-病例讨论 - 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁后壁心肌梗死、二度I型房室传导阻滞、急性左心衰竭

疑难病历讨论 廖**研究生实习医师汇报病史：患者陈世明，男，61岁，以"突发胸痛2天"为主诉入院。入院前2天无明显诱因出现胸闷痛，持续半小时左右，位于心前区，拳头大小，并向肩部放射，伴大汗淋漓，经休息后无缓解，急送福州市第六医院。急查血常规：WBC14*10^9/L,NE82.7%,HGB123g/L,PLT155*10^12/L；心电图示：1.I度房室传导阻滞.2.部分导联ST-T改变，3.异常Q波，cTnI：大于50ng/ml，胸片示：双肺炎症，肺水肿？诊断为"急性心肌梗死、肺炎"，给予"舒普深，左氧氟沙星"抗感染，"氯比格雷300mg，阿司匹林300mg"抗血小板，及扩冠、抗凝、调脂稳定斑块等治疗，胸痛缓解，但血压下降至80/56mmHg，稍动即出现气喘，即予以升压，"速尿"利尿，症状无改善，病情危重，请我院心内科卢荔红副主任会诊后，急转我院，急诊测血压80/56mmHg，SPO2 85%，血常规：WBC22.1*10^9/L,NE90.2%,HGB112g/L,PLT221*10^12/L；心电图示：II度I型房室传导阻滞，II、III、aVF，V6-V9导联出现病理性Q波；V2-V5导联ST段压低；血气：pH:7.526,PCO2:23.3mmHg,PO2:42.5mmHg, HCO3-:19.5 mmol/l，BE:－1.2mmol/l,血凝全套：PT16.3s，APTT56.8s；cTnI53.54ng/ml；CK-MB：24.90ng/ml；予以吸氧、纠酸、补钠、营养心肌等处理后，急诊拟"冠心病，急性心肌梗死"收住入院；发病以来，患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便尚可，近期体重无明显减轻。既往有“高血压”病史7年，“多发性脑梗塞”病史3年，20年前因胆囊结石于外院行胆囊切除术；入院查体：T38℃，P101次/分，R29次/分，BP77/60mmHg，SPO2 80%（FIO2 50%） 神志清楚，呼吸急促，肢体末梢冰冷，查体合作。口唇紫绀，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及中等量湿性啰音；心率101次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及2-3级收缩期杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，反跳痛，双下肢无浮肿。入院诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁后壁心肌梗死、二度I型房室传导阻滞、急性左心衰竭、心源性休克、心功能IV级(killip分级)、肺部感染、I型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、胆囊切除术后。入院后予间断百帕呼吸机辅助呼吸，阿司匹林+波立维二联抗血小板，天册+他格适二联抗感染，立普妥调脂，速碧林抗凝，多巴胺+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素三联升压，新活素+欣畅苏利尿减轻心脏负荷，西地兰、地高辛强心等治疗。请主任指导下一步治疗方案。 杨**主治医师：患者中老年男性，近2天来突发胸痛，并出现血压低，最低77/60mmHg，目前在多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾三联升压情况下血压仅维持90－100/60－70mmHg；肺部听诊闻及湿性啰音，血常规血象高，故目前血压低需考虑心源性休克外，是否合并感染性休克？ 吴**副主任医师示：患者反复咳嗽、咳痰2个月余，近2天来症状加剧，肺部听诊湿啰音明显，双下肺可闻及捻发音，结合其外院肺部CT片提示双下肺疑似间质改变，需考虑长期强直性脊柱炎并发肺间质病变，可予加用抗肺纤维化治疗；但肺间质病变引起之呼吸衰竭一般以I型呼衰多见，患者目前出现之II型呼衰需考虑与患者咳嗽、咳痰力量弱致痰堵有关。 林**主任医师示：患者青年男性，短时间内出现急性呼吸衰竭、二氧化碳潴留，单纯肺部感染不易解释；其基础有长期强直性脊柱炎病史，不规则服用非甾体类抗炎药及免疫抑制剂雷公藤，强直性脊柱炎可继发肺间质病变，非甾体类抗炎药亦有致肺间质病变之副作用，患者外院CT亦提示有肺间质病变可能，故考虑患者此次病情急性加重与肺间质病变基础上合并肺部感染可能性大。其呼吸衰竭为II型呼衰，考虑与肺间质病变换气功能障碍合并胸廓畸形，通气功能障碍有关。患者入院后在纤支镜下吸出大量白粘痰，复查胸片提示感染较前改善明显，故二氧化碳潴留亦需考虑与患者咳嗽弱，痰堵有关。