成人生长激素缺乏症

成人生长激素缺乏症 醐 ? 44-I旦旦璺盥堂,盟型:垫 ? 综述与讲座- 一 成人生长激素缺乏症 宋淑皤,宁志伟 -————,,_—_——一 河北唐山063000) (河北医稃大学附属唐山工人医院, 中国分类号:R9771文献标识码:A文章编号:1002—0764c2000】05—0044一()2 生长激素应用于儿童生长激素缺乏症已经有 35年,最初的生长激素来源于尸体的垂体,其来源 很有限.到1985年,发现3例青年男性应用垂体源 性生长激素治疗后出现了Creutzfeldt—Jakob病可 能与污染物质Prions有关结果生长激素的生产 和应用被迫停止,迄今为止,在接受生长激素治疗的 病人中,已有50人发生本病_l1 目前的生长激素制剂纯度很高,杂质含量很少 具有安全,稳定和来源充足的特点,因此最近美国联 邦食品药物委员会(FDA)已经批准用于治疗成人和 儿童生长激素缺乏症(GHD),慢性肾功能不全有关 的身材矮小进行肾脏移植之前,以及特纳综合征引 起的身材矮小.最近还批准应用于成人艾滋病引起 的恶病质本文重点论述成人生长激素缺乏症及其 治疗. l生长激素的生理作用 生长激素促进线性增长,这种作用部分通过胰岛 素样生长因子1(IGF—1)来实现的.由肝脏合成的 IGH—l经血液循环到达全身各处,而生长软骨产生 的IGF—l在局部起到旁分泌生长因子作用,除此以 外,生长激素还具有合成代谢,脂肪分解,升高血糖等 作用.生长激素终生持续分泌,即使达到最终身高之 后仍然具有重要的生理和代谢作用.许多研究者认 为,正常衰老时生长激素分泌逐渐下降,伴随骨量流 失,肌肉组织减少和脂肪增加,并将这一现象称为生 长停止.短期应用生长激素可以促进脂肪分解,刺激 蛋白质的合成,增加肌肉组织,刺激骨转换,l起胰岛 素抵抗,改变整体水的含量.然而生长激素最具有戏 剧性代谢效应是减少内脏脂肪组织2. 对于已经停止身材增长的成人来讲,生长激素 治疗的应用,主要基于以下作用:(1)增加骨密度; (2)增加肌肉组织;(3)减少脂肪组织;(4)改善心脏 收缩能力;(5)改善情绪;(6)增加运动能力,此外生 长激素可能还具有调整脂蛋白代谢作用,生长激素 脚, 能降低血液循环中致动脉硬化的低密度脂蛋白水 平,还能增加导致动脉硬化的载脂蛋白A水平3. 尽管有证据明生长激素缺乏症病人易于提早出现 心血管疾病,但是没有资料证明生长激素治疗能够 改善这种趋势.在美国,估计3500成人患有生长 激素缺乏症,每年大约有6000新病例出现. 2成人生长激素缺乏痖诊断 诊断有赖于典型临床表现和生化检查. 成人生长激素缺乏症基本临床特征:(1)脂肪组 织增加,肌肉组织减少;(2)运动能力下降;(3)肌肉 体积和强度下降;(4)心脏功能下降;(5)骨密度减低 及骨折机率增加;(6)睡眠差;(7)体力下降. 在下丘脑垂体疾病患者,生长激素缺乏症综合 征病人,特异性地表现为身体组成的改变,包括肌肉 组织异常减少,骨密度一尤其是小梁骨减小.以及腹 部脂肪组织增加,引起腰围/臀围比率增加.肌肉张 力和运动能力常常减弱.心理和行为异常比较常 见.生长激素缺乏症必须与衰老引起的生长激素分 泌减少相区别,对于衰老病人生长激素替代治疗的 益处有待证实. 所有具有下丘脑一垂体疾病表现的成年人,幼 年或成年后曾经接受过头部外照射者,以及儿童期 发病的生长激素缺乏症患者,均应该考虑到本病的 可能,尤其是后一种情况更应该值得注意,因为一些 患生长激素缺乏症的儿童于成年后可以不缺乏. 对于器质性下丘脑一垂体疾病的病人,随着垂 体激素缺乏种类的增加,患成人生长激素缺乏症的 可能性增大,单纯生长激素缺乏者占30%,如果3, 4种激素缺乏,则生长激素缺乏可达100%,对于垂 体微腺瘤病人,除非有其他垂体激素缺乏,或者临床 上高度怀疑生长激素缺乏症,否则没有必要进一步 检查. 3实验室诊断 生长激素实验室检查有两种,分别是动态试验 医师进修杂志2000年月笙箜鲞篮 和生化标志,二者互相补充. 3.1动态试验多数情况下,成人患者的诊断需要 兴奋实验.除非用于肢端肥大症以外,随机取血测 生长激素毫无意义,实验前应注意其它激素替代,如 甲状腺激素,皮质醇,必要时需性激素替代. 多数中心选择胰岛素兴奋试验(ITT),为取得 有意义结果,实验中要求血糖下降50%以上或者低 于400r嚷/L,由于实验中有严重低血糖危险,应由 有经验的医师在严密监护下谨慎进行.有心电图异 常,缺血性心脏疾病,脑血管疾病者和癫痫病者为宴 验禁忌,65岁以上者一般不宜行此检查.胰岛索引 起低血糖时,生长激素的反应高低与年龄体重和性 澈素水平有关,但多数正常成年人生长激素高峰为 大于5~g/L(应用多单克隆抗体行竞争性免疫放射 测量),如果低于此值.则可考虑诊断,其值越低表 明缺乏越严重由于儿童和青少年需要更多的生长 低于1O,*g/L时就应考虑不足. 激素以维持生长, 对于ITT禁忌症或其他原因不宜实验者,可应 用静脉注射精氢酸或者合用生长激素释放激素 (GHRH),如果单用精氢酸,其诊断标准同ITT,若 台用GHRH,诊断标准应相应提高9,10,*g/L,与 ITT比较,应用胰高血糖素,心得安或左旋多巴进行 试验没有确定的诊断值.可乐定试验尽管在儿童中 有诊断价值,但在成人生长激素缺乏症的诊断价值 却值得怀疑.尽管有些研究者建议应该进行两个试 验才能诊断,但对于病史支持者,单独一个兴奋试验 即可诊断对于幼年发病的成人生长激素缺乏症的 确定,尽管诊断标准值并末取得广泛一致,但一般推 荐只进行一次兴奋试验. 3.2生长激素作用的生化标志物血清IGF一1 浓度是反映生长激素水平的有价值指标,经过年龄 调整的正常范围已有应用,但是,正常水平的IGF— i并不能排除生长激素缺乏,相反,如果存在多种垂 体激素缺乏,尤其是幼年发病的生长激素缺乏症,非 常低水平的IGF—I提示生长激素缺乏的可能性很 大,除了幼年发病之外,单独IGF一1浓度不能诊断 生长激素缺乏症,而应进一步行生长激素兴奋试验 证实.需要指出,1GF一1在营养不良,严重肝病,未 控制的糖尿病,来充分治疗的甲状腺功能减退时水 平下降.到目前为止,测量胰岛素样生长因子结合 蛋白3(IGFBP一3)或IGF—l的酸不稳定性亚单位 并未证实较IGF—I有任何优点 4成人生长激素缺乏症的治疗 所有证实为生长激素缺乏症者均应考虑行生长 激素替代治疗,治疗的目的是纠正成人因激素缺乏 ?45? 有关的异常,预防因长期缺乏导致的后果对于成 人GlIB,其开始剂量应很低(0l,04mg/d),每月 复查一次,根据临床和生化反应逐渐增加剂量,35 岁以上者,其维持剂量一般很少超过10rng/d,这 一 剂量较儿童和青春期的生长激素替代治疗剂量要 小得多(此时需根据体重给药).开始时按每千克体 重用药,使肥胖病人用药量偏多(尽管肥胖者较消瘦 者需要较多激素,但所需剂量小于按千克体重计算 结果),女性病人剂量不足(按千克体重计算,女性较 男性需要更多生长激素),此外,老年患者较同一体 重的中年患者需要量少.因此治疗应从小剂量开 始,根据临床和生化反应逐渐增加剂量.生长激素 应每日皮下注射,最好是夜问进行,生长激素的最好 标志物是血清IGF一1,其结果应维持在同年龄和同 性别正常范围之内由于各实验室所用试剂和操作 条件不同,其正常值范围也不尽相同.单独IGFBP 一 3检测并无帮助,其他生长激素作用的标志物的 价值还有待证实.刚开始血清IGF—J应行剂量滴 定检测每月L次,以后应每年至少两次IGF—l检 测应定期监测甲状腺功能,注意水平变化, 至少每年测量J次血清,一些简单的人体测量指标, 如体重,臀围应仔细和追踪,对于长期生长激素 缺乏症或大剂量糖皮质激素应用的成人患者,应行 全身尤其是腰椎双能x线吸收测量检查,注意骨质 疏松的可能发生,此外,还应定期检测血糖水平. 对于患有生长激素缺乏症的妊娠女性,一般不 推荐生长激素治疗.因为还投有进行过妊娠期生长 激素应用的临床研究,并且在妊娠初期胎盘生长激 素就已经分泌,并持续到分娩. GHRH已经批准用于临床,相信不久的将来将 有直接合成而不是经过DNA重组技术的小分子面 市,这种制剂直接口服有效,但是仅适用于下丘脑一 垂体轴完整情况病人. 参考文献: 【】】GHARIBHSAENGERPH,zINM怔RM^D,口fAACE clinicalpracticeguiderlinesformHhhom~ctaeinaduksand chiJ—rLJJErId…1eetlce,l998.4:l65 【2JAN~qENYJH.FROI.I(HM.ROEI.FSEMAFAlowtarring dofgerratrupiningrowthhomrone—defieicmaduhs[j]JClin EndorrindMerab.I997,82:]29,I ,3]AMA)(.CAREI.I('.FAZIOS,?fBodyoam/:~:iti0n. b1ctk1J】劬,dheartnJU[HDpandfuncfitmi"gvoa~rh h…?(GE1)deficientadultsbeforeaM?jreplcennt 【hi-rapvatk)wd【?J('FmdL)criI~JJletab.1993.77:l 671,l676 收稿日期:1q')9一l1_18 (责任鳙辑:刘音)