动脉瘤性蛛网膜下腔出血_aSAH_的治疗指南解读_中_

临床急诊杂志 ２０１２年 Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｃａｌｌ（Ｃｈｉｎａ） １３卷４期 ·学术动态· 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ） 的治疗解读（中） 吕苏１△　崔北辰１△　周荣斌１△ 　　背景介绍：美国心脏学会卒中委员会于２０１２年５月３日发布新版动脉瘤性ＳＡＨ（ａＳＡＨ）治疗指南。这是近 １０年来第３次修订。ａＳＡＨ作为急诊常见急危重症，有较高的发病率和极高的致残致死率。近年来本病在诊断 治疗方面有许多研究成就。掌握最新的诊疗技术，提高对ａＳＡＨ的临床认识，了解“先兆出血的意义”。有利于提 高治疗水平，降低ａＳＡＨ的致残致死率。我们将分３部分进行介绍，本文概括介绍ａＳＡＨ的治疗措施进展。 ［关键词］　动脉瘤；蛛网膜下腔出血；治疗 　　［中图分类号］　Ｒ５４３．１　　［文献标志码］　Ａ　　［文章编号］　１００９－５９１８（２０１２）０４－０３０２－０２ ４　预防ａＳＡＨ后再出血的措施 动脉瘤再出血病死率极高，幸存者预后功能恢 复也较差。发病后２～１２ｈ再出血风险最大。超 过１／３的再出血发生在３ｈ内，近半数的再出血发 生在６ｈ内并伴随早期症状。早期再出血较晚期 预后差。 动脉瘤再出血相关因素包括：动脉瘤长时程治 疗、入院时较差的神经系统状态、早期意识丧失、先 兆性头痛（持续＞１ｈ而不能判定为ａＳＡＨ的剧烈 头痛）、动脉瘤体积较大或收缩压＞１６０ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。遗传因素与颅内动脉瘤 的发生有关，但与再出血发病率增加无关。 动脉瘤破裂的早期治疗可以降低再出血的危 险性。与动脉瘤的早期闭塞相比，在血管痉挛的时 间窗内有延迟现的患者，延迟闭塞动脉瘤有较高 的再出血风险。一般来说从ａＳＡＨ 发生到动脉瘤 闭塞期间，急性高血压必须得到控制是普遍认同 的，但血压控制参数并未明确。尼卡地平较拉贝洛 尔、硝普钠，控制血压更加平稳，但临床效果的差异 缺少数据支持。氯维地平，一种超短效的钙离子通 道阻滞剂，可以作为急性控制高血压的另外一种用 药选择，但对于ａＳＡＨ的治疗在此期间则缺少数据 支持。 抗纤溶疗法已被证明，在延迟性闭塞动脉瘤治 疗中，其可以减少动脉瘤再出血的发生率。无论是 氨基己酸或氨甲环酸都已由美国食品和药物管理 局批准用于预防动脉瘤再出血的临床治疗。 根据以上分析，指南建议：①从出现ａＳＡＨ 症 状到动脉瘤消除期间，必须采用滴定药物控制血 压，预防卒中和高血压性再出血风险，维持脑灌注 １北京军区总医院急诊科（北京，１００７００） △编译 通信作者：周荣斌，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ－ｚｈｏｕｒｏｎｇｂｉｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 压；②降低再出血发生风险的目标血压数值尚未明 确，建议控制收缩压＜１６０ｍｍＨｇ；③对于不可避免 的延迟性闭塞动脉瘤，有重大出血风险且没有严格 医学禁忌证的患者，为减少早期再出血风险，应在 短期内（＜７２ｈ）应用氨甲环酸或氨基己酸进行治 疗。 ５　手术或血管内治疗脑动脉瘤破裂的方法 １９９１年，Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ发明了电解可脱式铂金弹 簧圈（ＧＤＣ）用以栓塞动脉瘤。患者经介入治疗比 手术治疗的病死率和残疾率低。原因包括：介入治 疗幸存者中残疾率低，手术夹闭的技术并发症较高 且治疗时间长。介入治疗降低癫痫和认知能力下 降发生的风险，但晚期出血的发病率较高，动脉瘤 完全闭塞的比例较低。闭塞不完全的发生率和动 脉瘤复发取决于颈部直径及穹顶大小。微小动脉 瘤（＜３ｍｍ）也难以完全闭塞，且技术并发症的发 生率更高。 ＳＡＨ患者增加一个高孔隙支架可提高完全闭 塞率，但由于围术期双重抗血小板治疗会导致并发 症增多。另一种增加完全闭塞率的方法是使用具 有生物活性的支架，而不是纯铂支架。因此，虽然 血管内螺旋闭塞干预比手术治疗短期内更加有效， 但是仍有必要长期考察来检测其持久性。 基于安全性和持久性确定适合介入治疗或手 术治疗。多数人认为，大脑中动脉瘤的介入治疗效 果较差。尽管部分人建议，治疗老年患者的理想方 式为介入治疗，但是缺少这方面的数据，甚至有很 多数据与此理论冲突。患者脑实质内血肿出血＞ ５０ｍｌ预后不良，但３．５ｈ内清除血肿可改善预后， 且对大部分有较大血凝块的患者倾向于手术治疗。 与此同时，在血管痉挛期间，尤其是明确有血管痉 挛的患者，考虑到动脉瘤的解剖情况及其与痉挛血 管的关系，建议行介入治疗。对临床评分较低的患 ·２０３· www.medlive.cn 第４期 吕苏，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ）的治疗指南解读（中） 者，尤其是高龄患者，介入治疗受益较大。然而对 临床水平较差的医院这两种方式都可以应用。 介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。基 底动脉瘤中，闭塞不完全动脉瘤和再发动脉瘤，对 于螺旋支架渐进性填充的介入方法，操作技术是一 个困难挑战。应该对ＤＳＡ患者特别是那些接受支 架治疗的后循环动脉瘤患者进行密切随访，并对没 有立即表现出完全闭塞的患者进行造影随访。 根据以上分析，指南建议：①ａＳＡＨ 患者动脉 瘤应行手术夹闭或介入栓塞以减少再出血的发生； ②应尽可能完全闭塞动脉瘤；③动脉瘤的治疗方案 应该由经验丰富的脑外科医生及血管专家结合患 者病情及动脉瘤的特点制定治疗方案；④动脉瘤破 裂的患者符合管内介入治疗和外科手术治疗时，应 优先考虑介入栓塞治疗；⑤无严重禁忌证，动脉瘤 破裂行介入治疗或手术治疗应推迟到血管造影后 进行（时间和方案应个体化），若临床症状持续，无 论行夹闭或栓塞后均应进行再治疗；⑥脑实质血肿 （＞５０ｍｌ）和大脑中动脉瘤多考虑手术治疗；老年 人（７０岁以上）ＷＦＮＳ分级（Ⅳ／Ⅴ）ａＳＡＨ 和基底 动脉分叉处动脉瘤多考虑介入治疗；⑦动脉瘤破裂 行支架置入术会增加发病率及病死率，应在除外其 他低风险治疗方案后进行。 ６　医院特点及诊治系统 ２００３年对美国３１　４７６例非创伤性ａＳＡＨ的研 究表明，动脉瘤修复不到病例总数的１／３。这就是 说，调整后的明确修复的几率，城市教学医院要明 显高于城市非教学医院或农村医院。在从１９９３－ ２００３年的另一个研究显示，动脉瘤夹闭治疗在教学 状况好和规模大的医院费用高、住院时间长，但预 后更好。介入治疗常用于老年人，规模较小的医院 病死率高和发病率稳步上升。大型学术中心手术 夹闭置入的预后更好。此前的研究也表明，８２％的 美国医院每年接收＜１９例的ａＳＡＨ 患者，在接收 ＜１０例的ａＳＡＨ患者时，院内３０ｄ病死率显著高 于接收＞３５例的情况。 预后良好的两个相关因素包括介入技术和外 院患者的高转入率。应用血管内弹簧圈栓塞的住 院病死率较低。此外，应用诸如球囊血管成形术治 疗动脉血管痉挛的住院病死率降低。医院的治疗 量与院内介入技术和神经系统重症监护技术是改 善ａＳＡＨ预后的决定因素。 最近的一项成就是通过医学继续教育鉴定委 员会认可的血管内手术神经放射学的资质计 划来提高治疗一致性。另一项成就是在超过１０个 州的立法定义综合卒中中心的要素以及他们在网 络和卒中保健体系中所起的作用。美国卒中联盟 指出这些中心的建立包括在ａＳＡＨ 管理范围内。 从介入角度来看，其专业性体现在处理患者的能 力，包括治疗颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血引起的 脑血管痉挛、脑动静脉畸形、缺血性卒中。其他要 素包括血管神经外科专业知识、专用的重症监护病 房、２４／７可进行影像学检测。综合卒中中心的理论 是基于成功的同类创伤模型。 根据以上分析，指南建议：①低容量医院（如每 年＜１０例ａＳＡＨ）应考虑将患者早期转入具有丰富 经验的脑血管外科医生、介入专家及具备神经重症 监护室的高容量医院（如每年＞３５例ａＳＡＨ）；②手 术或介入治疗后均应每年监测并发症率；③有资质 的医院应保证治疗脑动脉瘤的医生应达到培训标 准。 ７　手术和介入治疗中的麻醉管理 麻醉管理的总体目标，涉及血流动力学控制， 从而降低动脉瘤再破裂的风险并防止脑缺血性损 伤。虽然过去通过降低血容量来防止动脉瘤破裂， 但有潜在危害，即发生早期神经功能障碍的风险增 加，并有可能延迟神经功能恢复。在行脑动脉瘤手 术的患者中，术中高血糖伴随着长期的认知和神经 功能下降。这与临床中高血糖水平相关。如血糖 浓度达到１２９ｍｇ／ｄＬ，认知能力下降的风险加大， 当血糖浓度为１５２ｍｇ／ｄＬ，可伴随神经功能的障 碍。许多药物制剂已用于改善颅内动脉瘤术中的 脑保护，但未表明可改善预后。 全身亚低温治疗已用于临床治疗，包括颅脑损 伤、缺血性卒中、停循环等来预防缺血性脑损伤。 低温是相对安全的，但没有证据表明其能够提高神 经系统功能同时改善ａＳＡＨ预后。 临时夹闭经常被用来改善手术条件和防止动 脉瘤在术中破裂的剥离手术，但临时夹闭对预后并 没有影响。高血压时，可以考虑限时的临时夹闭， 预计时间为１２０ｓ。 有关脑动脉瘤破裂内介入治疗麻醉管理的相 关文献资料很少。一般来说，麻醉适用于脑动脉瘤 破裂的手术治疗及介入治疗。麻醉方法的选择取 决于具体情况，最常见的技术是镇静和全身麻醉。 一般气管插管、全身麻醉作为首选。 根据以上分析，指南建议：①在动脉瘤术中，若 需要降低患者的血压，则应减少血压降低幅度和降 压的时间；②根据现有的证据，我们尚无法建议在 暂时夹闭动脉瘤时，应升高患者的血压，但也有病 例证实其可被视为合理的方法；③对于某些动脉瘤 患者而言，在术中控制性低温是一项合理的治疗选 择，但我们并不将其作为常规推荐；④在动脉瘤手 术中要预防发生高血糖的可能性；⑤在脑动脉血管 瘤破裂的手术中使用全身麻醉对一部分患者有益。 （待续） ·３０３· www.medlive.cn