中医护理文书书写

中医护理文书书写 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 如何书写辨证施护记录 一、 辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。 二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理要求书写～并应做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规 技术操作规程》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,你重我轻,的现象。另外～医嘱开有监测的内容～护理记录也应有体现～如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性～增加护理记录的可信度,做到“谁实施～谁记录,谁签字～谁负责”～防止出现护患纠纷。 ,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用 在书写护理记录时～除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外～对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录～体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ,七,按要求写好出院护理记录 针对病人个体情况～详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体～如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等～体现护理工作的连续性和严谨性。 附:示例 一般患者护理记录内容 姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011,3,1 16:00 患者～女～72岁～因右侧肢体活动不利3小时～门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚～语言蹇涩～右侧肢体活动不利～血压170/100mmHg～大便稍干结～二日一次～苔薄白～脉弦滑。既往有高血压病史20年～血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律～曾有青霉素过敏史。入院宣教已做～给予一级护理～垫气垫床～床旁加床档防坠床～保暖～告知患者明晨禁食禁水～抽血化验及留取大、小便标本做检查。 张珊 2011,3,2 17:00 患者语言蹇涩～能说出简单的句子～右侧肢体活动不利～自行翻身较困难～7:00测血压170/90mmHg～遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg～8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位～查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼～如语言从简单 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。 张珊 2011,3,3 11:00 今随护士长查房～患者神清～语言蹇涩～诉右侧肢体活动不利～纳食正常～苔薄白～脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰～肝肾阴虚～血脂高～饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物～如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等～控制盐量的摄入～食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练～多做患肢被动运动～并示范按摩患肢的方法。 张珊 2011,3,23 11:00 患者经过23天的治疗和护理～病情好转～医嘱明日出院～已做出院指导:?按时服药～定时测量血压～定期门诊复查,?注意休息～避免过劳,?保持心情舒畅～避免急躁恼怒、情志过激～防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜～不宜过饱～忌腥辣～戒烟酒～多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅～避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼～促进功能恢复。 张珊 四、辨证施护记录质量管理要求 1. 组织临床护理人员认真学习《护理文书书写规范及管理规定》及《中医护理常规 技术操作规程》～学习中医护理知识和中西医护理常规～掌握书写原则和要求。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2.定期组织护理业务查房或个案分析～通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力和书写能力。 3.加强对护理记录的质量监控～特别是环节质控～在书写的过程中及时检查～及时发现问题～及时反馈信息～及时纠正偏差～可提高书写质量。 4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧～做到护理记录规范化～“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化～” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量～以达到促进临床护理质量提高的目标。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------