[doc格式] 电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用

[doc格式] 电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用 电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用 第14卷第4期 2008年4月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy Vo1.14No.4 Apr.2008 文章编号:1007—1989(2008)04—0407-03 电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用 程龙庆,丁卫星,邓建中 (广东省佛山市第一人民医院胃肠外科,广东佛山528000) 摘要:目的探讨电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用价值.2001年5月,2006年12月627 例患者成功进行了腹腔镜结直肠切除术,94例同时进行术中电子肠镜检查.结果术中电子肠镜检查94例,其 中肿块定位13例,术前肠镜不能通过的肿块近端肠管检查80例(74例成功进行,发现近端肠管有小息肉12 例均未行活检;直径大于5rnnl息肉3例,术中快速冷冻活检未见癌;行术中息肉电切术1例,6例因存在不全 结肠梗阻导致肠道准备差而失败),术中明确肠吻合口出血1例.无手 术死亡,检查后1例出现肠穿孔,3例浆 膜撕裂.结论对小肿瘤和术前肠镜不能通过又未进行成功的CT仿真 结肠镜检查的患者(右半结肠癌患者除 外)实施腹腔镜手术时,需要进行术中电子肠镜检查,以方便小病灶的 定位和排除近端多原发癌灶. 关键词:电子肠镜;腹腔镜;结直肠切除术 中图分类号:R735.3文献标识码:B Applicationofintraoperativeelectroniccolonoscopyin laparoscopiccolorectalsurgery:areportof627cases CHENGLong—qing,DINGWei-xing,DENGJian—zhong (DepartmentofGastrointestinalSurgery,FoshanFirstPeopleHospital, Foshan,Guangdong528000,P.R.China) Abstract:【Objective】 Toinvestigatetheclinicalvalueofintraoperativeelectroniccolonoscopyinlaparoscopic colorectalsurgery.【Methods】 627patients,whohadlaproscopiccoleretalsurgerywereanalyzedretrospectively fromMay2001toDecember2006.【Results】 Allcaseshadpreoperativeelectroniccolonoscopyandlaparoscopic resectionsuccessfully,intraoperativeelectroniccolonoscopywereneccessaryin94cases,13of94casesforlocating thetumor,80of94casesforwatchingtheproximalcolonwhichcouldnotbeenpassedduringthepreoperative colonoscopy(74casesweresuccessful,15caseswerefoundpolypi,3casesbiopsy,1caseelectrosection,6cases wereunsuccessfulbecauseofthepoorcleaningdegree),1casewasdefinedthebleedingsiteofanastomodcstoma. Nodeathwasreposedduringoperadon,1colonicpefforadonand3lacerationofserousmembranewerefound. 【Conclusion】 IntraopoerativeelectroniccolonoscopyisnecessaryinlocatingthesmaHtumorandexcludingthe multiplecoloniccancerofproximalcolonwhichcouldnotbeenseeninpreoperativeelectroniccolonoscopy. Keys:electroniccolonoscopy;laparoscopy;colorectalsurgery 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,肠镜检查对 于结直肠癌的诊断和治疗有极其重要的意义.我院 胃肠外科于2001年5月开始运用腹腔镜进行结直 肠切除术,在临床工作中,作者发现只有将肠镜和腹 腔镜联合运用才能取长补短,获得最佳的治疗效果. 现报道如下: 收稿日期:2007—08—03 1资料与方法 1.1一般资料 我科2001年5月,2006年12共运用腹腔镜 技术完成结直肠切除术627例.其中男性313例,女 性314例;年龄21,98岁,平均63.5岁,术前均经 电子结肠镜及病理活检,良性息肉5例,息肉癌变5 ? 407? 中国内镜杂志第l4卷 例,癌617例.右半切除术76例,横结肠切除术l8 例,左半结肠切除术34例,乙状结肠切除术78, Hartmann~2例,直肠前切除术335例,腹会阴联合 直肠切除术72例,全结肠切除术6,肿瘤肠段姑息 切除6例. 1.2方法 627例患者术前均经电子肠镜和病理检查确诊 为大肠癌或肿瘤性息肉.根据术前检查的情况,小 肿瘤和术前肠镜检查未能了解肿块近端肠管情况的 病例列为术中肠镜检查的备选病例. 小肿瘤的病例是否需要术中肠镜定位依据腹腔 镜探查的情况决定,如术中未能明确病灶位置则即 行术中肠镜定位.检查时要将腹腔镜的亮度输出调 低并勿正对肠镜的镜头,以免影响肠镜的观察.在 腹腔镜手术切除进行到相应步骤后,腹腔镜下用肠 钳暂时闭合预计肿瘤所在肠段的近端,结肠镜消毒 后从肛门口进镜,进到病灶肠段进行病灶定位,必要 时给予强光指示,同时腹部手术组由术者用钛夹标 记肿瘤所在肠段的系膜(肿瘤的远近侧均予标记). 需要肛门置入吻合器行肠吻合的病例应重新消毒铺 巾. 术前肠镜检查未能了解近端肠管隋况的病例按 以下原则处理:术前BE或CT检查的结果判定为右 半结肠癌的病例因近端肠管在手术切除范围之内不 必行术中肠镜检查;横结肠中段的病例至肛缘的病 例需要准备行术中肠镜检查,如果术前进行了成功 的CT仿真结肠镜检查可考虑不做术中肠镜检查. 进行术中结肠镜检查时需严格消毒镜身,由手术台 上的术者协助从由腹部辅助切口提出的待检肠段的 断端入镜,了解肿瘤近端有无其他病变存在,必要时 进行息肉活检,套扎或电切.如遇肠腔清洁度欠佳 者要小心进镜,一旦完成检查及定位后应抽净肠内 气体,手术区重新消毒铺巾,术者更换手套和手术 衣. 2结果 627例病例中有105例术前电子肠镜检查证实 肠腔狭窄明显以致不能过镜.其中l3例肝曲结肠 癌经BE或CT证实病变在肝曲,1例肠镜为脾 曲结肠癌经BE证实病变在肝曲,4例乙状结肠癌和 7例直肠癌经术前CT仿真结肠镜检查证实肿瘤近 端未有其他肿瘤性病变,以上25例无需进行术中肠 镜检查.其余80例中74例成功进行,发现近端肠管 有小息肉l2例,息肉直径约24lilIn,未行活检;3 例息肉直径大于5mm,行息肉活检,术中冷冻未见 癌;1例降结肠癌发现近端升结肠有同时性多原发 癌1例(经术中冰冻和术后石蜡切片证实),改行全 结肠切除.1例术前不能通过肠镜的近脾曲横结肠 癌术前发现距肛门25,50em在降结肠,乙状结肠各 有一枚大小15mmX15lilIn呈分叶状隆起,术前仅 取病检证实为腺瘤性息肉先行经肛门的术中肠镜将 息肉电凝切除,切除的息肉术中冰冻未见癌,分离切 除左半结肠后又经腹部切口行第2次术中肠镜检查 肿瘤近端结肠,未见异常.6例因存在不全结肠梗阻 导致肠道准备差而失败.1例直肠前切除术后吻合 口出血,经保守治疗无效,于术后第1天行剖腹探 查,术中肠镜检查见结直肠吻合口左后侧点状搏动 出血,行结直肠吻合口缝合止血术,肠镜检查未再见 吻合口出血.1例降结肠癌经术中肠镜证实有近端 升结肠同时性多原发癌患者出现升结肠活检部位穿 孔.3例术前肠镜不能通过的直肠癌行术中肠镜检 查后出现降结肠浆膜撕裂,行浆肌层修补,术后恢复 良好.l3例小肿瘤术中腹腔镜探查未能确定病变位 置而行术中肠镜定位,均顺利成功, 3讨论 2l世纪是微创外科的年代,腹腔镜技术已经越 来越广泛的应用于临床.腹腔镜结直肠切除手术的 开展始于20世纪90年代初,早期的观点认为适应 证为良性疾病和大肠癌DukesA期(行根治术)或 D期(行姑息术)的患者,但目前已经初步达成共 识,即如果条件成熟,适应证可放宽到各期病例.随 着手术方法的改进,淋巴结清扫技术的提高和手术 器械的进步,我院胃肠外科现可完成各种类型的腹 腔镜结直肠癌根治术,大约2/3以上的病例运用腹 腔镜技术完成.虽然腹腔镜手术具有创伤轻,痛苦 小,出血少,恢复快,住院时间短和手术并发症发生 率低等优点【,但是由于是腔内器械操作为主,术者 的直接触感丧失,病灶定位和探查肿瘤近端结直肠 的难度有所增加.鉴于这些困难,作者有选择地开展 了术中电子肠镜检查,弥补了腹腔镜手术带来的这 些不足之处. 6年中我科共有l3例患者因为是肿块较小,浆 膜未受浸润,腹腔镜下无法定位.其中8例位于直 肠,5例位于乙状结肠.如果单纯依据术前电子肠镜 报告的肿物距离肛缘的长度和肠段,忽视肠管的伸 ? 408? 第4期程龙庆,等:电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用 缩性,很容易造成肿瘤定位错误,导致上下切缘距离 不足或过多,直接影响下一步肠管的吻合,甚至导致 切缘在肿瘤上或遗漏肿瘤,需要再次断肠,使手术时 间和住院费用大大增加.严重时,需要改行永久造 口术,明显干扰患者的预后. 目前,大肠多原发癌逐渐得到学者们的重视,各 家报道的发病率差别较大,多数报道在2%,9%[31. 所以在临床工作中术者不能满足于一个病灶的发现 和治疗.如患者因为肿瘤环形缩窄或较大导致术前 肠镜无法通过,或者肠镜虽能通过肿瘤但未能进镜 到回盲部,就必须考虑进行术中电子肠镜检查.由 于钡灌肠在诊断小于1cm的病灶方面存在一定的 漏诊率嘲,如果单凭钡灌肠检查证实肿瘤近端没有新 生物而不进行术中肠镜检查,那么遗漏多原发癌的 可能性较高.CT仿真结肠镜,特别是多层螺旋CT 扫描的结果表明:直径大于10mm的息肉检出敏感 性高而且假阳性很低,特别适合存在不全梗阻的老 年患者f4_51.但是这部分只未进行术前CT仿真结肠 镜检查而未进行术中肠镜检查的病例,应尽早进行 术后肠镜检查. 术中运用电子肠镜检查必须严格遵循外科无菌 原则,镜身需用含碘溶液常规擦拭两次消毒,台上配 合人员需更换无菌衣和手套,操作中要最大限度的 避免肠内容物和注入的气,水污染术区,检查后重新 消毒操作区和铺巾.术中电子肠镜检查的顺利完成 除依赖操作者的水平外,还需台上手术人员的正确 配合,台上人员除需按照术前电子肠镜检查的常规 配合外,还可以利用腹腔镜手术的优势,可以在腹腔 镜指示下明确进镜的深浅,甚至腔镜下用肠钳等牵 拉肠管协助进镜.如果术前肠镜检查证实镜身不能 通过肿瘤,术前的肠道准备必须及时充分,以免影响 术中肠镜的检查效果.如果肠道准备差,术中肠镜 检查也失败,则于术后尽早安排术后肠镜检查. 腹腔镜操作使术者丧失了大部分的术中触感, 导致小病灶尤其是直肠中下段小肿瘤的术中定位困 难.而且,如果术前因为肿瘤导致肠腔狭窄使术前 肠镜等辅助检查无法了解肿物近端结肠的全貌,不 进行常规术中肠镜检查将会增加漏诊率,遗漏的多 原发癌将会给患者带来严重的后果. 参考文献: [1】丁卫星,甄作均,邓建中,等.腹腔镜全直肠系膜切除术[J】.中华胃 肠 外科杂志,2002,5(2):95—98. [1】DINGWXZHENZJ,DENGJZ,eta1.Laparoseopietotalmesorectal excisionforteetalcancer[J】.ChineseJournalofGastrointestinal Surgery,2002,5(2):95-98.Chinese [2】HASEGAWAH,KABESHIMAY,WATANABEM,eta1.Randomized controlledtrialoflaparoscopicversusopeneoleetomyforadvanced colorectaleaneeIfJ].SurgEndose,2003,17(4):636-640. [3】莫善兢.多原发大肠癌【『】..大肠肛门病外科杂志,1996,2:23—25. [3】 MOSJ.Mniti-originatecoloncarcinoma[J].JournalofColoproctological Surgery,1996,2:23-25.Chinese [4】郝希山,王殿昌,主编.腹部肿瘤学[M】.北京:人民卫生出版社,2003: 372. [4】HAOCS,WANGDC,editorinchief.AbdominalOncology[M].Beijing: People’SMedicalPublishingHouse.2003:372.Chinese [5】蔡三军,主编.结直肠肛管癌[M】.北京:北京大学医学出版社,2006: 147. [5】CAISJ,editorinchief.CancerofColoreetumandAnalCanal[M].Bei— jing:PekingUniversityMedicalPress,2006:147.Chinese (舒丽芳编辑) (上接第406页) 高位结扎术中的应用[JJ.山东医药,2006,46(21):44—45. [1】ZHENGSF,LIYM,TENGZL,eta1.Combininganaesthesiaslaparo- scopicvarieaeelectomyforthe~eatmentofvaricoeele[J1.Shandong MedicalJournal,2006,46(21):44—45.Chinese [2】郑铁华,张建敏,高铁光,等JL童腹腔镜精索静脉结扎术硬膜外麻 醉和全身麻醉的比较[JJ.首都医科大学,2005,26(4):499—501. [2】ZHENGTH,ZHANGJM,GAOTG,eta1.Epiduralanesthesiaversus inhalationanesthesiaforiaparoscopievarlcaeelectomyinChildren[J】. JournalofCapitalUniversityofMedicalSciences,2005,26(4): 499-501.Chinese [3】 VALDIVIAURIAJG,SANCHEZZALABARDOM,RAMIREZFABI— ANM,eta1.Laparoscopietreatmentofvaricocele[J1.ArchEspUml, 2004,57(9):962-967. [4】周水根,张征宇,高建平,等.两种途径腹腔镜下精索静脉结扎术疗 效比较[J】.中华泌尿外科杂志,2007,28(2):128—130. [4】ZHOUSG,ZHANGZY,GAOJP,eta1.Comparisonoftwoapproaches oflaparoscopicvarleaeeleetomyfortheU’eatmentofvarieocele[J1.Chin 130.Chinese JUml,2007,28(2):128— [5]AL-KANDARIAM,SHABAANH,IBRAHIMHM,eta1.Comparison ofoutcomesofdifferentvaricocelectomytechniques:openinguinal,la- paroscopic,andsubinguinalmicroscopicvarieoeelectomy:arandom~ izedclinicalal加.Urology,2007,69(3):417--420. [6】DONAB,CANTELEP,PIANALTOS,eta1.Laparoscopicsurgeryof varlcaeele.Roleoftotalendovenousanesthesiains~,nedaydischarge [JJ.GChir,2001,21:405--408. [7】BEUTNERS,MAYM,HOSCHKEB,eta1.Treatmentofvaricoeele withreferencetoage:aretrospectivecomparisonofthreeminimallyin— vasiveprocedures[J】.SurgEndosc,2007,21(1):61—65. (顾靓编辑) ? 409?