Mirizzi综合征的诊治

Mirizzi综合征的诊治 医学研究通讯2002年第31卷第5期?扁田? M试zzi综合征的诊治 中国医学科学院北京天坛医院普通外科(100050)袁辉生巢仰云范东 坡 Mi血综合征是指胆囊颈部和胆囊管的结石嵌 顿+或上述部位的炎症,压迫肝(胆)总管,引起 的发热,黄疽.上腹部绞痛等化脓性胆管炎的综合 征,是长期胆囊结石病的一种少见并发症.我院自 1989年1月,2000年12月止,采用术中造影,同 时应用胆道镜手术治疗Mifizzi综台征22侧,取得 良好疗效,现报告如下: 一 ,临床资料 本组病例男性9例,女性13侧.年龄在鲫岁 一 72岁,平均年龄53岁.临床现是反复发作性 的上腹部绞痛,黄疸,发热或化脓性胆管炎的表 现.病程长达8年以上占13例,病程5年6例,5 年以下3侧.B超检查19例有胆囊多发结石,其中 16倒台并有胆囊颈部结石嵌顿;胆囊壁肥厚,胆囊 增大14例;胆囊萎缩4例;伴有肝内外胆道扩张3 例;血中总胆红素升高大于80nmoUL12倒,大于 6Oumol/L8例,正常2侧;转氨酶大于150IU/L12 侧.大于IOOIU/L8例,大于461L’/L2侧. 1.诊断:6例患者术前行船+其中两 例发现胆总管结石.B超,ERCP均设有确诊Nitiz~ 综合征.本组22侧均采用术中胆道镜检查,取石 及造影得以确诊;’其中I型13倒(即胆囊管,胆 囊颈部结石及炎症压迫肝总管),?型6例(即由 于结石及炎症压迫形成内瘘,瘘口小于1/’3肝总管 周径),?型2例(郎形成内瘘,瘘口小于2/3肝总 管周径),?型1例(即胆总管壁完全破坏). 2.治疗:胆囊切除术3倒.胆囊大部切除术l0 侧,瘘口修补或缝合并胆总管探查8侧,胆肠吻台 1例. 3结果:其中行胆总管探查术后形成胆瘘1 例,6周后愈合.胆囊癌1侧.启因肝转移1年启 死亡.未发生其他并发症,经随访手术均得到满意 疗效.8年上6例,5年以上13例,2年者2例. 1年1侧,病情均投有反复. 二,讨论 1.病理:胆囊颈部结石,胆囊管结石以及该部 位的炎症压迫肝总管,使其扩张.导致胆道压力升 高,肝内胆道扩张,发生梗阻性黄疽.首先认为本 病的发生是与胆囊管或胆囊颈部的解剖变异有关. 脂囊管过短,哈氏袋结石嵌顿授易压迫胆总管和肝 总管的结台部位.或由于胆囊管过长.与胆(肝) 总管平行,如继发结石嵌顿,般易造成压迫,导致 胆(肝)总管壁炎症,缺血坏死,继而内瘘形成. Csend~认为本病的不同分型是这复杂病理过程的不 同发展阶段.本组病例胆囊颈部的结石或炎症压迫 胆管居多.占14例,因胆囊管过长.同胆(肝) 总管平行,合并有结石嵌顿8侧.术前对本病成因 的分析.为术中造影或胆道镜取石的方法及途径提 供了较好的依据.RedllemCA进行了胆囊癌及响. d综合征的相关性研究.发现胆囊癌发病率为 2%C.我绸病,k中有一例术后病理确诊为胆囊腺 癌. 2诊断:Mifiml综合征的主要临床表现是反复 发作性的胆绞痛.梗阻性黄疸及化脓性胆管炎.加 之病程长,应提示有发生该病的可能性.B超被认 为是有意义的检查,部分患者在行B超检查时多能 探及到有无结石的嵌顿.有无肝内胆管的扩张. Joseph提出B超如发现胆囊管.胆总管和门静脉三 管扩张有助于诊断本病.ER0可提示胆囊管和胆 总管汇合处有光滑弧形的充盈缺损,或有肝总管移 位,或有胆囊管显影,平行走行,开口过低,都有 助于对本病的诊断】.MRCP对本病的诊断亦有一 定的参考价值J.但以上能做到的术前检查.都无 法判断肝总管或胆总管的受压程度及内瘘存在与 否.在本组22例病人中,术前无一例得以确谤. 我们的体会是对有上述病史的病人,且术中发现胆 囊增大或萎缩.粘连严重,组织肥厚,Calot氏三角 解剖不清,是术中应用胆道镜及术中造影最有意义 的指征.我们对84例有上述病例特点的病人都进 行了术中胆道镜及造影,发现了商综合征22 ? 57- ? 赢偶分析?lhlllMedRes,May2OO2,~o1.31No.5 例,占同时期胆囊切除术的1.67%,略高于文献报 道口j.提高了对本病的诊断准确性. 3.治疗:由于术前对患者的诊断多为胆囊结 石,萎缩性胆囊炎,胆总管结石或化脓性胆管炎, 所以,往往对病情估计不足,思想准备不充分,这 无疑会增加手术的困难性,易发生医源性胆管损 伤,影响手术治疗的效果.笔者强调,对于病史中 胆囊颈部结石嵌顿时间较长或术前ERCP提示肝总 管有弧形外压迹象,术中如胆囊三角粘连紧密,解 削困难时,应先从胆囊底切开,吸净胆汁,钳夹取 石.然后将胆道镜置人胆囊内仔细检查有无胆囊胆 管内瘘,对怀疑内瘘者可插管造影.如发现内瘘较 大,也可经瘘口应用胆道镜探查胆总管.目前对于 h吐血综合征的手术原则是I型行逆行胆囊切除术, ?型?型利用胆囊壁5,lOmm行胆总管成形术,? 型行肝总管空肠Roux—en—Y吻音术HJ.本组I型 l3例,lO例行胆囊太部切除术,3例行胆囊切除 术.在行胆囊切除过程中,一例因强行分离致肝总 管损伤,被迫行胆总管探查术.本组?型6倒,均 行胆囊太部切除,瘘口较小者可利用瘘口周边胆囊 组织直接缝和修补,如瘘口较大但不足胆总管直径 1/3者可行胆总管成形术.?型2例,均行胆总管 无张力成型术为防止术后胆瘘,对于?,?型患 者我们均于修补处远端打开胆遭,置T型管支撑以 防狭窄.?型1例,术中发现为胆囊颈和胆管粘连 为一体.因使用胆道镜取净结石后,很快寻及左右 肝管开口,辨认解剖关系准确,果断行胆肠吻合 术我们体会到嘣综合征之手术原则是切除病 变胆囊,以胆囊大部切除术较安全,取净结石.解 除压力,修补瘘口,通畅引流. 总之,对于本病的术前分析和术中诊断至关重 要,也是防止术后出现胆瘘和胆管狭窄的关键.胆 道镜和术中胆道造影的联合应用有助于本病的诊 治. 参考文献 1RedaetliCA,et.sur目l9卯:121:58— 2VadahtG.艋r?自nMed1999;May;90f5—6)179 — 185 30BW,Yonad/godJ2000;;41(1):144 — 146 4Shahb叫,OtANzJsIIIg?叩_JI】l;{7):423—427 (收稿:2002—02—21) 腹腔镜手术治疗卵巢上皮肿瘤 伏胜香苑洪菲孙淑清崔宏艳盂凡艳董淑春 我院于1997年6月一2(3O1年3月,经腹腔镜手 术治疗卵巢良性肿瘤32例,效果满意,现报告如 下. 一 ,临床资料 1.一般资料:本组患者年龄14—46岁,平均 年龄31.5岁,32例中丰产者l5例,经产者17例, 其中2例有剖官产史,术前诊断均根据病史,妇科 检查及B超检查结果,肿瘤直径5,8cm30例,8一 loom42例.术后病理诊断证实,卵巢浆液性囊腺 瘤28例,粘液性囊腺瘤4例. 1.武警黑龙江总医院(150076) 2.哈工太医院 3.喑市公安医院 ? 58? 2.手术方法:本组32例均选用气管插管全身 麻醉下进行,常规消毒术野,作脐下缘长约i0m 横切口,以vP皿罄针穿刺腹腔,向腹腔注人c02气 体,使气腹压力达14珈m,以l直径的Trocalr 穿刺腹腔并放人腹腔镜,启动光源,摄录像,监视 装置,探查盆腔后,调整患者体位,取垂头脚高位 (约20,3o度),在此电视监视下,于耻骨联台上方 腹壁皱折处正中线及其两侧分别作第二,三,四穿 刺,正中戳孔放人lOmm套管,两侧为5mm套管, 此三个穿朝孔为手术操作孔.卵巢囊肿剥除术:本 文太部分采用此种方式,首先充分游离囊肿,将囊 肿剥出,遇基底部有血管处以电凝止血,剪去多余 的卵巢包膜,于剥除之囊肿表面电凝一孔,吸管伸 人孔内.吸出囊内液体,以抓钳直接经左下腹穿刺