肝癌围手术期肝功

null肝癌围手术期 肝功能评估与保护肝癌围手术期 肝功能评估与保护 文天夫 肝脏外科与肝脏移植中心 四川大学华西医院肝癌有效治疗方式生存率比较肝癌有效治疗方式生存率比较肝癌治疗选择的考虑肝癌治疗方法选择的考虑肿瘤的大小、部位 肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等 治疗方法对肝功能的需求与影响 全身情况与伴发病null外科医生的判断根治性安全性国际抗癌联盟肝癌TNM分期国际抗癌联盟肝癌TNM分期T—原发肿瘤 TX 原发肿瘤不明 To 无原发肿瘤 T1 单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2 三项条件一项不符合 T3 三项条件二项不符合 T4 多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支 N—局部淋巴结 NX 局部淋巴结不明 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M—远处转移 MX 远处转移不明 M0 无远处转移 M1 有远处转移 Ⅰ 期（T1N0M0）、 Ⅱ期（T2N0M0）、 Ⅲ期（T3N0M0或T1-3N1M0）、Ⅳa期(T4N0-1M0) 、Ⅳb期（T1-4N0-1M1） BCLC 分期系统及治疗策略极早期 (0)早期(A) PS 0中期(B) PS 0晚期(C) PS 1-2终末期(D)肝移植化疗栓塞新药治疗手术切除PEI/RF随机对照试验 (50%)门脉转移,N1,M1伴随疾病有无3 个瘤体 ≤3cm上升正常单个HCC,<2cm肝门静脉压力/ 胆红素HCCLlovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17BCLC 分期系统及治疗策略null肝癌治疗指南-肝癌专委会肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗null肝脏各个肝叶的体积肝脏各个肝叶的体积Abdalla EK, et al. Surgery 2004在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时，不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时，不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）PHRR＝拟切除肝容积－肿瘤容积全肝容积－肿瘤容积×100％肝实质切除率nullChild-Pugh分级Child-Pugh分级靛氰绿（ICG）排泄试验靛氰绿（ICG）排泄试验吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率(indocynine green rate15 ,ICGR15) 反映肝脏血流量和主动转运功能 　 是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标nullMakuuchi M, 2003ICG15正常值< 12. 1 % 基于ICG的肝切除范围基于ICG的肝切除范围ICGR15<10% 各类肝切除 10%≤ICGR15<20% 2个肝段切除 20%30% 肝楔形切除 ICGR15<14% in Mary Hospital 可作各类肝切除其它肝脏储备功能检测方法其它肝脏储备功能检测方法肝细胞能量代谢测定肝细胞代谢清除功能测定动脉血酮体比测定口服葡萄糖耐量试验胰高血糖素负荷试验氨基比林呼吸试验利多卡因试验肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗null 肝血流阻断技术实施（1） Pringle manoeuver (Pringle ,1908) Total vascular exclusion (Heaney, 1966) Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974) Hepatic vascular exclusion (Huguet, 1978) 全肝血流阻断下肝切除 （吴孟超, 1981 ） Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) Ultrasound guided selective portal venous occlusion (Castaing ,1989) 区域性入肝血流阻断下肝切除 （郑光琪,1989 ） Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991) null入肝血流阻断下肝切除 （陈孝平,1991 ） Hepatic vascular exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992) 半肝血流阻断下肝切除 （严律南,1994 ） 改良式低温下全肝血流阻断法 （黄洁夫,1994) Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995) 体外静脉转流下的肝切除 (严律南,2000) Half-Pringle (Horgan, 2001) Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003) 肝血流阻断技术实施（2）nullPortal triad clamping or hepatic vascular exclusion (Belghiti, 1996) Prospective evaluation of Pringle maneuver (Man K ,1997) Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belghiti, 1999) Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies (Figureras ,2003) Complete verus selective portal triad camping (Figueras,2005) 连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除 （文天夫,2006 ） A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006) 肝血流阻断的RCTnull 连续性半肝血流阻断:可连续阻断120min 间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环6次 全肝血流隔离的预置带 活体供肝切取不作阻断，加血液回收 嘱麻醉医师降低CVP至5～6cmH2O ▲Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min . Hepatology Research 2007;37:346-352 ▲ Man K et al. Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999,134(5):533 ▲ Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998;;86:1058华西医院肝脏外科常规null 右肾上腺静脉出血的止血 主肝静脉出血的止血：重在预防 肝短静脉出血的止血 肿瘤破裂出血的止血： ①入肝血流阻断带预置； ②纱布压迫； ③前入路切肝。 　肝游离过程（传统入路）中的止血前入路肝切除术前入路肝切除术又名逆行肝切除术 尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困难的患者 ▲Chi Leung Liu, etal. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):194 null 直角钳钩扎法 血管钳钳夹法（Clamp crush） 指捏法（Finger-fracture） 超声刀（CUSA）+钛夹 超声切割止血刀 水刀（Hydrojet）+钛夹 Tissuelink 组织凝集束切割器（Ligasure Altas Device） ▲Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005, 242: 814肝组织离断技术null褥式缝合 肝梳，肝钳 绕肝带(肝后遂道的建立) Habib,微波固化等 手（指）压迫 区域控制出血法null 血管缝线“8”字缝合或连续缝合 高频电刀、氩气刀、激光刀 对扰缝合 新型止血材料：纤维蛋白封闭胶(护固莱士)，可吸收止血纤维，大分子聚合物制品 ▲ Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536 残肝断面止血现代肝脏外科手术器械现代肝脏外科手术器械血管缝线(prolene) CUSA+钛夹 (连发钛夹) 血管切割缝合器 超声切割止血刀 肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗影响肝功能的其他因素影响肝功能的其他因素病毒性肝炎 酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 药物 感染 出血 胆道癌栓 门静脉栓子 动静脉瘘 … 脂肪肝脂肪肝逐渐多见 术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？ 轻度脂肪肝 < 30%肝细胞脂肪变性，尚安全 重度脂肪肝 >60%肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除术前对肝功能的调整术前对肝功能的调整ALT、胆红素升高 降低ALT药物，缓解肝脏炎症 白蛋白降低 补充白蛋白 GGT升高 短期内无法改变 ▲ Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395. null 手术切除的最佳条件： －单发性HCC －Child-Pugh A －无门脉高压 －胆红素正常Llovet JM, et al. Hepatology 1999早期HCC的手术切除nullnull 抗炎 － 与肝内δ4-5β还原酶竞争性结合，抑制皮质醇灭活 － 本身具有类固醇样作用，直接与激素受体结合 － 参与细胞免疫，抑制非特异性炎症 增强肝脏解毒功能 诱生内源性还原型谷胱甘肽（GSH） 增强肝脏解毒功能 抗组织过氧化：提高超氧化物歧化酶(SOD) 的含量，抗氧化反应 促进肝细胞增殖：修复肝损伤 抗肝纤维化：抑制肝星状细胞增殖 抑制Ca+＋内流：抑制缺血再灌注损伤；防止细胞凋亡甘草酸制剂—— 多重肝脏保护机制甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物异甘草酸镁抑制肝脏非特异性炎症因子，有效抑制肝脏炎症 异甘草酸镁抑制肝脏非特异性炎症因子，有效抑制肝脏炎症 茹仁萍，吴锡铭，方红英. 18H 差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四烯酸代谢的影响。 甘草酸药物研究，2001，10（9）：29 异甘草酸镁降低肝切除术后转氨酶水平异甘草酸镁降低肝切除术后转氨酶水平吴力群，等