起搏器心电图讲课全文

起搏器心电图讲课全文 起搏器心电图基础 起搏器心电图基础 主讲:拒绝温柔 首先明确几个起搏心电图的基本概念 1 起搏脉冲:用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个，1)脉冲宽度:方波刺激的时程，单位ms，2)电压:方波刺激的幅度 单位v。 2 感知:为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。主要参数:p波幅度; R波幅度，单位:mv。对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。记住:感知灵明度越高器设定的数值越低。举个例子:如果设定感知灵敏度为0.5mv。其意义是:如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感. 感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。 3 起搏模式 大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成: 第一位:代起搏的心腔;a——心房 v——心室 d——双腔 学无止境 起搏器心电图基础 第二位:代表感知的心腔; a——心房 v——心室 d——双腔 第三位:代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法 i:抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放 t:触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放 d:双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放 第四位:代表特殊功能，r——频率响应;t——遥测功能;H——holter功能等等。 举个例子:avt——心房起搏;心室感知;r波触发模式，dvi——双腔起搏;心室感知;r波抑制。具体说明一下dvi;其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。补充以下:脉冲宽度简称脉宽 4计时周期(又称时间间期):是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。 5 起搏阈值 为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。 6起搏能量 单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。所以起搏能量学无止境 起搏器心电图基础 是可以由我们人工设定的。为了安全起搏，日常我们首先要测定起搏阈值，然后根据起搏阈值的能量值，来设定起搏日常输出的脉冲能量值。原则是:急性期(植入后即可至1.5个月)能量阈值的6-8倍，慢性期(植入后1.5月——)能量阈值的3-4倍，其目的是1保证起搏脉冲能够绝对起搏心腔，2在保证安全起搏的前提下，可以使起搏脉冲能量不致过高，节省起搏耗电，延长起搏器寿命。具体调整实例:如果侧得的起搏阈值为脉宽0.5ms时0.5v，那么估算能量阈值0.5*0.5*0.5=0.125。式子中忽略了阻抗，因为是同一个病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。那么按照原则，慢性期为能量阈值的3-4倍，那么只要我们设定起搏能量超过0.375，就可以。另外一个原则是由于起搏器的电池的端电压一般为1.5v。最好将电压的输出不要低于1.5v，这样就不用负倍压电路将电池端电压降下来了，所以我们设定电压为1.5v 那么脉宽只要设定大于0.18ms，就可以了。 7:起搏极性 我们知道任何电路必须构成环路才能工作，起搏脉冲起搏心脏，必须使脉冲电流从起搏电极的顶端通过心肌然后流回到起搏器 ，这样构成一个环路，才能起搏心脏。 目前的起搏系统有两种方式构成这一环路: 1)、单极;电流从起搏电极顶端发出，经过心肌、胸壁，流回到起搏器的金属外壳 ，也就是说由起搏电极和起搏器的外壳之间构成环路。起搏器的外壳室阳极，电极为阴极，这种方式称谓起搏单极方式。 学无止境 起搏器心电图基础 2)、双极;起搏电极本身有两个金属环，一个在顶端 ，另一个在据顶端2cm的位置 。顶端为阴极 ，另一个电极为阳极 ，构成一个相对较小的环形电路。这种方式称谓起搏双极方式。 起搏极性对体表心电图的脉冲显示具有非常大的影响，单极方式能够产生非常大的体表电势，因此心电图中脉冲显示的非常清晰。而双极方式则由于小的电路路径，又集中在心内，所以体表心电图的起搏脉冲非常小，有时几乎不可见。 3) 感知的极性 同起搏极性。 这里要说明一下为什么采用双极。单极方式是起搏器问世时采用的传统方式 ，对于起搏来说，无论那种方式都是一样的 ，没有优劣之分 。双极方式由于电极要用双极电极所以似乎更麻烦一些 。能量消耗没有区别 ，而且心电图脉冲现实还不清晰 ，那么为什么还要发明这个方式呢 ,而且这个方式还越来越流行 ，主要原因在于感知的极性。双极感知能够感知心腔内局部的心脏点活动 ，较小受到外界电磁杂波的干扰 。单极方式的感知如同电视的天线，除了能够接收心内电信号外，外接电磁信号容易串扰进来。国外的电磁环境非常恶劣，造成的误感知非常多，引起的心脏停博也非常普遍，所以国外倾向于采用双极感知。而双极感知的实现必须植入双极电极，这样既然植入了双极电极自然就把起搏和感知都设成双极了。由于双极起搏心电图上脉冲小 ，所以我们医院常规将感知设为双极，起搏设为单极。这样既保证了防止误感知，同时便于观察脉冲。起搏器出厂设置统统默认双极感知双极起搏，所以要在术后人工程控回来 。 学无止境 起搏器心电图基础 需要说明，大家必须牢记:如果植入的是单极电极，千万不能将起搏极性设为双极。这样起搏器就起搏失效了 ，由于构不成环路发不出脉冲 ，会造成病人危险。而且起搏器在这种情况下是不会报警的 ，这样造成病人死亡的病例我知道的就有3例。 今天我们学习计时周期 ，先明确几个概念: 1。活跃期(alert period) :起搏器在这个期间能过感知心脏电活动 ，期间期起自不应期之后到下一个起搏或感知事件的出现 。 2。不应期(refractory 简称 Ref) 在此期间起搏器感知电路完全不能感知或者部分不能感知心脏电活动。其期间始自起搏或感知时间之后的一段时间，该时间的最长时间由起搏器的下限频率决定，最短时间由空白期决定，在这两个间期内可由人工选择调整。 3。空白期(blank): 起搏器在此期间不能感知任何信号 ，可以称为绝对不应期。其此间始自起搏或感知后即刻。 4。 下限频率 又称起搏频率，是起搏器的最低的起搏频率，起搏器植入后，起搏器按照这个频率起搏心脏。在计时周期的范畴，把这个频率换算成时称，单位ms， 比如下限频率60次每分，在计时周期中表述为1000ms。 学无止境 起搏器心电图基础 我们现在了解一下最基本的完整计时周期的组成 最基本计时周期是单腔起搏器的计时方式。我们以vvi起搏方式为例 ，一个完整的计时周起由下面的顺序组成:心室活跃期+空白期+不应期。我们以下限频率60次每分为例，如果我们设定空白期为20ms，不应期为200ms 则活跃期=下限频率-空白期-不应期 =780ms 如果病人完全依赖起搏器，则在活跃期不会感知任何心室电活动 。起搏器会在活跃期结束的780ms发放起搏脉冲 起搏心室 ，然后进入空白期 。20ms ，然后进入不应期200ms ，然后进入活跃期780ms ，完成一个计时周起 。 如果病人有自主心室电活动，假设病人的自主电活动发生在活跃期 ，则这个电活动被感知 ，起搏器立刻进入空白期 (起搏脉冲被抑制发放，也就是说没有发放起搏脉冲) 20ms 。然后进入不应期200ms。然后进入活跃期780ms ，及在感知的位置重整一个计时周起。这样起搏器就完成了全部的感知和起搏功能 ，这就是最基本的计时周期方式 。 有些起搏器厂家设计了一些特殊功能 ，比如频率响应 ，vvir。频率响应的意义在于，起搏器通过特殊的传感器，感知机体的氧消耗量，然后根据氧消耗的大小自动调整起搏频率。比如我们跑步会加大氧耗量，心率会自然增加，以满足机体需要 。起搏器频率响应功能就是模拟此种功能。在我们需要增加心排量的时候增加心率 。实现方式是:频率响应传感器感知心排量增加的需求，然后控制电路自动依照学无止境 起搏器心电图基础 设定的间期，缩短不应期。是自搏周长相应减小，起搏频率加快 。当感知器发现心排量需求增加的要求消失的时候，控制电路将缩短的不应期按照一定的模式逐步逐步延长，回到原先设定的下限频率 ，完成频率响应 。 滞后功能 是起搏器厂家开发的又一特殊功能 ，其目的是尽可能依赖病人的自主心搏 。 功能实现的方法:在感知病人心搏后的计时周期自动延长活跃期 ，延长的大小叫滞后。 我们举个例子 。如果起搏器在第一个计时周起的活跃期感知了一个自搏，起搏器立刻重整第二个计时周期，在第二个计时周起的活跃期后增加一个滞后 ，滞后实际上是延长了起搏器的活跃期。这样如果在第二计时周起的活跃期末仍没有感知到心脏自搏 ，还可以在等一会 ，看看心脏有没有自搏出现。如果滞后期过了还没有自搏则起搏脉冲发放 ，这样就尽可能的以来病人的自搏了。 大家要记住 ，滞后仅在感知后的下一个计时周起中出现。如果是起搏则在起搏的下一个计时周起没有滞后。 总结一下:基本计时周起: 频率(vv间期)=空白期+不应期+活跃期 学无止境 起搏器心电图基础 我们下面学习一下双腔起搏器的特殊计时周起参数 1、 av delay房室延迟周期 意义:模拟心房心室传导的房室交接区的延迟是房室，分别收缩，不发生收缩重叠 。包括两个参数:pav:心房起搏后房室延迟周期，sav:心房感知后房室延迟周期。之所以设定两个参数，是因为 起搏器作为电子设备，它所感知的电活动必须感知点活动的顶峰 。我们一qrs为例 ，起搏器不能感知qrs的起始点。只能感知qrs的顶峰的位置 ，而起搏则不同，起搏器一发放起搏脉冲的即刻就能计时 。这样感知和起搏的时间就不同了 ，感知永远比起搏要慢 。为了弥补这个问题 ，所以分别设置了pav 和sav 。当感知了心房活动后进入sav ，sav设定的值比pav要短 ，短大约半个p的时程 。也就是说虽然起搏器智能感知p的顶峰 ，但是av延迟的时间也正好缩短了半个p波 。是房室传导无论是感知还是起搏都保持不变 2 双腔起搏器的心室前心房不应期 pre-VARP ，记住这是pre-VARP，不是PVARP。这个间期是在心室起搏开始时心房通道启动的 。也就是说 ，心室一起搏，则心房立刻进入pre-VARP。这个间期包括心房空白期和不应期两部分，等同于单腔心房起搏器的心房不应期。一般情况这个间期200-350ms。其中空白期通常为100+-30ms，空白期简称pvab。然后进入av延迟 ，就是上一讲里面的sav或pav，一般120-250ms。这样总的心房不应期就包括pvab和av-delay 。 总的心房不应期(TARP)=pre-varp+pavb 学无止境 起搏器心电图基础 pre-varp=av-delay 3 pvarp心室后心房不应期 是在心室起搏后心房进入的一段间期 。与心室前心房不应期不同的是在于，心室前心房不应期实际是av延迟那段时间心房的不应期，这个是在av延迟后的心房不应期。 5 心室不应期 verp 心室起搏后心室通道进入verp 也包括两部分 ，空白期和不应期 。等同于心室单腔起搏器的不应期 4 pvab心室后心房不应期 心室后心房绝对不应期，心室后心房绝对不应期 ，改正为后面。是心室起搏后心房进入的不应期，等一会我给大家画一个示意图。把这几个周期明确一下 ，否则太乱了 ，恐怕大家理解不了。 学无止境 起搏器心电图基础 上一条是心房通道，下一条是心室通道，时间是同步的 。 首先心房起搏 ，然后进入心房空白期 ，同时pav打开 ，进入房室延迟，pav结束心室起搏。心房进入pvab，心室进入空白期和不应期 ，心房pvab结束进入pvarp ，当心室不应期结束，心室后心房不应期也结束，起搏器进入房室双腔的活跃期，完成一个计时周期。 TARP=av-delay(pre-varp)+pvab+pvarp 心房总的不应期=房室延迟(心室前心房不应期)+心房空白期(pvab)+心室后心房不应期(pvarp) 下面我们来具体的看几个起搏模式的心电图特点 学无止境 起搏器心电图基础 1 aai模式的起搏心电图 可以看到起搏脉冲发生在p波前，起搏频率60次每分，注意1、4起搏心房但出现未下传心室。 2 vvi起搏模式 最下面一道标记图为起搏通道信标图，是起搏器同过程控器显示出来的，在每个心室通道的行为全部显示出来，注意其显示的有两个: 1)图形标记——向下的方波 2)行为注解——用字母标记 vp——心室起搏 vs——心室感知 学无止境 起搏器心电图基础 图中第二道心电图为心房内心腔电图，第一道为标准ii导。 结合起来观察，不难发现vvi起搏的工作方式:1 、4为起搏，其余为感知。4 在达到时间间期后仍未能感知心脏自主活动因为发放起搏脉冲。 3 vvir 单腔频率响应，心室起搏应该不会有疑问，但仔细观察后面的几个心室起搏，会发现起搏的频率越来越快，仔细观察会见到p波并没有加快，也就是说心室频率的增加与心房活动无关 这就排除了双腔起搏的心房感知心室跟随——心室跟踪的可能 频率的加快是逐步的，所以证明这是vvi起搏启动了频率响应功能 这个病人是运动中记录的心电图，再次证明了频率响应功能工作正常。 箭头所指为p波 学无止境 起搏器心电图基础 4 vdd模式 vdd模式——心室起搏 双腔感知 触发抑制 解释一下心电图:第一道为标ii导联，第二道为信标通道。大家注意信标通道的表示方法与单腔不同，上面为心房通道，下面为心室通道 s——感知 p——起搏 矩形表示不应期，实心矩形表示空白期，其中1、 3个心搏，在sav期间心室活跃期内未能感知到心脏的自搏，于是在sav结束后发放了起搏脉冲心室起搏。而2 、4在sav内心室感知了自搏于是抑制了脉冲发放，心脏完全自搏，其后的2个心脏搏动，心房未感知到心脏的自搏。于是在心房的活跃期一结束，心室立刻发放起搏脉冲，此时相当于vvi。由于心房仅仅是感知不能起搏，所以仅发放心室脉冲，而不能发放心房脉冲。 心电图的特点: 心房频率在适当范围内时为心房感知心室跟随;心房频率不在适当范围时为vvi起搏。 学无止境 起搏器心电图基础 5 ddd模式 信标通道与上述一致，同vdd不同的是心房有起搏脉冲发放。 注意心房有两个不应期和两个空白期:一个是在心房感知或起搏后，这个不应期是心室前心房不应期(pre-varp)，我们习惯成这个不应期sav 或 pav，因为相当于房室传导的房室延迟。 另一个是在心室感知或起搏后，我们称之为心室后心房不应期(pvarp)，心室只有一个不应期。 学无止境 起搏器心电图基础 6 DDDR模式 双腔频率响应。可以看到在信标通道多了一行字母Act，这行字母所代表的就是频率响应，体力活动状态的简写。大家理解这个模式其实就是aair，首先心房在感知了体力活动后，主动增加起搏频率，其后的心室各时间间期不变，自然就跟随心房提高了起搏频率。 记住在频率响应时缩短的是不应期而不是活跃期 7 vvt起搏模式 图上已经注解为心室触发模式，可以看到在起搏信标通道全部显示的是vp，即当心室感知了心脏的自搏。仍然发放起搏脉冲，只不过是在感知的瞬间即刻就发放。注意粗箭头的指示 。 可能大家非常奇怪，为什么发明这麽种模式,抑制脉冲发放不是更好吗, 是的。应该说无论从生理角度还是电池消耗来说。抑制都要比触发更好，但是由于起搏器刚刚问世时的工程技术水平的限制，当时的起搏器脉冲是用干簧管(一种继电器)来释放电脉冲的，干簧管一旦充电学无止境 起搏器心电图基础 后必须放电才能下一次充电，并且充电后过一段时间自然电压下降，所以不能抑制脉冲发放，只好强制发放。为了不发生r on t，在感知了自主心搏，马上强制发放，这样脉冲会落在心脏的不应期里，就不会发生 r on t了。另外，在某些特殊病例，需无论自搏与否都要起搏。 比如 crt治疗(三腔心脏起搏器)，触发模式是必须应用的，历史的沿革加上特殊用途使这一模式保留下来。 8 ddi模式 心电图的变化很让人迷惑，大家要仔细分析。 ddi 双腔感知 双腔起搏 感知抑制型 这里需要说明一下，ddd起搏模式的抑制触发与ddi的感知抑制有何区别。对于ddd起搏来说触发是交叉心腔的触发，并不是同一心腔的触发。 举个例子，心房一旦感知，经过sav，触发心室脉冲发放。也就是说心房触发了心室，并不是像单腔触发模式那样心房触发心房。aat单腔触发模式是心房触发心房，vvt是心室触发心室，而双腔触发是心学无止境 起搏器心电图基础 房触发心室。 我们现在来看ddi模式,由于没有触发功能。由于没有触发功能，造成混乱的图形变化。可以看到，心房感知了1-3心搏，由于没有触发功能，所以1并没有在心房感知后经历房室延迟然后起搏心室。而是心室仍然按照自己的时间间期发放心室脉冲，此时相当于vvi。 第2个心搏房室都感知了，于是房室脉冲均被抑制，第3个心搏再次重复第1个心搏的情形，只不过由于心室的起搏周期决定pr间期较第1个心搏短些。从第3个心搏我们可以测量起搏周期大约55次。第4个心房活跃期未能感知心房自搏所以起搏心房，然后自然下传心室了。在心室的活跃期为起搏器所感知于是抑制了心室脉冲的发放，相当于aai。第5个房室顺序起搏，即在心房心室的活跃期均未能感知心脏自搏，于是顺序起搏了。 总结一下ddi模式的特点:相当于病人装有两台起搏器，一台aai，一台vvi，他们各自控制自己所在的心腔，相当于室房分离，偶尔有竞争和融合而已。 学无止境 起搏器心电图基础 9 dvi模式 双腔起搏 心室感知 抑制型 可以见到两个图，左面是一种情况，右面是另一种。 先看左面，由于是心室感知，所以心房的p未能感知到，两个粗箭头所指。如果没有每次起搏前面的心房脉冲，大家就容易辨认了，这就是vvi。 左面的情况就是在vvi起搏的基础上在心室起搏前面一个固定的时间强制发放心房脉冲，使这个心室起搏变成房室顺序起搏。 右面的情况是同样在vvi的基础上强制发放心房脉冲，不过在心房脉冲发放后心室的感知仍起作用。这时如果发生了心室自搏，则抑制心室脉冲的发放，比VVI多了个心房脉冲 不知道有何用处,模拟房室顺序起搏生理。而且防止发生逆传，预防起搏器综合症。 今天我们来研究一下起搏器的计时基础对起搏间期的影响 心房与心室为基础的计时 学无止境 起搏器心电图基础 我们来看一个示意图 我们知道起搏器的工作必须以一定的时间周期来进行，这样才能保证按频率起搏，保证病人心律的稳定，对于双腔起搏器来说就存在这样一个问题，我们的计时采用心房或心室那个通道作为基础计时。 举个例子:如果我们设定起搏周长为1000ms(即起搏频率60次每分)， 如果我们以心室做基础计时，也就是说保证心室的间期是60次/分， 那么双腔起搏器的时间周期应该这样设定:心室的脉冲间期1000ms， 心房的间期1000ms，房室间期200ms，则室房间期(va—从心室脉冲至下一个心房脉冲的间期)为800ms(1000-200)，如图中b所示， 也就是说无论怎样变化只要va保持在800ms，则心室的起搏周期就是1000ms，这就是以心室为基础的计时。 反过来以心房为基础的计时呢，同样是60次的频率，必须保证pp的间期是1000ms，所以只要pp为1000ms，就可以了，我们来看示意图 学无止境 起搏器心电图基础 这是以心室为基础计时的示意图，图中可见，心房起搏心室感知时由于我们设定的rr间期是1000ms，其中pav是200ms，va是800ms，可是在a条图中，心室是自搏的，从心房起搏至心室自搏，也就是pr间期只有150ms，比设定的200ms短50ms。这样只有将va也延长50ms由原来的800增至850ms，才能保证rr间期在1000ms，但是以心室为基础的计时只保证va为800，所以自搏的rr间期只有950ms。但在b条rr是起搏的就不存在这一问题了，这是以心室为基础计时的固有问题。 这个图显示的是以心房为基础计时的示意图 a条，心房pp全部起搏，pp间期1000ms，心室为自搏，自然顺传，pr间期150ms，由于设定的pp间期固定为1000ms，所以va时间是可变的，这里用pp间期1000-pr间期150，得出va间期是850ms。学无止境 起搏器心电图基础 这样rr间期就延长了50ms，不再是1000ms了，而是1050ms。 而在b条，房室均起搏不存在这一问题，这是心房为基础计时的故有问题。 总结一下: 1. 无论心房为基础还是心室为基础的计时，在房室顺序起搏时均能 严格的按照设定的周期完成起搏。 2当心室自搏时也就是心房激动能过沿正常传导系统传导至心室的时候，无论心房还是心室基础计时，rr间期受房室传导时间的影响而改变;以心室为基础的计时周期往往会缩短rr间期，以心房为基础的会延长rr间期，延长或缩短的量等于设定的pav与pr间期的差值。 这个图提示在房室顺序起搏时无论何种计时均无差别 学无止境 起搏器心电图基础 这个图显示以心房为基础的计时固定心房间期，而使心室的自搏rr间期延长 这个图显示以心室为基础的计时使rr间期缩短 为了弥补不同基础计时的缺陷，这是一种改良的计时基础，其实现的方法是将心房和心室基础计时同时应用于一台起搏器。 学无止境 起搏器心电图基础 实际就是将av间期，人为的分成两种:一种pav，一种sav pav就是房室顺序起搏，sav是感知间期。心房自搏感知后人工缩短一个固定的周期以弥补av顺传的差值，在出现心室自搏(起搏器中称之为pvc)。改良的心房计时自动将计时基础改为心室，这样就弥补了单纯心房计时的问题。目前的起搏器厂商都采用改良的心房基础计时。图中b条。 今天我们来讨论一下起搏图形 由于ddd起搏模式的图形表现涵盖了其他全部模式的心电图表现，所以以ddd模式为例 这是ddd模式的心电图表现示意图 : ecg1:房室顺序起搏 ecg2:心房起搏心室感知(或称心房起搏心室跟随) ecg3:心房感知心室起搏 ecg4:房室自搏 ecg3:心房感知心室起搏(或称心房感知心室跟踪) 学无止境 起搏器心电图基础 注意2，3的两种不同称谓仅差一个字，但意义显著不同 :跟随是自搏， 跟踪是起搏。 心室起搏的心电图图形表现示意图 ，分别为自搏、融合波和起搏 。如果不考虑脉冲，那么起搏的心电图表现与右室心尖部的室性早搏的图形一致。一定记住正常情况下心室起搏图形一定是右束支阻滞图形。 因为心室的起搏电极在右室心尖部，所以起搏脉冲首先夺获的是右室心尖部的心肌，相当于右室心尖部来源的室性早搏，所以胸前导联一定是左束支阻滞图形，这点很重要。如果发生了电极在心室内的穿孔，电极可能由右室心尖部突破室间隔到左室 ，那么起搏的图形就会有左束支阻滞演变为右束支阻滞了。这是诊断电极心肌穿孔得非常有利的证据 ，大家一定记住。 学无止境 起搏器心电图基础 这幅图示例假性融合波 。 先明确一下何谓假性融合波。所谓假性融合波是指起搏脉冲落在心脏自搏的激动中 ，起搏脉冲未能夺获心腔的心电现象 。需要大家关注的是第3个图，可以看到两个脉冲，分别落在qrs和t波上 。注意这并不是两个心室脉冲 ，而是前一个是心房，后一个是心室。起搏器同一心腔的脉冲绝不会以小于300ms的间隔发放。这是起搏器设计的时间见其算法决定的间期。 所以一旦出现接连发生的脉冲如果是双腔起搏器应该考虑为心房心室各自的脉冲。 我们来看感知的心电图表现 学无止境 起搏器心电图基础 第一条图 心房为自搏 ，心室起搏 ，但是房室延迟的时间(ps间期)保持恒定。ps间期中的s指刺激脉冲stimulate，证明使双腔起搏器的房感知室跟踪。 第二条可以见到普通的窦性心电图，无任何脉冲发生。说明心房心室均感知了自搏而把起搏脉冲抑制了 。 第三条可见心房均自搏，而心室自搏的qrs后出现了一个脉冲，此脉冲的发生位置远远落后于qrs 。也就是说，在正常的sav间期没能感知自搏 ，心室发生了不感知 ，或者叫感知失灵。 学无止境 起搏器心电图基础 我们现在来学习我们这讲的难点 :起搏器对pvc的处理 pvc——室性早搏 但是与普通心律失常的室性早搏的概念 是根本不同的，起搏器将室性早搏定义为连续两次发生的心室事件中的第二次。这个心室事件 ，不一定是我们在心律失常中所说的室早。只要这个心室事件落在心室的不应期内 ，就认定为pvc 。如果落在活跃期内 ，则不认定为室早 ，而认为是自搏。 那么当起搏器认定pvc后采取那些处理措施呢, 延长pvarp 也就是说 ，一旦起搏器认定发生pvc 。则立刻延长心室后心房不应期 ，这个可能让大家感到不解 。为什么pvc要延长pvarp呢,其目的是 ，pvc有产生逆传可能 。也就是说当一个室性早搏 ，产生了学无止境 起搏器心电图基础 一个逆传 ，并且夺获了心房 。而这个心房夺获恰巧发生在心房活跃期 ，则会被起搏器感知 。继而会重新启动计时周期 ，而是这个p波经历sav 。而触发心室脉冲 ，这样就产生了pmt，起搏器媒介性心动过速，相当于经房室传导系统逆传，然后经起搏器房室电极顺传的折返性心动过速。为了防止这种情况发生 ，延长pvarp ，使逆传的p落在不应期里。就会是起搏器不感知这个p'了 当然也就不会发生pmt了。 我们来看几个心电图实例 第一条为心房不感知 ，箭头所指为p波。第二条为心室失夺获(心室不起搏、心室起搏失效)前5个心搏为起搏夺获，此时的心室脉冲电压为1伏。然后降到0.5伏，起搏能量低于起搏阈值了，起搏失效了。 学无止境 起搏器心电图基础 第一条为心室不感知(心室感知失灵)，心房起搏正常，而没能感知到心室自搏，而发放了心室脉冲，第二条心室感知恢复了正常。 这是心室是夺获的一种表现 ，可以看到前5个qrs 是起搏图形。其后的起搏是夺获了 ，为心室自搏。失夺获的原因是起搏输出设置在了边缘 ，也就是设在了起搏阈值上。这样就表现为时而能夺获时而学无止境 起搏器心电图基础 失夺获，假性融合波。 心房失夺获 。不是感知不良 ，可以看到前面第3个标记为as ，相同位置有一个p波，证明感知是良好的。但是所有的心房脉冲后均无p波 ，也就是说均无心房除极，所以是心房起搏失效。 我们来看今天最后一幅图 ，体表心电图看起来完全正常 。但是我们注意下面的起搏信标图 ，可以看到全部qrs下都标记的是pvc ，也就是说起搏器认定所有的心脏自博全部是pvc 。这是为什么呢 ，是因为心房感知失灵。本来要发放心房脉冲 ，正在此时 ，心室的自搏发生了，心室自搏正好落在心事的不应期内 ，于是认定这个心室自搏为pvc ，重新规整计时周期 ，偏偏是的规整后的计时周期与下一次心室激动再次重合 ，如此往复 。也就是说由于心房感知失灵导致正常心搏全部认定为pvc ，定义在活跃期没有意义， 因为活跃期在不应期之后 ，这是发生的心室激动欧联间期很长 ，即便发生心房逆传也不引起pmt，这是pacesetter新起搏器的pvc定义 。 学无止境 起搏器心电图基础 与传统的不同 ，他改良了pvc的定义 ，目的是为了频率平滑 。它的定义是在传统定义基础上增加了如果两次心室事件之间无心房事件发生，也将这个第二心室事件作为pvc ，这样经过一个延长的pvarp ，模拟了代偿间歇 ，使频率做到了一定程度的平滑 。 我们来分析一下起搏器的上限频率特征以及几个起搏器的特殊功能 所谓上限频率特征，是指双腔起搏器ddd模式下，当心脏的自身p波的频率，超过起搏器设定的上限频率时起搏器所作出的应对特征。 1 一2:1阻滞或多发阻滞 发生2:1阻滞可以由下面的公式来推断，av延迟(sav)+心室后心房不应期(pvarp)/60000=2:1阻滞点 (妍妍:这个公式是计算频率的 60000/av延迟(sav)+心室后心房不应期pvarp=2:1阻滞点 拒绝温柔 对) 也就是说当心房的自身频率的pp间期短于起搏器的心房总不应期的时候，起搏器会发生2:1的心室跟踪 ，如果pp间期更短，则可能发生多发阻滞 。 做个具体的计算:比如 sav设定为150ms,pvarp设定为350ms ，则2:1阻滞点=60000/500=120次/分，也就是说当心房自身频率超过120次时就会发生2:1阻滞。 学无止境 起搏器心电图基础 二 起搏器文氏现象 当心房的自搏频率>起搏器上限跟踪频率，同时又<2:1阻滞点时，以跟踪频率起搏，则起搏器表现为文氏起搏。 文氏间期=上限跟踪频率间期-心房总不应期 比如:上限跟踪频率为120次(500ms) sav=150ms pvarp=250ms 则文氏间期=500-150-250=100ms 也就是说当心房频率从120次至150次之间时起搏器表现为文氏起搏 通俗的解释一下:由于心房频率超过设定的上限跟踪频率，心房感知后经历sav然后起搏了心室 ，心房激动的频率快于设定的上限跟踪频率，所以每次心房激动的感知位置逐步向pvarp靠拢，直到一次p落在不应期内而不被感知，起搏器按正常计时周期起搏，形成了起搏器文氏现象。形成文氏现象的前提是心房总不应期小于设定的上限跟踪频率间期。起搏器的上限跟踪特征，是有临床价值的。对于一些存在房性心动过速的病人，可以限制心室频率，并且在限制心室频率的同时尽可能的是心室的频率较为平滑。 不至于出现120次还跟踪，到130次的时候就变成2:1了，心室率一下子掉到65次，这对病人是不利的，如果我们能利用文氏现象就可以是心室率逐步的降下来。 三 自动模式转换 发明这个功能的原因是当病人出现阵发房颤，或房扑，以及问乱性心房率。过快的房性心动过速时，ddd起搏模式 ，由于心室的跟踪使得心室率相应加快，同时心室律也不规整。如果病人的房室传导功能学无止境 起搏器心电图基础 正常，则心室律就变得更加混乱了。于是起搏器发明了模式转换功能，当心房感知到了过快的心房自搏(超过设定的值——这个值可由医生自行调整) 如果连续监测到5个这样的快的p波，则起搏器自动将起搏模式转为vvi。起搏器不能识别房扑房颤，但是能够识别频率快的p，当发生房颤的时候，起搏器会把f波当成p波，ff的频率更快了，一样会发生模式转换。 与普通vvi不同的是，在起搏器模式转化后，心室起搏按照vvi设定时间间期，但心房的感知功能始终是打开的，虽然这个心房感知不参与起搏间期的调整与工作。 但是其目的在于:当心房感知到的pp间期小于上限跟踪频率，连续3个pp间期，则重新模式转换，转换回ddd模式。也就是判断阵发房性心动过速结束了，取消模式转换行为，恢复正常，上限频率特征就这么多。 下面我们来看几个起搏器的特殊功能 1 anti-pmt 抗起搏器媒介性心动过速，这个功能是自动的。起搏器媒介性心动过速一定发生在起搏上限跟踪频率上，也就是说pmt的频率一定是起搏器上限跟踪频率。如果起搏器的抗pmt功能打开，则在连续发生若干个上限跟踪频率的起搏，一般设定10个，则在第11个起搏计时周期学无止境 起搏器心电图基础 上自动延长pvarp，这样逆传的p落在心房不应期里从而中止pmt。 2 交叉感知 交叉感知(cross talk)，其原因是:起搏器误将对应心腔的激动感知，从而错误的抑制或触发相应心腔的脉冲现象。起搏器的感知是纯粹电学的仪器测定，只要测定的电波符合一定的电学指标，则就认定这个电波为感知信号，心室感知的电信号，可能来自心房――是的，不但如此，肌电，比如手机、电视广播等等。 交叉感知是误感知的一种特例即心房感知心室。于是起搏器发明了模式转换功能，外界的干扰信号有时也会被当成心搏来感知，起搏器把心房的激动当成心室激动，会抑制心室脉冲发放，对于三度的病人，可能造成心室停搏。所以防范交叉感知是起搏器的一项必须的功能，起搏器的这一功能被称为vsp，心室安全起搏，需要说明一下心房交叉感知的心电图表现，心房感知心室的搏动会重整起搏间期。 妍妍(406562739) 21:10:53 学无止境 起搏器心电图基础 上图是妍妍的 拒绝温柔:表现为心房起搏的文氏或者达不到上限跟踪频率，一会我们来看心电图。 我们的课程就这么多，起搏器的心电图表现非常繁杂，涉及的起搏器专业知识非常多。 在这里提醒大家一句，上述种种奇怪的心电图表现，但这一切并不是起搏器故障，而是起搏器的一些特定的行为，所以大家以后再出起搏心电图的是时，不要轻易下起搏器故障的诊断，我们只要判断心房 心室的感知。是否能起搏相应心腔就可以了，也就是注明，感知 起搏功能如何就行了，不要轻易下故障诊断 这是一份心房交叉感知的心电图 第一条是aoo，也就是心房固定起搏，设定的起搏频率是130次，可以看到起搏良好。第二条将起搏模式改为aai，频率仍是130次，结果我们发现起搏频率不到130。但是如果我们测量rs间期，会发现学无止境 起搏器心电图基础 rs=461ms，正好130次，证明这个r波被当成p感知了，然后以这个感知重新设定起搏频率，461ms起搏了心房。 (461ms折合成频率正好130次 如果把r换成p，与后面的心房起搏脉冲的间期不就正好130次吗 rs:从前一个r波的顶峰到起搏脉冲的间期) (起搏器是如何识别电信号是来源于心室还是心房的――――― 起搏器无法分辨电信号的来源，但是客观的事实是，起搏感知电极所在的心腔的除极产生的电信号的强度远大于其他位置来源的电信号，所以感知灵敏度的设定对于起搏器滤过非目标信号的作用很大) (起搏器定义的室早，连续两个心室事件的第二个 传统定义要求这第二个心室事件必须落在心室不应期 而现代的定义改为，其间不夹杂心房事件的连续两个心室事件的第二个心室事件，不再要求心室早搏落在不应期里了，但是要求其间不能有心房活动，如果有心房活动按照传统定义处理) (起搏器永远感知正向波，负向波滤过，感知信号的主要指标:幅度(电压)和斜率，斜率v/s，即电波的上升支的陡度，陡度必须达到一定的数值，否则起搏器将这个电波认定为电位飘移(基线漂移)，类似于心电图中的基线漂移，不予感知，不认为是心脏电活动) 学无止境 起搏器心电图基础 全部内容结束 精彩值得期待～ 心电图学习群:41510419 学无止境