[试题]内科护理学考试重点完结版

[试题]内科护理学考试重点完结版 内科护理学概要 第四章 消化系统 1球部为消化性溃疡好发处 2粪便检查:采集粪便标准的方法:注意标本应新鲜，不可混入尿液，盛器应清洁干燥，做细菌检查时应用消毒容器盛接粪便，采集标本至无菌试管或特殊的培养器皿送检。一般检查留取蚕豆大粪便，查找寄生虫卵应取鸡蛋样大小，涂片或培养病原体应采取粪便黏液或脓血部分，如粪便外观无异常，则自其表面，深部，多处取材，以提高检出率。隐血试验应在素食3天后留取。 3腹泻的护理措施:1)病情观察 2)饮食护理 3)活动与休息 4)用药护理 5)肛周皮肤护理 6)心理护理【具体p276】 4幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。胃酸在消化性溃疡起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。 5胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的特点 胃溃疡 GU 十二指肠溃疡 DU 腹痛与饮食关系 餐后痛 空腹痛 好发部位 胃角，胃窦，胃体球部，前壁较常见 的小弯侧 午夜痛 无 有 疼痛缓解 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解 体型 消瘦 肥胖 肝硬化合并上消化道大出血常见的并发症 常导致出血性休克或诱发肝性脑病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡。 如何减少肝昏迷(肝性脑病)肠道有毒物的吸收 (1) 饮食:开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，足量热量和维生素，神志清楚后可逐渐增加蛋白质; (2) 灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服硫酸镁导泻，急性门体分流性脑病昏迷首选乳果糖灌肠; (3) 抑制肠道细菌生长:口服新霉素、甲硝唑。 7.急性上消化道大出血伴休克的体位 平卧位，下肢略抬高，头偏一侧。 目的:保证脑部供血，防止窒息、误吸。 肝硬化腹水形成的机制 1)门静脉压增高;2)低清蛋白血症(最重要原因):门脉高压时，如不伴有低清蛋白血症，常不足以产生腹水;3)肝淋巴液生成过多;4)抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加;5)继发性醛固酮增多，肾钠重吸收增加;6)肾脏因素:有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。 6典型的消化性溃疡的临床特征:慢性过程;周期性发作;发作时上腹痛呈节律性，与进食有关。 7上腹疼痛是消化性溃疡的主要症状，疼痛部位多于上腹中部，偏左或偏右。 8消化性溃疡的并发症:出血(最常见);穿孔;幽门梗阻;癌变。 9胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。 10营养失调(低于机体需要量)的护理措施:1.进餐方式 定时进餐，少食多餐，饮食不宜过饱，注意细嚼慢咽 2.食物选择 营养丰富，易消化 3.营养监测.，定期检测体重，血清清蛋白，血红蛋白等营养指标。 11肝硬化由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点是上有广泛的肝细胞变性坏死、再生结节性形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。 12病毒性肝炎是我国最常见的肝硬化病因 13门静脉高压的临床变现:脾大，侧支循环建立与开放，腹水。(腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床变现) 14上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，也是本病致死最常见的原因。 15使用利尿剂是目前临床上应用最广泛的治疗腹水的方法。 16肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。 18肝硬化的健康指导:疾病知识指导，活动与休息，皮肤护理，用药护理(不能加吃护肝药)，照顾者指导。 19甲胎蛋白是肝癌早期的诊断方法 20肝性脑病，过去称肝性昏迷，指严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要的临床表现是意识障碍，行为失常，昏迷。 21肝性脑病的常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术。 22肝性脑病意识障碍的护理诊断之去除和避免诱因因素: 1.清除胃肠道内积血，减少氨的产生。用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水 2.避免快速利尿喝大量放腹水。可在放腹水同时补充血浆白蛋白 3.避免应用催眠镇静药，麻醉药 4.防止及控制感染 5.保持排便通畅，防止便秘。 23(急性胰腺炎--重要)急性胰腺炎的病因:1.胆石症与胆道疾病 2.胰管阻塞 3.酗酒和暴饮暴食 4.手术与创伤 5.内分泌与代谢障碍 6.感染 7.药物 8.其他 24腹痛为急性胰腺炎的主要表现和首发症状;恶心、呕吐及腹胀;发热;低血压或休克;水电解质及酸碱平衡紊乱。 25重症急性胰腺炎低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。 26血清淀粉酶超过正常3倍即可诊断为急性胰腺炎。 27轻症急性胰腺炎的治疗时进行禁食及胃肠减压的目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛和腹胀。 28急性胰腺炎疼痛的护理措施 1.休息与体位 2.饮食护理 3.用药护理 【禁用吗啡】(具体见p347) .急性胰腺炎配合抢救的措施(尤其是出血坏死型胰腺炎) ?迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等;?病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入;?尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度;?如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 .急性胰腺炎的饮食护理 多数病人需禁饮禁食1~3天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人和家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理 29上消化道出血:指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 30上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。 31内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法 32上消化道出血的基本护理措施: 1( 潜在并发症:血容量不足。 (1) 体位与保持呼吸道通畅:大出血是病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。 (2) 治疗护理:立即建立静脉通道。配合医生迅速准确地输血、输液各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物;宜输新鲜血。准备好急救用品、用物。 (3) 饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富，易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 (4) 心理护理 (5) 病情监测:一、监测指标:1.生命体征2.精神和意识状态3.观察皮肤和甲床色泽等4.准确出入量5.观察呕吐物和粪便的性质、颜色以及量6.定期复查血红蛋白浓度、 红细胞计数、血细胞比容等7.检测血清电解质和血气的变化 二、周围循环状况的观察 三、估计出血量:大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml;2.出现黑便表示每天出血量在50~100ml以上。出血量超过1000ml，急性周围循环衰竭的表现 四、继续或再次出血的判断(具体内容需熟悉) 第五章泌尿系统 肾炎性水肿:由肾小球滤过率下降导致，多发生从颜面部开始 重者可波及全身 肾病性水肿:由长期啊大量蛋白尿(低蛋白血症)造成，从下肢部位开始，一般较严重 水肿患者应予以少盐饮食，每天以2~3g为宜。 形成肾源性水肿的主要原因 (1) 肾炎性水肿:“球管失衡”，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，肾小球滤过分数下降，水钠潴留，同时毛细血管通透性增高，血容量扩张;(颜面开始，高血压表现) (2) 肾病性水肿:长期大量蛋白尿导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，此外继发性有效循环血量减少可启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利 尿激素分泌增多。(下肢开始，低血压表现) 2.急性肾小球肾炎患者水肿的机制 肾小球滤过率下降导致水钠潴留。多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者全身性水肿、胸水、腹水。 3.慢性肾炎高血压患者血压控制水平的依据 根据蛋白尿程度而定。尿蛋白,1g/d者，血压控制在125/75mmHg以下;,1g/d者，血压控制在130/80mmHg以下。 4.慢性肾炎病人的饮食护理 优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过状态(三高)，有明显水肿和高血压时低盐饮食，,3g/d。 5.尿毒症病人降低尿素氮的有效方法:腹膜透析跟血液透析 6.原发性肾病综合征为什么容易形成血栓 ?有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加;?一些蛋白质自尿中丢失;?肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;?强效利尿剂进一步加重高凝状态。 7.真性细菌尿的含义 ?膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;?无尿感症状，2次清洁中段尿定量培养都?105/ml;?新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数?105/ml并排除假阳性。 8.急性肾盂肾炎的临床表现、护理措施 临床表现:?全身:寒战高热、头痛、全身酸痛无力、食欲减退;?泌尿系统:尿频尿急尿痛(膀胱刺激征)，多伴腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和叩击痛，脓尿血尿;?并发肾乳头坏死者高热、剧烈腰痛、血尿，肾绞痛;并发肾周脓肿者明显单侧腰痛，向健侧弯腰加剧 护理措施:?应用抗生素:原则是先留标本后用药，不等结果先用药。轻型可口服磺胺类和氟喹酮类抗菌药14天，重型有明显毒血症状者肌注或静脉用氨基糖苷类、青霉素类药物;?简化尿液:口服碳酸氢钠片;?体温过高的护理:清淡饮食、增加休息睡眠、注意病情观察、冰敷和酒精擦浴以物理降温、应用抗生素。 9.急性肾衰患者体液过多的观察指标 ?水肿;?体重增加:一天增加0.5g以上;?血清钠浓度偏低且无失盐;?中心静脉压高于12 cmH2O(1.17kPa)，正常为6~10cmH2O(0.59~0.98kPa);胸X片血管影有肺充血征象;?无感染但心率快、呼吸加速、血压增高。 10.急性肾衰高钾血症的预防 ?密切观察有无高钾血症的征象:如脉率不齐、肌无力、心电图改变;?饮食:血钾高者限钾，少用或忌用含钾高的食物;?积极预防和控制感染;?及时纠正代谢性酸中毒;?禁止输注库存血。 11.血透患者蛋白质摄入量的标准:1.2~1.4g/(kg d)，其中50%以上为优质蛋白。 12.血透的饮食护理 1)热量:轻度活动时能量147~167kJ(kg d)，即35~40kcal/(kg d)，其中碳水化合物占60~65%，以多糖为主，脂肪占35~40%; 2)蛋白质:1.2~1.4g/(kg d)，其中50%以上为优质蛋白; 3)控制液体摄入:两次透析之间体重增加不超4~5%，每天饮水量=前一天尿量+500ml水; 4)限钠、钾、磷:低盐饮食，无尿时控制在1~2g/d;慎食含钾高食物;磷控制在600~1200mg/d， 避免含磷高食物; 5)维生素和矿物质:因透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸;钙应达到1000~1200mg，除膳食钙外补钙剂(碳酸钙或醋酸钙);蛋白质摄入不足可导致锌缺乏，需补一定量的锌。 13.使用肾上腺糖皮质激素治疗肾病综合症的原则:起始量足，撤药要慢，维持要久，治疗要个性化。(两周以上才能停药) ?水肿患者如何进行皮肤护理,(护理诊断中:有皮肤完整性受损的危险) 答:水肿较重的病人应注意衣着柔软、宽松。长期卧床者应嘱其经常变化体位，防止发生压 疮;老年体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。协助病人做好全身皮肤的清洁， 清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。肌注时，应将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用 无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。严重者，避免肌注，可采用静 脉途径保证药物准确及时地输入。 排尿障碍:包括尿频、尿急、尿痛(护理措施及依据多看 p385) 少尿:每天尿量少于400ml 无尿:每天尿量少于100ml 多尿:每天尿量多于25900ml 夜尿增多——夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量多于750ml 肾病综合征:指各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症、 水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 肾病综合征最常见的并发症:——感染 尿液检查:尿蛋白定性一般为+++,++++，24小时尿蛋白量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等 诊断要点:根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排除继发性肾病综合征即可确定诊断，其中蛋白>3.5g/d)、血浆清蛋白<30g/l为诊断的必要条件。 尿路感染: 病因——主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见。 感染途径——90%的致病菌来源于上行感染 膀胱炎:主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，伴耻骨上不适 慢性肾衰竭:简称慢性肾衰，指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起肾小球滤过率(CFR)下降或肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。 病因:原发性(我国最常见的病因)和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。 水、电解质和酸碱平衡失调:可出现水肿或脱水、高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、低钙 血症、高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。 第六章 血液系统疾病 人体最主要的造血器官:骨髓 多种恶性血液病的常见体征:浅表淋巴结肿大 血液病病人继发感染最常见的部位:口腔 临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法:血象检查 .贫血最常见的原因(尤其是缺铁性贫血)、临床表现 P312 (1) 原因:红细胞生成减少、红细胞破坏过多、急慢性失血;(缺铁性贫血最常见原因:慢性失血); (2) 临床表现:?最常见最早出现是疲乏、困倦、软弱无力;最突出是皮肤黏膜苍白;?神经系统:头晕头痛、耳鸣眼花、失眠多梦、记忆力下降、注意力不集中，严重者晕厥;?呼吸系统:呼吸加快，不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰;?心血管:心悸气促，活动后明显加重;?消化系统:食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻便秘、舌炎和口腔黏膜炎;?泌尿生殖:夜尿增多;(缺铁性贫血五个特殊方面:贫血伴随?反甲?吞咽困难?异食癖?蓝色巩膜?智障) 2.ITP的发病机制 目前多认为血小板相关抗体或抗血小板抗体等自身抗体的形成在ITP的发病中非常重要。这些抗体可以通过各种途径导致出血的发生。其中最主要的原因是促使血小板破坏增多而导致血小板数目减少，此外还可以引起血小板的功能异常，并可通过损害毛细血管内皮致通透性增加而引发出血。在肝、脾、骨髓等破坏血小板的主要场所中，以脾脏最为重要。 4.再障的临床表现、如何与白血病鉴别、治疗措施 再生障碍性贫血(AA):简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。 临床主要表现:骨髓造血功能低下，进行性贫血感染、出血和全血细胞减少。进行性贫血、出血、感染，多无肝脾、淋巴结肿大 治疗:雄激素是目前治疗非重型(慢性)再障的常用药，治疗后6个月可见药物治疗的效果 根据患者病情的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型(SAA)和非重型(NSAA)。 重型再障 SAA 非重型再障 NSAA 起病与进展 起病急，进展快 起病缓，进展慢 首发症状 感染、出血 贫血为主，偶有出血 感染的表现严重程度 重 轻 持续高热 突出而明显，难以有效控制 少见且易于控制 败血症 常见，主要死因之一 少见 感染部位 依次为呼吸道、消化道、泌尿上呼吸道、口腔牙龈 生殖道和皮肤黏膜 主要致病菌 G-杆菌、金葡菌、真菌 G+杆菌 出血的表现严重程度 重，不易控制 轻，易控制 出血部位 广泛，除皮肤黏膜外多有内脏以皮肤、黏膜为主，少有内脏 出血，甚至颅内出血而致死 出血 贫血表现 重，症状明显，易发生心衰 轻，少有心衰发生 病程与预后 病程短，预后差，多于1年内病程长，预后较好，少数死亡 死亡 白血病 主要表现:进行性贫血、持续发热或反复感染、出血或组织器官的浸润等 特征:外周血中出血形态各异、为数不等的幼稚细胞 分类:1、急性白血病:骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主 2、慢性白血病:有慢性粒细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病 [急慢性白血病的根本区别:细胞的分化程度。急性白血病细胞分化停滞在较早的阶段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主;慢性白血病细胞分化停滞较晚，骨髓与外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞。] 治疗:化疗是目前治疗最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础 化疗时注意:1、合理使用静脉:首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静 脉输液港。如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗直的静脉。 2、静脉注射时 先用生理盐水冲洗，确定注射针头在静脉内方可注入药物，推注速度要慢，边 推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水10—20ml冲洗 后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。 3、联合化疗时，先输注对血管刺激 性小的药物，再输注刺激性发疱性药物 PS:1、急性白血病最常见的症状为发热，主要由继发性感染导致的 2、慢性白血病最突出的体征是脾大 2、骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的依据 3、化疗的2个阶段:1、诱导缓解 2、缓解后治疗 4、发疱性化疗药物外渗的紧急处理:1、停滞 2、回抽 3、评估 4、解毒 5、封闭 6、 涂抹 7、冷敷 中枢神经系统白血病:由于化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病能被 有效杀灭，因而引起CNSL，称为白血病髓外复发的主要根源。 (2) 重型再障与白血病鉴别:(辅导整理) 急性白血病 重型再障 临床症状与体征 两者都有进行性贫血、出血和 继发感染 肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛无 外周血象 多有白细胞数目明显增加，大多有全血细胞减少，淋巴细胞 量幼稚细胞 相对增多，网织红细胞减少或 伴红细胞血红蛋白及血小板消失，无幼稚细胞 数目减少 骨髓象 骨髓增生活跃或极度活跃，幼增生低下或极度低下，粒红细 稚细胞数,30% 胞明显减少，无巨核细胞和幼 稚细胞 急性白血病 再障 贫血类型 正常细胞性 正常细胞性 ? ? RBC 多? ? WBC ? ? PLT 血片 原幼细胞,30% 细胞形态正常，数量减少 骨髓红系 ? ? 骨髓粒系 ? ? 骨髓巨核 ? ??，很难找到 骨髓增生 多? 各系增生不良 原幼红细胞 占非红系,30% ,30% (3)治疗措施 支持治疗:?保护措施:预防感染、避免出血、杜绝危险因素、心理护理; 对症治疗:控制感染、控制出血、纠正贫血、护肝治疗; 针对不同发病机制的治疗:?免疫抑制剂(虫子学说):抗胸腺/淋巴细胞球蛋白，环孢素，用于重型;?促进骨髓造血:雄激素(常用药，非重型)、造血生长因子(重型);?造血干细胞移植(种子学说):用于重型。 5.鞘内注射化疗药病人的体位:头低抱膝侧卧位，拔针后去枕平卧4~6小时 P359 6.慢淋及慢粒的主要治疗要点 慢粒的治疗:羟基脲是目前治疗的首选药 慢淋的治疗:常用的药物为佛达拉滨和苯丁酸氮芥 7淋巴瘤的确诊依据:淋巴结活检 8.骨髓移植、造血干细胞移植后的并发症 ?最常见:感染;?出血;?最严重:移植物抗宿主病。 出血及出血倾向:血小板数目减少及其功能异常、毛细血管脆性或通透性增加、血浆凝血因子缺少以及循环血液中抗凝血物质只能加，均可导致出血或出血倾向。 皮肤出血的预防与护理:1、重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血; 2、保持床单位平整网，被褥衣着软轻; 3、避免肢体的碰撞或外伤; 4、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤; 5、勤剪指甲，以免抓伤皮肤; 6、高热病人禁用酒精或温水拭浴降温; 7、各项护理操作动作轻柔; 8、尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，应避免用力拍打局部皮肤及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长; 9、注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎; 10、注射或穿刺部位应交替使用，以免局部血肿形成。 颅内出血的配合抢救措施:1、体位:立即去枕平卧，头偏向一侧; 2、保持呼吸道通畅:随时吸出呕吐物; 、吸氧; 3 4、迅速开通两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，降低颅内压，同时进行输血或成分输血; 5、停留尿管; 6、观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。 护理措诊断及措施: 体温过高: 降温:高热病人可给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位(如颈部、腋窝和腹股沟);如有出血倾向病人禁用酒精或温水拭浴。 贫血的实验室诊断标准: 男:Hb <120g/L 女:Hb<110g/L 妊娠期妇女(婴儿、儿童):Hb<100g/L 贫血的细胞形态分类:大细胞性贫血:巨幼红细胞性贫血; 正常细胞性贫血:再生障碍性贫血、溶血性贫血; 小细胞低色素性贫血:缺铁性贫血 贫血最突出的体征:皮肤黏膜苍白; 骨髓检查是贫血病因诊断的必要检查方法。 诊断贫血的重点和难点:查明病因，也是有效治疗和预后估计的前提和基础。 根治贫血的关键环节:积极寻找和去除病因。 缺铁性贫血(IDA) :是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。 成人缺铁性贫血的最常见和最重要的病因:慢性失血。 口服铁剂的应用和指导:1、铁剂不良反应及其预防; 2、避免与牛奶、茶、咖啡同服，避免同时服用抗酸药(碳酸钙和硫酸镁)以及H2受体拮抗剂，可服用Vc、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物; 3、口服液体铁剂时须用吸管，避免牙染黑; 4、服用铁剂期间，粪便会变黑，做好解释，消除病人顾虑; 5、强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，避免药物过量而引起中毒或相关病变的发生; 6、铁剂不可空腹服用。 第八章风湿 关节疼痛:是关节受累最常见的首发症状 晨僵:早晨起床后自觉病变关节僵硬，如胶黏着样的感觉，难以达到平时关节活动的范围，日间长时间静止不动也可出现此症状 意义:晨僵是类风湿关节炎(,,)突出的临床表现，持续时间多数大于,小时，是观察本病活动的重要指标。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比。 护理:鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度 长期服用糖皮质激素的影响:可引起医源性库欣综合征，加重或引起消化性溃疡、骨质疏松，可诱发精神失常。 系统性红斑狼疮(,,,): 狼疮小体(苏木紫小体)是诊断SLE的特征依据。 表现:蝶形红斑——是最具特征性的皮肤改变，表现为鼻梁或双颧颊部呈蝶形分布的红斑。 狼疮性肾炎——是最常见和严重的临床表现 实验室检查:1、抗核抗体谱:出现在SLE的有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA) 抗体、抗ENA(可提取核抗原)抗体等; 2、抗Sm抗体是诊断SLE的最具标记性抗体，特异性高。 用药:糖皮质激素是目前治疗重症自身疾病的首选药物 皮肤护理:注意个人卫生及皮肤损处局部清洁，不滥用外用药或化妆品，切记挤压、抓搔皮 疹或皮损部位，预防皮损加重或发生感染;使用温水洗脸;外出时可戴宽边帽子， 穿长袖衣及长裤以避免日晒。 类风湿关节炎(,,):是一种以慢性对称性周伟性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。 类风湿关节炎(RA)的主要特征 关节表现:对称性破坏性多关节炎，主要侵犯小关节如腕、近端指间、掌指、跖趾关节，表现为晨僵、关节痛、梭状指、关节畸形 关节外表现:类风湿结节是特异性皮肤表现，出现类风湿关节提示RA病情活动，还有类风湿血管炎。 ,,:类风湿关节炎实验室检查IgM抗体 第九章神经系统疾病 (能够区别判断以下四种意识障碍) 1、嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后勉强能回答问题，停止刺激后又继续入睡 2、昏睡:较嗜睡重的意识障碍，处于沉睡状态，需较强烈的刺激才能使其觉醒，可作含糊，简单而不完全的回答，停止刺激后很快入睡。 3、浅昏迷:意识完全丧失，对声光刺激无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表 情，但不能觉醒;吞咽，咳嗽，角膜反射存在，生命体征无明显改变 中昏迷:对强刺激的反射，角膜，瞳孔反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征改变 4、深昏迷:外界刺激全无反应，各种反射消失，生命体征明显改变。 感觉障碍分类:抑制性症状、刺激性症状 感知觉紊乱的日常护理:保持床单位整洁，干燥，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺 激，避免高温或过冷刺激，用热水袋应外包毛巾，水温不宜超过 50?，且每30min查看，更换部位，对感觉过敏的病人尽量避免 不必要的刺激 肌力分级:0---肌肉无任何收缩 1---有轻微收缩，但不能产生动作 2---肌肉收缩引起关节活动，但不能抬起 3---肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4---能抵抗阻力，但未达到正常 5---正常肌力 三叉神经痛的治疗要点:迅速有效止痛是关键，可通过药物治疗，神经节射频电凝术治疗， 封闭治疗，手术治疗 面神经炎治疗:急性期应尽早使用糖皮质激素 面神经炎健康指导:疾病预防指导，疾病知识指导，康复指导(熟悉具体内容P841) 短暂性脑缺血发作:由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性，局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状:一般持续10-15min，多在1小时内恢复，最长不超过24h 短暂性脑缺血发作的特征: 50~70岁多发，男性较多 发作突然，迅速出现局限性神经功能缺损症状和体征 历时短暂，10~15分钟缓解，不遗留后遗症 反复发作，每次发作症状相像 常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症 护理诊断:有跌倒的危险 安全护理:指导病人发作时卧床休息，枕头不宜过高，以免影响头部的血液供应。仰头或头 部转动时应缓慢且转动幅度不宜过大;频繁发作者避免重体力劳动，沐浴和外出 时应有陪伴;进行散步、慢跑等适当的体育锻炼，以改善心脏功能和脑循环。 脑血栓形成的最常见和基本病因:脑动脉粥样硬化 脑梗死的临床特点:1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化，高血压、高血脂、糖尿病等前驱 症状 2安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前 驱症状或TIA发作 3、起病缓慢，症状多在10h或1-2天达高峰 4、 以偏瘫，失语，偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主 5、 部分病人可有头痛，呕吐，意识障碍等全脑症状 脑梗死急性治疗:应在发病后6h以内进行早期溶栓使血管再通 脑梗死的治疗:?早期溶栓;?控制血压;?防止脑水肿 ?抗凝治疗 ?血管扩张剂?高氧?抗血小板聚集?脑保护治疗?中医中药治疗 脑梗死时躯体活动障碍，甘露醇的用药护理: 1.选择较粗大的静脉给药，以保证药液能快速滴入。 2.注意观察用药后病人尿量和尿液颜色，记录24h出入量。 3.定时复查尿常规，血生化和肾功能，观察有无药物结晶阻塞肾小管导致血尿，少尿，蛋白尿等急性肾功能衰竭的表现，观察有无脱水速度过快导致头痛，呕吐，意识障碍等低颅压综合征的表现，并与高颅压鉴别。 脑出血的临床特点(熟悉即可):1、多见于50以上有高血压病史者，男多于女，冬季发病 、起病急，症状数分钟或数小时率高 2、体力活动或情绪激动时发作，无前驱症状 3 达到高峰 4 、局灶定位症状有失语、肢体瘫痪，全脑症状有剧烈头、喷射性呕吐，意识障碍 5发病时血压明显升高(2、3点可与脑梗死区别) 脑出血的首选检查方法:头颅ct 脑出血治疗:调控血压;控制脑水肿;止血药抗凝药 脑出血治疗原则:脱水降颅压，调整血压，防止继续出血，减轻血肿所致的继发损害，促进 神经功能恢复，加强护理防治并发症 脑疝的抢救措施:立即为病人吸氧并建立静脉通道、遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉推注 呋塞米，甘露醇应在15-30min内滴完，避免药物外渗。 诊断癫痫最重要的辅助检查方法:EEG 癫痫的长期规律服药:控制发作后必须长期坚持服药，不可随意减量或停药。一般，全面强 直-阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4-5年后，失神发作 停止半年后可考虑停药，且停药前应有缓慢减量过程，1-1.5年以上 方可停药。 无发作者 1.华勒病变:外伤导致轴索断裂后，由于无轴浆运输为胞体提供轴索合成的必要成分，断端远侧轴索和髓鞘变性解体，并向近端发展。 2.轴索变性:毒物、营养障碍导致胞体蛋白质合成障碍或轴浆运输阻滞，使远端轴索得不到营养，自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘。 3.神经元变性:中毒、病毒等引起神经元胞体胞体变性坏死，短时间内继发轴索全程变性解体和髓鞘破坏。 4.节段性脱髓鞘:自身免疫、中毒性、遗传性、代谢障碍等因素引起髓鞘破坏，但轴索保持相对完整。 1.周围神经疾病的辅助检查:脱髓鞘病变神经传导明显减慢，肌电图不出现失神经支配;轴索病变神经传导的波幅降低，肌电图显示失神经支配。 2.讲过的病的药物治疗，即药名和用于什么情况 三叉神经痛 ——首选卡马西平抑制癫痫灶放电;哌咪清治疗顽固性三叉神经痛疗效优于卡马西平 面神经炎(特发性面神经麻痹)——及早应用糖皮质激素，改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促使功能恢复 急性炎症脱髓鞘性多发性神经病(又称格林巴利综合症)——血浆交换(主要用于治疗自身免疫性疾病、药物中毒);免疫球蛋白静脉滴注;皮脂类固醇 TIA的药物治疗:?抗血小板聚集剂，如阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定等;?抗凝治疗，华法林或肝素;?钙通道阻滞剂，扩张血管，如尼莫地平;?中医中药，如红花、丹参等 6.瘫痪的分类 局限性瘫痪:为某一神经根支配区域或某些肌群无力 单瘫:单个肢体运动不能或运动无力 偏瘫:一侧面部跟肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、键反射亢进和病理征阳性 交叉性瘫痪:病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪 截瘫:双下肢瘫痪 四肢瘫痪:四肢不能运动或肌力减退 7.面瘫的分类: 中枢性面瘫，是面神经核以上至大脑皮层中枢间的导体蛋白病损所引起的面肌瘫痪为核上性面瘫，或称中枢性面瘫。其特点是:1/4面瘫;眼裂以下瘫痪;口角偏向健侧 周围性面瘫，是面神经核导体蛋白及面神经导体蛋白病损所引起的面瘫称周围性面瘫。其特点是:1/2面瘫;眼裂变小 第十章传染病 隐性感染:又称亚临床感染，指病原体进入人体后，仅引起机体发生特异性免疫应答， 病理变化轻微，临床上无任何症状、体征，甚至生化改变，只有通过免 疫学检查才能发现。 显性感染:又称临床感染，指病原体进入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通 过病原体的致病作用或机体的变态反应，使机体发生组织损伤，导致病理 改变，出现临床特有的症状、体征。 传染病:基本特征:1、有病原体 2、有传染性 3、有流行病学特征 4、感染后免疫 流行过程的3个基本条件:1、传染源 2、传播途径 3、易感人群 分类:我国将法定传染病分为甲、乙、丙三类;甲类包括:鼠疫、霍乱 传染病的预防 管理传染源 ?对病人应做到五早:早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗 ?对接触者采取的措施叫检疫 ?对病原携带者应做到早期发现 ?对动物传染源予以隔离、治疗或杀灭 切断传播途径 着重加强饮食卫生、个人卫生及粪便管理，保护水源，消灭苍蝇、蟑螂、老鼠(三管一灭:管食、管便、管水源;灭苍蝇、蟑螂、老鼠) 保护易感人群 ?增强非特异性免疫力:加强体育锻炼、调节饮食、养成良好卫生生活习惯、改善居住条件、协调人际关系、保持心情愉快 ?增强特异性免疫力 ?药物预防 2.乙肝临床表现:传播途径、实验室诊断依据、护理诊断、护理措施 临床表现: 急性乙型肝炎 起病较慢，常常不伴有发热。分为以下三期。 1、黄疸前期 常表现为食欲不振、全身乏力、厌油腻食物、恶心、肝区痛等症状。 2、黄疸期 自觉症状可略有好转。巩膜、皮肤出现黄染。肝脏可肿大，有充实感，伴有压 痛、叩击痛。部分病例伴有脾脏肿大。 3、恢复期 黄疸消退，症状减轻直至消失。部分病例转变为慢性肝炎 慢性乙型肝炎 1、慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延6个月以上，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝脏肿大。肝功能检查显示血清转氨酶反复或持续升高。病情迁延反复可达数年。愈后较好，少数转为慢性活动性肝炎。 、慢性活动性肝炎 病程超过半年，厌食、恶心、腹胀等消化道症状及乏力、萎靡、失 2 眠、肝区痛等神经症状明显，肝脏肿大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛细血管扩张或肝病面容。肝功能持续异常特别是血浆蛋白的改变。 传播途径:体液跟血液传播、母婴传播 护理诊断和护理措施 活动无耐力:急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率;病重者需要做好生活护理 营养失调:低于生理需要。合理安排饮食，促进肝细胞再生和修复，肝炎急性期进食清淡、易消化、高维生素流质;黄疸消退期，逐渐增加饮食，少吃多餐;肝炎后肝硬化、重型肝炎应限制蛋白的摄入量;各型肝炎不宜长时间摄入高糖高热量饮食，尤其是有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病及脂肪肝;观察胃肠道症状。 潜在并发症: ?出血:PLA,50*109/L时，减少活动;PLA,20*109/L必须绝对卧床休息 ?干扰素治疗的不良反应:用药前宣教;发热时，卧床休息和多喝水，必要时对症处理;对症处理胃肠道反应，严重时停药;脱发时做好心理护理;肝功能损害时酌情治疗或停药;若出现严重的神经精神症状时，应减药量或停药;若白细胞在3*109/L以上时坚持治疗，低于3*109/L或中性粒细胞<1.5*109/L，或PLA<40*109/L可减少干扰素的剂量或停药;定期复查，治疗室需严格遵医嘱用药。 实验室诊断依据: 检查乙肝两对半:HBsAg与HBsAb、HBeAg与HBeAb 及HBcAb 或HBV-DNA 监测 HBsAg 阳性表示感染或感染过 HBeAg、HBcAb 表示病毒在复制，有传染性 HBsAg 、HBeAg、HBcAb 阳性，临床上称为大三阳 HBV抗原与抗体监测结果的临床分析 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb 分析结果 + - - - - HBV感染或无症状携带者 + + - - - 急性或慢性乙肝，或无症状携带至 + + - - + 急慢性乙肝(传染性强，大三阳) + - - + + 急性感染趋向恢复，(小三阳) - - + + + 既往感染恢复期 - - + + - 既往感染恢复期 - - - - + 既往感染或“窗口期” - - + - - 既往感染或接种疫苗 4.感染HIV的表现 急性感染期:轻微发热、全身不适、头痛，畏食、肌肉关节疼痛以及淋巴结肿大，血小板减少，CD8+T淋巴细胞升高。 无症状感染期:血清学检查可检查出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白 持续性全身淋巴结肿大期:出腹股沟淋巴结肿大外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大 艾滋病期:?体质性疾病:发热、乏力不适、盗汗、体重下降、厌食、慢性腹泻、肝脾肿大等。?神经系统疾症状:头痛、癫痫、下肢瘫痪、进行性痴呆。?机会性感染:原虫、真菌、结核杆菌和病毒感染 ?继发肿瘤:常见卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤 ? 继发其他疾病:如慢性淋巴性间质性肺炎 诊断要点:?近期体重下降10%以上;?慢性咳嗽或腹泻1个月以上;?间歇或持续发热1个月以上 ?全身淋巴结肿大 ?反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹 ?口咽念珠菌感染。HIV抗体或抗原的体检及HIV RNA的检测有助于明确诊断 5.流行性乙脑要过哪三关P506:高热关、抽搐关、呼衰关 6.伤寒的肠道并发症发生时期P519:极期(病程第2~3周)常出现肠出血、肠穿孔等症状 7.慢性菌痢P528:由痢疾杆菌引起的肠道传染病，病程反复发作或迁延不愈达2个月以上。 8.慢性菌痢病变部位如何确定(症状) P528(此题不确定) 主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。 9.流脑P542 确诊依据:细菌培养 临床表现: 普通型 ?前驱期:上呼吸道感染 ?败血症期:皮肤、眼结膜或软腭粘膜瘀点或瘀斑，严重者可发展至全身，且迅速融合成大片皮下出血，中央因血栓形成而呈紫色坏死或大疱，是本期的特征性表现 ?脑膜炎期:脑膜刺激征阳性 ?恢复期 爆发型 ?休克型:突发寒战、高热，严重者体温不升，伴呕吐、头痛级严重的全身 毒血症状 ?脑膜脑炎型:脑实质损害，脑膜刺激征、巴宾斯征阳性 ?混合型:最严重，同时有休克及脑膜炎的表现 轻型 轻微呼吸道感染，皮肤细小出血点及脑膜刺激征 慢性败血症型 间歇性发热、寒战、皮肤瘀点或皮疹、多发性大关节痛，少数病人脾大 10.出血性钩端螺旋体病P547 临床表现:早期(三体征、三症状)寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋结大 中期(功能受损比较重，病理损害轻)可分为轻度肺出血型、肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾衰竭型、脑膜脑炎型 后期:后发热、反应性脑膜炎、眼的后发症、闭塞性脑动脉炎性 实验室检查:显微镜下凝集试验(显凝试验)是钩体病的特异性检查 治疗原则:(三早一就地)早期发现、早期诊断、早期治疗和就地治疗 诊断依据:?血象高 ? 出现赫氏反应 ? 典型的临床表现 确诊有赖于钩体的分离培养及血清学特异性抗体阳性