【word】 慢性阻塞性肺病合并抗利尿激素分泌失调综合征5例

【word】 慢性阻塞性肺病合并抗利尿激素分泌失调综合征5例 慢性阻塞性肺病合并抗利尿激素分泌失调 综合征5例 内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2010年第42卷第5期 =====—=一=一—==:==一……一 613 慢性阻塞性肺病合并抗利尿激素分泌失调综合征5例 李晓玲 (内蒙古自治区医院呼吸内科,内蒙古呼和浩特010017) [摘要]目的:探讨慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)合并抗利尿激素分泌失调综合征(sgndrorne ofinappropriateantidiuretichormoresecretion,SIADH)的临床诊断及治疗.:5例均有低钠血症的AE— COPD,且并发?型呼衰,肺心病的老年患者;给予血浆渗透压,尿钠以及肾功能,肾上腺功能检查,诊断合并 SIADH后,进行限制液体入量,适当补充高渗盐水;利尿治疗.结果:5例均合并SIADH.低钠血症是 SIADH的主要临床现.结论:AECOPD常合并SIADH,SIADH临床表现和体征无特异性.且常被原发病 的病情所掩盖,不适当的治疗,有可能使病情进一步恶化,早诊断,恰 当的治疗,可提高SIADH救治成功率. 同时有利于AECOPD临床缓解. [关键词]慢性阻塞性肺病;抗利尿激素;血清钠浓度;血浆渗透压;尿钠 浓度 【中图分类号]R543.2[文献标识码]B[论文编 号]1004—0951(2010)05—0613—02 抗利尿激素分泌失调(SIADH)是指非高渗透 压或非血容量减少引起的抗利尿激素(ADH)分泌 增加,并因此引起水盐代谢紊乱而产生的一系列临 床表现.文献及教科上均以恶性肿瘤为病因的首 位,但在临床工作中,肺部感染,特别是AECOPD合 并呼吸衰竭,肺心病者引起SIADH并不少见. SIADH主要临床表现是低钠血症.因临床表现无特 异性其所致的疲倦,淡漠,厌食,恶心呕吐,严重者嗜 睡昏迷等症状与COPD合并呼吸衰竭,肺性脑病, 肺心病的症状相似,容易造成误漏诊.我科2008, 2009年2年收治的AECOPD病人中,有5例合并 SIADH.现分析总结如下. 1资料和方法 1.1一般资料 5例明确诊断AECOPD的患者,男性2例,女 性3例;年龄61,82岁,平均年龄71岁.5例均合 并?型呼衰,2例合并慢性肺心病,右心衰,并有全 身浮肿;1例出现急性左心衰.5例均出现不同程 度的神经系统及消化系统症状,表现疲倦,乏力, 淡漠,头痛,厌食,恶心,呕吐;3例严重者出现嗜 唾,1例昏迷;除2例合并肺心病心衰者外均无皮下 水肿,尿量也在正常范围内.实验室检查:血清钠 11O,120mmol/I,血浆渗透压<270mOsm/L,尿 钠>30mmol/l,肾功能,肾上腺皮质功能均无异 常;尿渗透压及血浆精氨酸加压素(AVP)未测.未 发现肿瘤,药物及中枢神经系统疾病.根据SIADH 的主要诊断依据:?血清钠降低(常低于130mmol/ L);?尿钠增高常超过30mmol/L;?血浆渗透压降 低(常低于270mOsm/I);?尿渗透压超过血浆渗 透压;?无水肿,肾功能,肾上腺皮质功能正常;5例 诊断AECOPD合并SIADH. 1.2治疗方法 ?治疗原发病:针对AECOPD给予抗感染,改 善通气,持续低流量吸氧,呼吸机辅助治疗,有2例 经鼻气管插管有创呼吸机治疗. ?适当补充高渗盐水:对于出现中枢神经系统 症状时,静脉给予3%,5%盐水100ml,方法是 1o%盐水30ml+0.9%生理盐水7oml,静脉滴注, 每日1次,一般连用3,5d,当血清钠>125mmol/ L,病情改善后停用. ?限制液体入量:每日摄入的钠产生的渗透压 负荷除以尿的最低渗透压得到的数值为每日的限水 量],但在临床中常保持每日液体量<1000ml,包 括饮食中的水分,严格记出入量,5例均给予留置 导尿. ?利尿治疗:如果对限水无反应,应提高每日食 盐的摄入量,同时加用袢利尿剂,通过增加尿中需排 出的溶质量增加水的排出.速尿20,4Omg/d,如 果尿量不增加可加倍,同时注意纠正速尿引起的低 钾血症;水潴留是SIADH的特点,即使没有水肿,也 要给利尿剂.每天监测电解质及尿量,以决定用药 的调整. 05例均未用ADH分泌抑制剂和活性拮抗剂. 2结果 5例患者经短期限制液体入量,适当补充高渗 盐及利尿治疗,使血清钠维持在130,140mmol/L 后,低钠症状消失,同时对原发病进行积极治疗,5 例患者病情稳定,均好转出院. 内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2010年第42卷第5期 3讨论 SIADH的常见病因为恶性肿瘤;其次是肺部感 染,如肺炎,肺结核等.AECOPD导致SIADH的具 体机制尚少见报道,多数学者认为,感染的肺组织, 可异位合成并释放ADH样肽类物质,具有ADH相 似的生物特性n].本组病历感染均较重,并合并呼 吸衰竭,肺心病,右心衰竭;年龄也比较大,且共同点 是,近5,6年反复感染,住院次数增加.5例病历 均具备了SIADH的主要特征.所以,SIADH的病 因中AECOPD也不能被忽视. 抗利尿激素(ADH)的调节主要靠血浆渗透压 和血容量,渗透压增高,血容量下降,ADH分泌增 多.但SIADH时,ADH的分泌不按血浆渗透压调 节而异常地增多,使肾小管重吸收水分增加,引起水 潴留和稀释性低钠血症,由于血浆量增加醛固酮分 泌受抑制,尿钠排出增加. 当患者存在SIADH时,体内水潴留,但水分主 要分布在细胞内,病人无水肿或水肿不明显.水潴 留对人体危害最大的是脑水肿和脑疝形成,以及脑 细胞内钠浓度降低,导致临床上各种大脑损害症状. 但是AECOPD合并慢性呼吸衰竭,肺性脑病,肺心 病时也会出现的胃肠道及精神症状,同时并存低钠 血症.临床中常经验的认为低钠原因为患者病程 长,病情反复加重,胃肠道淤血,食欲不振,长期进食 差,容量不足所致;或因浮肿限盐;以及当合并肺心 病伴有浮肿者还常自服利尿剂等,多诊断低血容量 性低钠血症;另外,对于老年人,血钠较低时(11O mmol/L),也可以耐受或症状较轻_2j,常忽视了上述 症状由SIADH引起.所以,治疗上也主要针对原发 病,纠正呼吸衰竭,给以营养支持,容量补充等.但 是,当5例患者缺氧及二氧化碳潴留得到改善后,症 状仍无明显缓解,其中1例尚出现了急性左心衰. 所以停止补液,及时调整了诊断及治疗. 明确低钠血症的原因很重要,因为在治疗上会 有很大的不同.低钠血症的两个最主要,最有意义 的病因是SIADH和低血容量;鉴别要点是,SIADH 和低血容量性低钠血症两者血浆渗透压均降低,且 尿钠均增加,只是前者为等容量低钠血症,但实际患 者体内存在水潴留,因血浆渗透压低,水分主要分布 在细胞内,使细胞水肿,无皮下水肿或不明显,低钠 为稀释性;当脑细胞水肿时也常被呼吸衰竭所致的 肺性脑病所掩盖,治疗上要限制液体入量.后者为 低血容量低钠血症,机体存在钠的丢失,治疗应补 液,常以等渗盐水纠正细胞外液容量.显然治疗原 则是不同的. 还应该注意的是肺心病全身浮肿合并SIADH 的诊断.由于右心衰竭,体循环淤血,出现全身浮 肿,常为高容量稀释性低钠血症.一般来说当改善 缺氧,控制感染,同时利尿,浮肿会明显消褪.但合 并SIADH,体内存在水潴留,当伴有右心衰时,细胞 内外液均增加,使浮肿加重且不易消褪_3』.再者 SIADH的特点无浮肿,及血容量正常,故肺心病右 心衰出现全身浮肿时,SIADH常被漏诊;所以当患 者经治疗仍持续存在腹胀,厌食,恶心等消化道症状 时,不要局限于肺心病,肺动脉高压,胃肠道淤血的 考虑,注意SIADH的诊断. 当明确了SIADH的诊断,减少水潴留应注意以 下问,除了给予限水,高渗盐治疗外,对于肺心病 利尿治疗很重要.如果尿量不多,还可以给多巴胺 120mg+多巴酚丁胺120mg+生理盐水26ml,(2 , 5g/(min?kg),以3m|/h速度持续泵入,以改善 肾血流量,此时再给速尿,利尿效果较好.若速尿效 果不好.改用布美他尼,治疗3,5d,当浮肿消褪,血 清钠>125mmol/L以上时停用. 严格液体出入量,5例病人均给予了留置 导尿,短期的体液控制和观察对治疗SIADH非常有 帮助.SIADH水潴留量一般为3,4L,我们每日在 限水的情况下保证出量比入量多500ml左右,治疗 效果比较满意. 另外,给高渗盐后,水分会从细胞内渗出,之后 再给速尿效果较好L4J,经验是30min后给药.注意 不要过快纠正低钠血症,会致中枢性脑桥脱髓鞘病 变,出现截瘫.另外,高渗盐水输入过多过快,水分 从细胞内进入细胞外液,血容量急剧增加,同样可导 致急性左心衰.3h内高渗盐水输入不超过250 mlo 早诊断,恰当的治疗,可提高SIADH救治成功 率,同时有利于COPD临床缓解.一旦在临床中出 现难以解释的低钠血症,经单纯补液效果不佳的,要 及时评估血容量,注意尿钠的排出,或血浆渗透压有 否降低 [参考文献] [1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:707. [2]王海燕.肾脏病I临床概览[M].北京:北京大学医学出版社, 2010:40—47. [3]谷伟军,陆菊明.抗利尿激素分泌不适综合征的诊断和治疗 [J].临床内科杂志,2008,zs(9):587—589. [4]TierneyLm,McpheeSJ,PaPadakisMA.CarrentMedicalDiag— nosis&Treatment[J].第39版,北京:人民卫生出版社,2000: 860—865 [收稿日期]2010—02—05 [作者简介]李晓玲(1964一),女,蒙古族,吉林省人.副主 任医师.