脑边缘系统肿瘤（附91例分析）

脑边缘系统肿瘤（附91例分析） 脑边缘系统肿瘤(附91例分析) 中国微侵袭神经外科杂志(CM1NSJ),2006,l1(1) 脑边缘系统肿瘤(附91例分析) 王磊.赵尚峰,张懋植,张伟,齐巍 (首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京100050) . 3? . 临床研究? 摘要:目的探讨边缘系统肿瘤的临床病理特点以及显微手术治疗策略,特别是锁孔手术的可行性及其疗效.方法对9l例脑边缘 手术方法和病理特点进行系统的回顾性分析.对34例肿瘤系统肿瘤的临床特点, 直径25cm中的32例及57例>5cm中的9例采 用锁孔手术.包括改良翼点入路,眶上额下眉弓入路,发际内过中线横切口的锁孔手术;其余均采用传统开颅手术,如翼点入路,额下 入路,纵裂入路等结果脑边缘系统肿瘤常见于中青年病人;癫痢发作常是首发或惟一的症状.肿瘤全切53例(58.2%),次全切38 例(4l,8%)术后病理结果示低级别胶质瘤79例(86.8%),海绵状血管瘤4例,间变性星形细胞瘤4例,神经胶质增生2例,动静脉 畸形l例.胶质肉瘤l例结论脑边缘肿瘤以低分级胶质瘤和其他良性肿瘤为主,继发性癫痫发作是其主要临床表现.对部分肿瘤 直径<5cm的病人.应用锁孔手术可获得满意疗效 关键词:边缘系统;脑肿瘤:神经外科手术;癫痢;神经胶质瘤 中图分类号:R739.4l文献标识码:A文章编号:l009一l22X(2006)0l一0003—03 lntracranialtumorsinlimbicsystem:reportof91cases WANGLei,ZHAOShangfeng,ZHANGMaozhi,etal DepartmentofNeurosurgery,BeijingTiantanHospital,CapitalUniversityofMedicalScien ces,Beijing100050,China Abstract:ObjectiveToanalyzetheclinicalandpathologicalfeaturesandthefeasibilityofmicrosurgery,especiallyviathekeyholeapproach, ofintracranialtIlm0rsinlimbicsystem.MethodsTheclinicalpathologicalfeaturesandsurgicalapproachesoftumorsinthelimbicsystem in91patientswereanalyzedretrospectively.Surgeriesviakeyholeapproachincludingmodifiedpterionalapproach.supraorbitalkeyhole approachusinganeyebrowincisionandtransverseincisioncrossmedianlinewithinhairlinewereperformedin32outof34patientswith tumorsof2-5cmindiameterand9outof57withthetumor>5cmindiameterTraditionalcraniotomyincludingpterionalapproach. subfrontalapproachandlongitudinalfissureapproachwasperformedintheotherpatients.ResultsThediseaseismostcommoninyouth andthemiddle— aged,withepilepsyasthefirstoruniquesymptom.TotalresectionWasachievedin53cases(582%),andsubtotalin38 (418%)Postoperativepathologicalresultsrevealedthat79cases(86.8%)werelow— gradegliomas,4cavernoushemangiomas,4anaplastic astrocytomas,2gliosis,1arteriovenousmalformation,and1gliosarcoma.ConclusionsMostlimbicsystemlesionsarelow—gradegliomas andothercarcinoidtumor.SecondaryepilepticseizureisthemajorclinicalmanifestationForsomepatientswith<5cm—diameterlesion. keyholesurgerycanachievesatisfactorytherapeuticeffect. Keys:limbicsystem;brainneoplasms;neurosurgicalprocedures;epilepsy;glioma 1998年1月,2004年6月.我们收治91例边缘 系统肿瘤.现分析报告如下. 1对象与方法 1,1临床资料男60例.女31例:年龄19,63岁.平 均37.6岁.病程0.5,6年主要症状为癫痫.包括癫痫 大发作61例.部分继发大发作14例.单纯部分性发 作6例;其他症状包括头痛7例.肢体活动不灵4例. 记忆力减退3例.体征:对侧肢体肌力减退4例,视乳 头水肿2例.1例曾行伽玛刀治疗 1.2肿瘤分型根据Yasargil等[I】对人脑边缘系统解 收稿El期:2005—12—2O 作者简介:王磊(1962一),男,山东菏泽市人,医学硕士,首都医科大学 附属北京天坛医院副教授.研究方向:颅内肿瘤的基础和临床研究 通讯作者:张懋植(1946一),男,山东济宁市人,首都医科大学附属北 京天坛医院教授.研究方向:颅内肿瘤的显微外科治疗 剖结构分区,本组病灶位于1区7例.2区29例.3区 1O例.4区45例 1.3治疗方法本组均行手术治疗.根据肿瘤的位置 和大小选择相应的手术人路对34例肿瘤直径2,5cm 中的32例(94.1%)和57例肿瘤直径>5cm中的9 例采用锁孔手术.余病人采用传统开颅手术 1.3.1岛叶病变:本组45例.均采用翼点人路.但 根据肿瘤大小作出改良.对肿瘤最大直径在2,5cm 者采用改良翼点人路改良翼点人路切口位于额颞发 际内.骨窗直径约5cm.主要暴露大脑外侧裂和部分 额颞脑组织该人路到达岛叶的距离最短.根据需要 分开侧裂池后即可充分暴露肿瘤.并能减少对周围脑 组织的牵拉.尽量在软膜下切除肿瘤细小动脉多为 岛叶动脉短支,可电凝切断,以减少病变血供:较粗者 多为岛叶动脉的中,长穿支.供应放射冠,应尽量保 留沿逐个脑回切除病变.避免损伤岛叶动脉的横行 .4? 分支肿瘤侵袭额盖或颞盖时,可先行切除以增加暴 露为防止血管痉挛,全程使用罂粟碱.对肿瘤直径> 5cm者.采用传统翼点人路,并全程分开侧裂池以充 分暴露岛叶 1-3.2扣带回病灶:本组29例.以胼胝体为参照, 将扣带回分为前,中,后三段,分别与胼胝体膝部,体 部和压部相对应依据肿瘤的位置,分别采用前部,中 部和后部纵裂大脑半球间人路,不切除脑组织.对扣 带回前段的肿瘤.过去通常采用冠状切口或"U"形切 口.而本组多采用发际内过中线横切口的锁孔手术; 扣带回中,后段的切口也由原来传统的中线旁"U"形 切口变为中线旁直切口术前常规行磁共振静脉造影 (MRV)了解大脑半球引流静脉的情况,并在设计手 术切口和切除肿瘤的过程中尽量避开此区域.对无法 避开者.手术操作通常在静脉血管间隙内完成,必要 时松解大脑表面蛛网膜上的静脉以增加对脑组织的 牵拉程度术中注意识别胼缘动脉和胼周动脉并加以 肿瘤的外上方 保护采用分块切除的方法切除肿瘤. 是切除的盲区.为避免残留,应在瘤内减压较充分的 情况下,沿瘤周分离,必要时调整手术床和(或)显微 镜的角度以增加显露本组4例采用术中B超判定肿 瘤的边界和切除程度.取得了良好效果. 1.3-3颞叶基底内侧病灶:本组7例,均采用翼点 人路,并根据肿瘤情况采用改良小翼点人路.因肿瘤 位置较深.侧裂的暴露要充分.至少分开侧裂池前2/3 以到达肿瘤切除肿瘤时要注意保护周围重要结构, 避免损伤岛盖动脉,动眼神经,大脑脚,P1,3分支,脉 络膜前后动脉和基底动脉对优势半球颞底内侧面的 肿瘤.如肿瘤体积不大.皮质外观未受到明显的肿瘤 侵袭.术中应尽量保留大脑皮质,以避免或减少术后 语言功能异常的发生 1.3.4额眶回病灶:本组10例,对其中6例肿瘤直 径>5cm者采用冠状切口额下人路,经脱水和释放脑 脊液后.颅内压下降.抬起额叶底面即可直接暴露肿 瘤.对4例肿瘤直径相对较小(2,5cm)者,采用经眉 弓人路.也能充分暴露肿瘤;且对脑组织的牵拉,特别 是额叶损伤较轻 2结果 2.1肿瘤切除程度根据术中判断及术后复查MRI 增强扫描所示.本组肿瘤全切53例(58.2%),次全切 38例(41.8%). 2.2术后并发症岛叶区肿瘤病人术后出现偏瘫加 重1例.CT复查示尾状核头部和内囊出现梗死:轻度 不完全性运动性失语4例.术后2周内恢复正常.扣 带回区肿瘤病人术后出现对侧肢体偏瘫2例.2周内 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2006,11(1) 均恢复正常颞叶基底内侧区肿瘤病人术后出现昏迷 1例.CT示中脑梗死,术后3个月死于感染中毒性休 克:不完全性运动性失语2例,2周内恢复正常.额眶 回肿瘤病人术后出现烦躁多语等精神症状4例,1周 内恢复正常采用简易精神状况检查量表(MMSE) 测试病人术后认知情况,均为良好. 2-3病理低级别胶质瘤79例(86.8%),海绵状血 管瘤4例,间变性星形细胞瘤4例,神经胶质增生2 例.动静脉畸形1例,胶质肉瘤1例. 2.4随访本组术后半年内均口服抗癫痫药物,癫痫 症状控制满意平均随访43.2个月(10,82个月), 其中38例随访5年以上岛叶肿瘤复发3例,均为间 变性星形细胞瘤:另1例间变性星形细胞瘤术后行放 疗和伽玛刀治疗.于术后1.5年死于放射性脑坏死.1 例颞叶基底内侧区胶质肉瘤病人于术后16个月复 发扣带回区和额眶回区肿瘤均无复发和死亡. 3讨论 边缘系统涉及人类大脑半球的较大区域.包括岛 叶,额叶眶面,半球内侧面的扣带回,颞极和颞叶内侧 面的部分结构以及与这些区域相关的皮质结构边缘 系统肿瘤常见于中青年.癫痫发作常是首发和惟一症 状.病理上以低分级胶质瘤及其他良性肿瘤为主[1,21. 难治性癫痫主要见于颞叶的低级别胶质瘤.手术切除 病变后癫痫症状消失【3l4】高分辨率的MR1图像对该 区肿瘤的诊断和鉴别诊断有非常重要的价值,它不仅 能够显示肿瘤的位置和波及范围.还可清楚显示肿瘤 与周围重要结构的关系.对选择手术人路和决定切除 范围有很大帮助 边缘系统虽然复杂.但其表面有众多的自然沟 周围有环状沟与其他脑区 裂.如岛叶位于侧裂深部, 相隔.将外侧裂打开并将覆盖其上的岛盖牵开即能充 分显露岛叶f5j:扣带回位于扣带沟和胼胝体沟之间.表 面覆有额叶,顶叶脑组织,深部为丘脑,胼胝体,紧邻 大脑镰这些特殊的解剖位置,决定了可充分利用其 本身的自然裂隙(外侧裂,半球间裂,额叶底面等)到 达肿瘤部位.而不需要切除脑组织. 边缘系统肿瘤位置相对较深,手术暴露情况对肿 瘤的切除程度,脑组织的损伤和术后并发症等有着重 要的影响.根据肿瘤的位置,大小,性质选择合适的手 术人路和脑裂.是手术的重要环节边缘肿瘤以低级 别胶质瘤和良性肿瘤为主.与周围脑组织边界相对清 楚.可根据肿瘤的大小选择不同的手术方法,肿瘤直 径>5cm者可采用传统手术人路.直径<5cm者可采 用锁孔手术人路本组16例岛叶肿瘤和2例颞叶基 底内侧肿瘤采用了改良翼点人路.4例额叶眶面肿瘤 王磊.等.脑边缘系统肿瘤(附9l例分析) 采用了眶上额下眉弓人路,19例扣带回肿瘤采用了中 线旁直切口半球间裂锁孔手术人路.锁孔手术中,剪 开硬膜后.通过打开侧裂,半球间裂以及抬起额叶底 面放出脑脊液.并配合使用甘露醇,可降低颅压,随着 颅压的下降和脑裂的逐渐分开.常可见到肿瘤.肿瘤 切除过程中.注意辨认并避开重要的血管和神经结构, 并加以保护岛叶病变靠近后环状沟区域以及扣带回 肿瘤的外上方是暴露的"盲区".容易残留肿瘤【6.. 但因病变以良性肿瘤和低级别胶质瘤为主.术后配合 放疗也能取得良好的肿瘤控制率.因此不必强求肿瘤 全切采用锁孔手术人路的优点在于能充分利用脑裂 等间隙.减少不必要的暴露和结构破坏术中B超嗍, 导航技术【卅和内镜的应用有助于术中定位肿瘤.确定 边界及评估肿瘤的切除程度本组5例岛叶肿瘤,4例 扣带回肿瘤术中采用了B超监测.清楚地显示了肿瘤 内部血管分布情况及周围边界术中B超确认肿瘤全 切的病人.术后MRI增强扫描均证实无肿瘤残余.另 外.本组1例岛叶肿瘤和1例扣带回肿瘤在术中显微 镜下不能分清肿瘤与正常脑组织.采用导航技术辅助 辨认肿瘤及其边界.术后MR/证实肿瘤全切 综上所述.边缘肿瘤以良性肿瘤和低分级胶质瘤 为主,在边缘系统内局限性生长.继发性癫痫发作是 主要的临床表现.由于其特殊的解剖定位.利用固有 的自然裂隙对肿瘤切除非常有利对部分肿瘤.应用 锁孔手术能够达到很好的治疗目的术中应用实时B 超和导航技术有助于判断病变的切除程度.并能保护 重要的血管和邻近正常脑组织. 参考文献 - 5- 【l】YasargilMG,ReevesJD.Tumorsoflimbicandparalimbic system[J】.ActaNeurochir(Wien),1992;l16(2-4):147—149. 【2】DuffauH,CapeUeL.Preferentialbrainlocationsoflow? gradegliomas【J】.Cance~2004;100(12):2622?2626. 【3】MohamedA,LudcrsHO.Magneticresonanceimagingin temporallobeepilepsy:usefulnessfortheetiologicaldiagno— sisoftemporallobeepilepsy【J】.NeurolMedChit(Tokyo), 2000;4o(11:1-15. 【4】DuffauH,CapelleL,LopesM,eta1.Medicallyintractable epilepsyfrominsularlow—gradegliomas:improvementaRer anextendedlesionectomy[J】.ActaNeurochir(Wicn),2002; 144(6):563—573. 【5】ZcntnerJ,MeyerB,StanglA,eta1.Intrinsictumorsofthe insula:aprospectivesurgicalstudyof30patients【J】.JNeu- rosurg,1996;85(2):263?271. 【6】王磊,张懋植,赵继宗,等.岛叶病变的临床特征及其微创 手术治疗(附3O例报告)【J1.中国微侵袭神经外科杂志, 2003;8(2):70-72. 【7】王磊,张懋植,赵继宗,等.微创手术人路治疗扣带回肿瘤 27例报告[J】.首都医科大学,2004;25(1):64.66. 【8】朱贤胜,王莎莎,王伟民,等.颅脑手术中高频超声的应 用价值[J】.中国微侵袭神经外科杂志,2005;10(12):566. 567. 【9】WirtzC&AlbertFK,SchwadererM,eta1.Thebenefitof neuronavigationforneurosurgeryanalyzedbyitsimpactO11 glioblastomasurgery【J】.NeurolRes,2000;22(4):354—360. 《神经损伤与功能重建》杂志征稿启事 《神经损伤与功能重建》杂志(原刊名:国外医学?物理医学与康复学分册)是经中华人民共和国新闻出版 总署批准,由中华人民共和国教育部主管,华中科技大学同济医学院主办的神经科学专业学术性期刊(季刊). ISSN1001—117X,CN42—1759/R.本刊已入选为中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊.被中国核心期刊(遴 选)数据库收录.由中科院院士杨雄里,王永炎等担任名誉主编,同济医院神经内科主任王伟教授担任主编本 刊紧跟国际神经科学发展趋势,对神经系统疾病的基础与临床研究热点予以实时追踪,报道,内容新颖,报道及 时,突出科学性,创新性和实用性.本刊以从事相关科研,I临床医疗工作者为读者对象.主要栏目:述评,论着(基 础研究与临床研究),短篇论着,重大科研结果(包括阴性结果)报道,综述与编译,继续教育专栏,学术交流,病 例讨论,讲座,会议纪要,新药介绍,读者来信,学术活动预告,书评或书讯.现面向国内外医学院校,科研机构及 医疗单位征集稿件. 本刊具有学术水平高,指导性强,容稿量大,刊登周期短,信息时效快等特点.编辑部对来稿及时进行处理. 收稿后2周内给予回执;对于网上投稿者,我们将在投稿后1周内发送电子回执,如需书面通知请及时来电告 知.为了快速处理稿件,欢迎电子投稿. 来稿请寄:武汉市解放大道1095号(同济医院内)《神经损伤与功能重建》编辑部雷琪收邮政编码:430030 电话:027—83662686传真:027.83662686E.mail:sjsscj(劢ih.tjmu.edu.cn