滁州市职业技术学院基本医疗保险异地就医申请表

滁州市职业技术学院基本医疗保险异地就医申请表http://www.222595.com 滁州市职业技术学院基本医疗保险异地就医申请表 系、部名称： 姓 名 班级 异地就医 原因 就诊医院 医院等级 入院诊断 患者联系 电 话 备 注 参保单位盖章 年 月 日 说明： 1. 异地安就医医院因医疗水平、设备等条件限制建议转院的，须附该院转院手续，“备注”栏填写“异地转院”。 2. 异地就医学生人员发生外伤住院的，须在备注栏详细写明外伤发生的时间、地点和发生经过。 ...