中医护理文书书写
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如何书写辨证施护
一、 辩证施护简介
中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性~“辨证论治”是中医精神实质~“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证~就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征~通过
辨清病因、病位、病性及邪正关系~概括判断为何病、何证。施护~则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据~施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面~又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华~是指导中医临床护理的基本原则。
二、辨证施护记录书写中存在的问
1、无辨证
2、护理记录不及时、连续性差
3、记录重点不突出
4、未体现上级护师的指导作用
5、病情记录与医疗记录不一致
6、出院护理记录中健康指导内容不明确
7、套话多
三、如何书写辨证施护记录
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,一,按护理文书书写
基本要求记录
护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写~并应做到使用中、西医学术语~抓护理记录的薄弱环节~做到各项目填写齐全~内容体现病情的动态变化~包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等~且须体现记录的连续性和完整性~各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整~并签全名。
,二,按先辨证后施护的顺序记录
中医护理记录应突出中医特色~按先辨证后施护的顺序书写~并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时~如果我们的中医基本理论知识扎实~并能运用自如~则应先对病人所患疾病进行辨证~通过四诊合参收集的资料~找出病因~按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证~确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,~给予针对性的护理措施~如果我们对疾病的辨证感到有困难~也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理~或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理~也可根据中医护理原则和内容进行护理~并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证~有施护措施~也有护理效果。
,三,重点记录、避免套话重复
在书写护理记录时~应针对患者的具体情况~体现护理的个体差
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异~通过辨证施护~将患者的客观存在的问题~护理措施实施的情况~护理效果如何,作为重点记录内容~避免套话重复。
,四,及时记录、反映动态护理过程
护理记录应动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性~我们在书写护理记录时~首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规 技术操作规程》~按其规定书写,另外~患者病情出现变化时~特别是在非正常上班时间出现的问题~应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等~动态反映护理病人的全过程~体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致~避免护患纠纷:
护理记录中~病情记录和一些客观资料~应与医疗记录保持一致~特别是反映病情变化和生命体征的数值~必须与医疗记录相符~避免出现两种记录两种结果,你重我轻,的现象。另外~医嘱开有监测的内容~护理记录也应有体现~如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性~增加护理记录的可信度,做到“谁实施~谁记录,谁签字~谁负责”~防止出现护患纠纷。
,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用
在书写护理记录时~除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外~对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录~体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。
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,七,按要求写好出院护理记录
针对病人个体情况~详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体~如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等~体现护理工作的连续性和严谨性。
附:示例 一般患者护理记录内容
姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011,3,1 16:00
患者~女~72岁~因右侧肢体活动不利3小时~门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚~语言蹇涩~右侧肢体活动不利~血压170/100mmHg~大便稍干结~二日一次~苔薄白~脉弦滑。既往有高血压病史20年~血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律~曾有青霉素过敏史。入院宣教已做~给予一级护理~垫气垫床~床旁加床档防坠床~保暖~告知患者明晨禁食禁水~抽血化验及留取大、小便标本做检查。
张珊
2011,3,2 17:00
患者语言蹇涩~能说出简单的句子~右侧肢体活动不利~自行翻身较困难~7:00测血压170/90mmHg~遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg~8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位~查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼~如语言从简单
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的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。
张珊
2011,3,3 11:00
今随护士长查房~患者神清~语言蹇涩~诉右侧肢体活动不利~纳食正常~苔薄白~脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰~肝肾阴虚~血脂高~饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物~如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等~控制盐量的摄入~食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练~多做患肢被动运动~并示范按摩患肢的方法。 张珊
2011,3,23 11:00
患者经过23天的治疗和护理~病情好转~医嘱明日出院~已做出院指导:?按时服药~定时测量血压~定期门诊复查,?注意休息~避免过劳,?保持心情舒畅~避免急躁恼怒、情志过激~防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜~不宜过饱~忌腥辣~戒烟酒~多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅~避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼~促进功能恢复。 张珊
四、辨证施护记录质量管理要求
1. 组织临床护理人员认真学习《护理文书书写规范及管理规定》及《中医护理常规 技术操作规程》~学习中医护理知识和中西医护理常规~掌握书写原则和要求。
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2.定期组织护理业务查房或个案分析~通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力和书写能力。
3.加强对护理记录的质量监控~特别是环节质控~在书写的过程中及时检查~及时发现问题~及时反馈信息~及时纠正偏差~可提高书写质量。
4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧~做到护理记录规范化~“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化~” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量~以达到促进临床护理质量提高的目标。
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