手 术来达到脊柱的持久稳定.最安全地矫正大的弯曲 对于儿童患者是极为重要的.如果将纤维环,椎间盘 和前纵韧带去除,松解了脊柱前方的软组织,那么超 并且 过70.的僵硬性侧凸能够得到更为安全的矫正,可以获得更佳的美容效果.在1993年之前,脊柱外 科医生们乐于在开胸的情况下进行脊柱的前路松 解,这样可以增加椎体的活动度,降低脊柱的僵硬 性,便于进行椎体间的融合,使畸形的矫正度更大而 且更为安全.而现在将胸腔镜用于脊柱的前路松解 的原因是其手术并发症比开胸手术要少得多.对于 儿童患者来说,脊柱前路手术需要掀开软骨的终板 以便进行前路椎体间的植骨.这个操作增加脊柱融 合的稳定性,并且可以在患儿生长发育的过程中预 防曲轴现象.曲轴现象发生于骨骼尚未成熟的病人, 当脊柱后路达到稳定的融合时,椎体前柱持续生长 所造成的无法控制的畸形进一步加重.外科医生对 儿童进行开胸手术进行前路松解和椎体间融合植骨 感到为难,因为患者术后疼痛较重,呼吸系统并发症 比较高以及有些患者出于"美容"的目的来接受手术 却会在胸部残留有9,12英寸的瘢痕.这些顾虑使得 外科医生不得不先应用支具治疗,或者对患者进行 观察直至他们骨骼已经发育成熟.电视胸腔镜的应 用使得脊柱前路松解的适应症进一步扩展,而没有 收稿日期:2o05—02,23 作者简介:邱勇(1960一),男,江苏籍,主任医帅.教授 研究方向:脊柱外科. ? 讲座. 开胸手术所带来的并发症和影响美观. 脊柱侧凸胸腔镜下前方松解手术的适应证主要 包括Cobb角>75.,Bending位x线片侧凸矫正率< 50%的僵硬性脊柱侧凸,以及)70.的后凸畸形,先进 行前方松解手术可增加脊柱的柔软性,从而使后路 矫形手术获得更好的疗效.对于Cobb角>50.,未发 育成熟的儿童,在行后路矫形手术之前,可先行胸腔 镜前路骨骺阻滞术,这样可以防止"曲轴效应"的发 生.另外对于一些胶原代谢性疾病,神经纤维瘤病所 致脊柱侧凸,以及先天性半椎体畸形,严重的剃刀背 畸形等病人均适合做胸腔镜下前方松解手术. 脊柱侧凸胸腔镜下前方松解手术的禁忌证主要 包括术前存在严重的呼吸功能障碍,肺气肿,高气道 压力等,以至不能耐受单侧肺通气的病人.对于曾有 过肺炎,结核和开胸手术病史的患者,可能存在较广 泛的胸膜粘连,由于胸腔镜下去除胸膜粘连非常耗 时,且容易出血造成视野模糊,术后并发气胸和感染 的机率也大大增加,因此此类病人不宜行胸腔镜下前 方松解手术.低体重儿童胸腔容积小,肋间隙狭窄,单 肺通气困难,"操作距离"短,因此体重低于20kg可作 为胸腔镜手术的相对禁忌证.Newton认为脊柱侧凸越 严重,则胸腔镜手术时从侧胸壁至椎体的"操作距离" 越短,视野的暴露和手术操作也越困难,经一个锁孑L 所能切除的椎间盘数也越少,这就需要作更多的锁孑L 并且更加频繁地在锁孑L之间调换手术器械.因此他认 为对于非常严重的脊柱侧凸,尤其是神经肌源性脊柱 侧凸和儿童患者,更适宜做开放性手术.南京鼓楼医 院认为对于Cobb角>90.的严重脊柱侧凸,虽然操作 空间狭小,椎体旋转严重,手术难度大,但通过术前的 仔细评估和术后的细心操作,仍可获得良好的松解效 果,且不会增加并发症的发生率. 2.2锁孔选择 胸腔镜下前方松解手术的锁孑L选择与定位非常 关键,正确设计锁孑L的位置不仅可以减轻对肋间神 颈腰痛杂志2005年第26卷第4期 TheJournalofCervicodyniaandLumbodynia2005,Vo1.26No.4 经血管的压迫和损伤,防止术后胸壁皮肤麻木和肋 间神经痛的发生,而且可以更加方便和彻底地切除 椎间盘和上下终板,达到更好的融合效果.胸腔镜下 前方松解手术的锁孔选择必须遵循一些基本的原 则.如锁孔之间必须隔开一定的距离,以避免手术者 的双手,及其与内窥镜之间的距离靠得太近,从而使 手术者获得充分的操作空间用于牵开,吸引等操作 的锁孔应位于腋中线的稍前方,一般住腋中线和腋前 线之间,这样可以使手术者的手臂处于一个相对自 然,舒适的位置.插入胸腔镜的锁孔位置最好位于腋 中线的稍后方,一般在腋中线和腋后线之间,这样可 以保证内窥镜的位置位于手术者的操作范围之外. 暴露上胸椎的锁孔选择(图11):在腋窝的下缘 作锁孔可以到达T1一T5椎体.由于腋窝内存在臂丛 神经和血管,因此应避免在腋窝内作锁孔.第一,第 二肋间由于锁骨下动静脉的存在,凶此也不宜作锁 孔.操作锁孔通常作在3,4肋间隙,而插入胸腔镜的 锁孔位置应位于4,5肋间隙,背阔肌的前缘. 暴露中胸椎的锁孔选择(图12):T5一T10胸椎位 于胸腔的中段,因此较容易暴露而无须牵开膈肌.中 胸椎的操作一般3,4个锁孔便可完成.如采用0度 角的内窥镜,则锁孔的位置可设计成T型,如采用 30度角的内窥镜,则锁孔的位置可没计成L型.对 于脊柱侧凸前方松解手术而言,锁孔的位置设计成 L型更加合适. 暴露下胸椎的锁孔选择(图13):T9一L1椎体离 膈肌很近,因此在暴露时需将膈肌向尾侧牵开.可适 当升高手术台的头侧,利用重力作用使膈肌,肝,脾 等腹腔内容物的位置下降.T12,L1椎体的暴露较为 困难,可适当切开膈肌脚并尽量压低膈肌暴露其椎 体,一般无须在腹膜后间隙另作锁孑L.暴露下胸椎 时,锁孑L的位置设计成T型或L型均合适. 2.3手术操作 脊柱侧凸胸腔镜下前方松解手术时病人的体位 为侧卧位,凸侧椎体朝上.由于大多数特发性脊柱侧 凸病人的胸椎凸向右侧,因此一般病人取左侧卧位. 将病人手臂置于高过肩膀处,以利于操作.用笔标记 出肩胛骨边缘,第12肋,以及髂嵴等体表标志.C臂 机正侧位透视,定出须行松解的最上端和最下端的 脊椎在侧胸壁的体表投影.在腋中线或腋后线上第6 肋或第7肋间隙作第一个直径2cm的锁孔,插入胸 腔镜镜头.由于卧位时,膈肌常升至第八或第九肋水 平高度,所以第一个锁孔不宜过低,以免损伤膈肌. ? 293? 在作锁孔时应尽量靠近肋骨上缘,以免损伤肋间神 经『】lL管束.在插入镜头前,可用手指探入锁孔内,仔 细分离,探查是否有胸膜粘连的存在.当镜头插入胸 腔后,即可见萎缩的肺,根据需要松解的节段个数, 再在腋中线附近作3,4个操作锁孔.手术器械可在 锁孔之间相瓦替换操作.稍稍推开萎陷的肺,暴露出 脊柱和肋骨,电刀切开椎体前方的壁层胸膜,在视野 中可辨别出凸起的椎间盘,凹陷的椎体以及覆盖于 椎体中部的节段性血管.钝性分离壁层胸膜,节段性 血管电凝后切断.以电刀切开纤维环,使用髓核钳, 刮匙等去除椎间盘组织及上下终板(图14).在切除 椎间盘后,取自体肋骨植入椎间隙.植骨完成后,再 次查看有无出血存在.无需缝合椎体前方的壁层胸 膜,通过最下方的锁孔放置胸腔引流管.术后引流量 (50ml/8h时可拔除胸腔引流管. 清楚的视野暴露对胸腔镜手术至关重要,这就 要求手术者必须对胸腔内的解剖非常熟悉,并经过 系统的训练以达到手眼合一.肋骨头是非常有用的 参考标志,参考其位置可更加完全地切除椎间盘和 上下终板,并且可防止损伤大血管和避免进入椎间 隙损伤神经根.Arlet认为结扎节段性血管可更好地 暴露脊柱,并可以更加彻底地切除椎间盘.而Sucato 则认为保留节段性血管可减少手术对脊髓血供的影 响,降低神经系统并发症的发生率.南京鼓楼医院的 临床实践证明节段性血管的结扎在青少年并不构成 脊髓损害的威胁,进行胸腔镜前路松解手术时,结扎 节段性血管可节约手术时间,降低操作难度,更加彻 底地切除椎间盘.近来,King等报导了采用俯卧位行 胸腔镜手术,他们认为与传统的侧卧位相比,俯卧位 具有以下优点:1,有利于后凸畸形的矫正;2,由于肺 和大血管受到重力的牵引,因而无需插双腔管行单 肺通气;3,接着行后路手术时无需再次摆体位和铺 单,从而节省了时间;4,手术时间和出血量与侧位手 术相当. 2.4并发症 脊柱侧凸胸腔镜下J1订方松解手术虽然是一种微 创手术,但仍具有一定的并发症: 1)出血术中碰到出血时,手术者需保持镇静, 毕竟我们看到的图象已被胸腔镜放大了15倍.可先 用吸引器将出血吸干净,然后用电刀止血或小块明 胶海绵压迫止血.也可适当应用一些止血药物.胸腔 镜手术必须常规配备开胸手术的器械,以防紧急情 况发生时,可立即开胸止血或改行开胸手术. ? 294?颈腰痛杂志2005年第26卷第4期TheJournalofCe 2)肺损伤虽然手术侧的肺处于萎陷状态并被 牵开,但仍然容易遭受损伤.这就要求手术者必须仔 细分离胸膜粘连,并且确保每一个操作步骤均在胸 腔镜直视下完成. 3)硬脊膜撕裂当看到椎体间流出比较清亮的 液体时,就必须考虑有硬脊膜撕裂的可能.少量的脑 脊液漏可以用生物蛋白胶或明胶海绵止住.如脑脊 液漏较严重,则需请神经外科医生会诊,决定进一步 治疗方案. 4)淋巴管损伤在手术野中出现牛奶样或云雾状 的液体提示淋巴管损伤,可能是胸导管或是一个淋 巴管的分支受损.通过使用内镜下的夹子或小的外 科不锈钢夹或内镜下电凝装置可以使淋巴管损伤得 到关闭. 表现 5)脊髓损伤如术中SEP监护出现异常, 为波幅的下降或潜伏期的延长,则表明有脊髓损伤 的可能性.这时手术者应立即停止手术操作,并改变 病人体位,同时应用大剂量激素以保护脊髓. 6)交感神经链的损伤如果手术后病人诉双下 肢的皮肤温度不一样,则需考虑交感神经链的损伤 的可能.交感神经链损伤一般不会产生严重的后果, 其产生的双下肢皮温和肤色的差异只是暂时现象, 经过一段时间后便可恢复. 2.5疗效评估 与传统开胸手术相比,胸腔镜手术用胸壁锁孔 代替长的手术切口,无须切断背阔肌,前锯肌和肋间 肌,对肩关节的活动和呼吸功能影响小,术后并发症 少,恢复快,不留疤痕等优点.在切除中间区域的椎 间盘时,开胸手术相对容易一些.但对于上下两端椎 间盘的暴露,开胸手术较为困难,当切除上下两端椎 间盘时,其操作器械不能平行于椎间隙,因此造成了 内窥镜 病灶 上下两端椎间盘切除的不彻底.而在胸腔镜下只需 在上端或下端增加一个入口或采用大角度镜头,便 可很容易地进行暴露操作.Newton等用山羊做动物 模型,分别进行胸腔镜前路松解手术和开胸手术,然 后对松解后的脊柱进行轴向旋转和前,后,侧方弯曲 试验.结果表明两种手术后脊柱表现的生物力学性 能相似,胸腔镜手术和开胸手术均能使脊柱获得充 分的松解.Arlet报导了l5l例胸腔镜前路松解手术, 术前平均Cobb角65.,经后路矫形手术后侧凸矫正 率为56%-63%.Niemeyer等报导了20例脊柱侧凸, 平均Cobb角65.1.,经胸腔镜前路松解手术加后路 矫形手术后,平均Cobb角达到31.5.,平均侧凸矫正 率50.9%,平均松解节段5.1个,随访两年,所有病例 均无明显矫正丢失.Newton等比较了l4例胸腔镜前 路松解手术和l8例开胸松解手术的临床结果,松解 节段两组之间无显着差异,胸腔镜组为6.4?1.1个, 开胸组为6.1+2.9个.经后路矫形手术后,两组的侧 凸矫正率相似,胸腔镜组为56%,开胸组为60%.南 京鼓楼医院设立了两组年龄,侧凸类型,柔软度,松 解节段等均具有高度可比性的病例,并进行了前瞻 性的比较观察,其临床结果与Newton报导的结果相 似,胸腔镜松解组平均松解节段5.8+0.9个,术后平 均Cobb角39.6.+10.8.,平均侧凸矫正率54.7? 10.3%,半年后矫正丢失率2.9?1.1%.开胸松解组平 均松解节段6.0+1.1个,术后平均Cobb角41.9.? l3.2.,平均侧凸矫正率53.2+12.5%,半年后矫正丢 失率3.2+1.3%.两组术后平均侧凸矫正率,松解节段 个数,以及半年后的矫正丢失率均无显着差异(P> 0.05)(图15).因此可以认为胸腔镜下脊柱侧凸前方 松解手术完全能达到传统开胸前方松解手术的临床 效果.(未完待续) 内窥镜 病灶内窥镜 病灶 图11暴露上胸椎的锁孔选择图l2暴露中胸椎的锁孔选择图l3暴露下胸椎的锁孔 选择 :?E21XI5;l!b酷4IJI1J川ll_lI-l-一ll:一.llIl_lLlJl生l1堡l,! 4ll|0l,奄}I.I..iilil哺世3- Igr矗lie稍:Il:?醉摊lilf趣点Il' }1 豳l151i l5,I5l{ ? 295? 1k,l5.监FI秆'+刚i"i.水 村mHc1谊F秆}}iiii=liJ路钕 】.j-I肼I,I{H内定 水水I"I诉【-意.嘀:11"普. r;ol-f12(I.i't址?砭良 一 ^I{:丁牝前l_凡L卜州叱疑::ri'ii和 崆{毫经忙J-i腑l{14趼彤.tZli措 nxtj::I]:ri]if…f摄.; 腰卞限管内I1lII瘤长划诊1例分析 李永豉.虎洁,i习华 关键词:.it嘲I瞎 中国卦类号:H71q42文献标识码l{文章蝙号:?一234c21XI5JI)4()2q5一 心抒.47.农,.^Ili!J腿 埔2】J;il畦怍雌肚擘喃脯年 . !】'l蚺1lI,嗖l淳蚵.11.7 IIr蒲1终奸转.近.岣午悸 加-矗.让趾"下吐.搬x毁片,f,验{T 均无蚌带发七ir按惟椎l觜脱1lI. 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