浆膜积液和HCG

nullnull第五节 浆膜腔积液检验( Examination of serous membrane fluid )null浆膜腔穿刺的目的： 治疗，检验 浆膜腔积液检查的目的： 寻找病因 （渗漏出液鉴别，良恶性积液鉴别）浆膜腔积液检验null浆膜腔积液检验 浆膜腔积液检验 浆膜腔积液的分类： ① 漏出液 ② 渗出液 ③ 中间型积液等 null漏出液(transudate):非炎性积液 ①胶体渗透压↓,低蛋白血症（肝硬 化、肾病、重度营养不良等） ②毛细血管内流体静脉压增大： 心衰、静脉栓塞 ③淋巴管阻塞,肿瘤压迫、丝虫病等 ④钠水储留。浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验 浆膜腔积液检验 渗出液（exudate）： ① 多为炎性积液(感染性)：如化脓性细菌、病毒、支原体等 ② 外伤,恶性肿瘤等非感染性： 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等 null一、标本采集和处理 清洁（或无菌）容器，取中段标本，每管2ml 1.第一管:细菌学检查; 2.第二管:化学和免疫学检查（肝素）; 3.第三管:理学检查和细胞检查（EDTA盐） 4.第四管:不抗凝——观察凝固情况 浆膜腔积液检验注意事项及时送检 注意污染null检查内容： 理学检查：①颜色 ②透明度 ③比重④凝固性 化学检查：①粘蛋白测定(Rivalta Test) ②蛋白定量 ③糖 ④酶（LDH，ADA） 显微镜检查： ①细胞计数 ②细胞分类 脱落细胞学检查 病原学检查：①涂片 ②培养 免疫学检查：①肿瘤标志物 ②感染免疫 其它：PCR 染色体核型 浆膜腔积液检验null 颜 色 黄色: 漏出液 红色: 出血（穿刺损伤） 乳白: 乳糜性或假乳糜性积液 浆膜腔积液检验透明度透明度比 重 漏出液：＜1.015 渗出液：＞1.018 凝固性null蛋白质： 粘蛋白定性试验 （Rivalta test） 蛋白质定量测定 浆膜腔积液检验漏出液：阴性 渗出液：阳性漏出液：＜25g/L 渗出液：＞ 30g/Lnull 积液/血清蛋白：漏出液：＜0.5 渗出液：＞0.5null 蛋白电泳时漏出液的a2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而白蛋白相对较高。 但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，尤其大分子蛋白质显著高于漏出液。 葡萄糖： 漏：与血糖相似 渗：减少 酶学：LDH、LZM、 ADA 葡萄糖： 漏：与血糖相似 渗：减少 酶学：LDH、LZM、 ADA null 乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase,LD、LDH)： 漏出液活性与正常血清相近； 渗出液增高；当积液LD/血清LD比值大于0.6时，则为渗出液。 在渗出液中，化脓性 >癌性 > 结核性 null 溶菌酶（lysozym LZM ） ：在正常浆膜腔液中溶菌酶含量为0～5mg/L，且浆膜腔液与血清溶菌酶比值小于1.0。 结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液。 因此测定胸腔积液中的溶菌酶对鉴别结核性与其他性质积液有重要价值。null 腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase ，ADA)： ADA是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。 一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。 结核性积液ADA活性常>40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99％，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。 浆膜腔积液检验 浆膜腔积液检验 化学定量检查： 一.鉴别渗出液 积液 LDH活性＞200U/L 积液/血清 蛋白含量＞0.5 积液/血清 LDH活性＞0.6 二.结核性积液的诊断 积液 ADA活性＞40U/Lnull 浆膜腔积液检验细胞计数： 细胞总数计数 （直接计数法、稀释计数法） 有核细胞计数 （直接计数法、稀释计数法） 有核细胞分类计数 （直接分类法、涂片染色分类法）null临床意义: 漏出液中细胞少，以L和间皮细胞(mesothelial cell)为主，渗出液中细胞种类较多。 1.N增多　常见于化脓性炎症和结核性积液早期，以化脓性增高最明显，常＞1000×106/L。 2.淋巴细胞　数量增多见于慢性炎症、病毒、结核菌感染或结缔组织病所致渗出液。 null 3.嗜酸性粒细胞增多　最常见的原因是血胸和气胸，也可见于肺梗死、寄生虫或真菌感染、间皮瘤、系统性红斑狼疮等。 4.间皮细胞增多　提示浆膜受损或受刺激，浆膜上皮脱落旺盛，多见于淤血，恶性肿瘤等。 null肿瘤标志物 (tumor marker)肿瘤标志物 (tumor marker) 癌胚抗原 carcinoembryonic antigen CEA） CEA是一种分子量较大的糖蛋白，酶联免疫法,>5ug/L为异常,当积液中CEA＞20ug/L，积液CEA/血清CEA比值＞1时，应高度怀疑为癌性积液。 null 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP） 腹水中AFP结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP＞25ug/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。 CA125（cancer antigen 125） 腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85％，特异性可达95％。null铁蛋白(ferritin Ft): 胸腹水Ft>500μg/L,疑恶性;>1000μg/L,有助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90% 糖链抗原(carbohydrate antigen ,CA): CA15-3￪:常提示乳腺Ca致胸水 CA19-9 ￪:恶性胸腹水 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率 null微生物学检查 如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。 通过细菌培养及药敏试验可以确定病原体及指导临床用药。 null 1. 粘蛋白定性(Rivalta试验) 漏：阴性 渗：阳性 2. 蛋白定量 漏<25g/L 渗>30g/L 3. 葡萄糖 漏：与血糖类似 渗：脓性↓↓↓ 4. 酶学检查 LDH：脓性↑↑↑，癌性↑↑，结核↑ LZM：结核>癌性 ADA：结核、淋巴瘤↑↑↑ CEA：癌性↑漏出液和渗出液的鉴别漏出液和渗出液的鉴别 漏出液 渗出液 病因 非炎症性 炎症性 颜色 淡黄色、浆液性 黄色,血性,脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 比密 <1.015 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH >7.4 <6.8 蛋白质定量(g/L) <25 >30 葡萄糖 (mmol/L) 与血糖相近 低于血糖水平 漏出液 渗出液 LD (U/L) <200 >200 细胞总数(×106 /L) <100 >500 粘蛋白试验 阴性 阳性 有核细胞分类 以淋巴细胞为主 炎症早期以中性 偶见间皮细胞 粒细胞为主,慢性 单个核细胞>50% 期以淋巴细胞为主 . 恶性积液以淋巴 细胞为主. 常见疾病 充血性心衰,肝硬化 细菌感染,原发性 和肾炎伴低蛋白血症 或转移性肿瘤,急 性胰腺炎等. 浆膜腔积液检验 浆膜腔积液检验 鉴别渗出液 积液 LDH活性＞200U/L 积液/血清 蛋白含量＞0.5 积液/血清 LDH活性＞0.6 常见渗出液的特点 常见渗出液的特点1.浆液性: 见于:结核性、化脓性浆膜炎早期、转移癌 早期、风湿病 2.脓性: 见于:葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于 结核杆菌感染 常见渗出液的特点 常见渗出液的特点3.血性： 见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变 4.乳糜样： 见于：纵隔肿瘤、淋巴结核等临床应用临床应用1. 鉴别漏出液与渗出液 2. 用于治疗null病例分析null病例1：某女，发热、胸痛20余天，近期感到疲劳、纳差、体重减轻。体温37.8℃，两侧胸部都扣及浊音。X线检查也证实双侧胸腔积液，血沉45mm／1h。 胸腔穿刺抽出血性积液，共800ml，放置后有纤维团块。检查：比重1.019，Revalta试验阳性，蛋白质35g／L，白细胞计数550×106／L。将积液沉淀涂片染色、油镜分类：N45%，L55%。有大量炎症变性的间皮细胞。 请分析检验结果null病例2：孙某，68岁，发热、胸闷、消瘦，X线显示有胸腔积液。 胸腔穿刺积液为血性，放置后有纤维蛋白凝块。比重1.018，Revalta试验阳性，蛋白质30g／L，细胞计数500×106／L，细胞分类单个核细胞占82%。 病理报告：有大量间皮细胞，但未见肿瘤细胞，细菌学检查阴性。抗痨治疗无效。 1年后病人全身状况更加恶化并出现腹水，病理检查见异常细胞，诊断为胸膜间皮瘤。医治无效死亡。 请对上述资料给予分析。 null病例3： 患者，男，74岁，因腹胀、呼吸急促、水肿1个月就诊。 患者入院前1个月感冒后逐渐出现腹胀，呼吸急促，夜间不能平卧，全身水肿，伴心悸，尿少，在家口服中药治疗效果不佳而来就诊。 查体：体温36.0℃，脉率90次/min，呼吸26次/min，血压105/75 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，消瘦，面、耳、颈、前胸、手掌呈暗红色，眼睑水肿，眼结膜充血，颈静脉怒张，呼吸急促，右侧锁骨中线第6肋间以下叩诊呈实音，呼吸音消失，心浊音界向双侧扩大，心率105次/min，心音强弱不等，节律不齐，无杂音，腹膨隆，肝肋缘下2.0 cm，脾肋缘下8.0cm，移动性浊音阳性，四肢水肿。 null血常规: WBC 19.5×109/L，RBC 7.13×1012/L，Hb 192g/L，血细胞比容0.602，BPC 367×109/L。尿常规、肾功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶谱均正常。血气分析示动脉血氧饱和度为96.4%。胸片示双侧胸腔积液。心电图示异位心律，快速房颤。B超示肝大，脾大，大量腹水。心脏彩超示心包积液。 null于循环内科诊断为冠心病、心衰Ⅲ度、房颤，给予抗炎、强心、利尿、扩张血管治疗 ,效果不佳,症状减轻不明显。复查血常规示WBC 19.2×109/L，RBC 7.66×1012/L，Hb 206g/L，血细胞比容0.666，BPC 335×109/L，请血液内科会诊。 null追问病史，近3年来患者的颜面及四肢末端逐渐呈现红紫色，伴头昏、眼花、手足麻木； 同位素红细胞容量测定为42ml/kg，骨髓象示增生活跃，粒、红细胞数比值降低。确诊为真性红细胞增多症(以下简称真红)。 null先后4次予以红细胞单采术治疗，共取出红细胞1320ml，并应用高三尖杉酯碱化疗，4mg/d，静脉滴注，共10天，患者自觉症状逐渐减轻。23天后患者无腹胀，呼吸正常，水肿消失，双肺呼吸音清，心率72次/min，房颤，肝脏肋缘下未触及，脾脏回缩，肋缘下可触及边缘，移动性浊音阴性，四肢无水肿。复查血常规示WBC 6.4×109/L，RBC 5.83×1012/L，Hb 160g/L，血细胞比容0.506，BPC 105×109/L。病情平稳，出院。 1个月后复查，血常规在正常范围内，4个月后第2次随访，患者仍处于缓解期。 null真红并发多浆膜腔积液的机制可能与以下几点有关：①血流缓慢，血液滞留，微循环障碍，毛细血管通透性增加；②血小板增加，可引起多脏器微小血栓形成；③血总容量显著增加，增加了毛细血管静水压；④血总容量增加，加重了心脏的负荷，可引起心衰。由于上述原因，单纯给予强心、利尿治疗时多浆膜腔积液难以消失，因此本例患者采用红细胞单采术，同时加用高三尖杉酯碱抑制红细胞及血小板生成，从而使患者得到缓解。 null人绒毛膜促性腺激素检测Human chorionic gonadotropin (hCG)null一、临床应用 1. 判断妊娠情况（正常怀孕、辅助诊断宫外孕、观察人工流产效果等） 2. 滋养层细胞肿瘤（绒癌、良恶性葡萄胎、畸胎瘤等）的诊断及疗效观察 null二、检测项目 尿 胶乳凝集抑制试验（LAI）：不敏感 胶乳凝集抑制稀释试验：用于肿瘤诊断 胶乳凝集抑制浓缩：用于肿瘤术后观察疗效 2. 尿 金标单克隆抗体检测（早早孕试验） 简便快速、敏感性、特异性均高 3. 血 hCG测定：最敏感、准确胶体金标记免疫层析试带 胶体金标记免疫层析试带 null hCG ： 阴性无效 hCG : 阳性null胶乳凝集抑制试验（LAIT） null三、hCG检测的临床意义 1. 早期诊断妊娠 判断胎盘功能 如果测定血清hCG水平在正常曲线范围内，则79%的孕妇可以足月妊娠；若不在正常曲线范围内，92%妊娠失败，所以hCG测定，可判断妊娠早期胎盘功能是否正常或异常妊娠。 null双峰曲线 第一峰 妊娠8-10周 持续1-2周开始下降 140-200天维持 第二峰 260天左右 临产期稍有下降 null 3、非妊娠的处理 4、对宫外孕的判断 宫外孕时hCG胶乳凝集抑制试验阳性率仅为60%，而用胶体金免疫层析法或放免疫法均为阳性，此方法有助于和急腹症相鉴别。但此时以测定血液hCG浓度更为可靠。 5、流产的诊断与治疗 不完全流产患者的子宫内尚有胎盘组织残留，妊娠试验仍可为阳性。完全流产或死胎，由阳性转为阴性。 保胎治疗中观察疗效。 null 6、滋养层细胞肿瘤诊疗方面的应用 葡萄胎1：200仍呈阳性，绒毛膜上皮癌1：500稀释后仍呈阳性，结合临床可诊断。 滋养细胞肿瘤病人术后疗效观察，术后3周，hCG应低于50IU/L，8～12周转阴性。如仍呈阳性反应，提示可能有残存瘤组织，具有潜在复发的可能，更需定期复查；葡萄胎半年后检查一次；绒毛膜癌术后1～3个月检查1次，以便及早发现恶变，利于及早治疗。 7．其它 脑垂体疾病、甲亢、子宫内膜增生、宫颈癌及卵巢囊肿等hCG也可出现阳性。