合肥市第一人民医院综合目标管理考评分值表

合肥市第一人民医院综合目标管理考评分值表 200 年 月 日 序 综合考评 部门设定 部门检查 综合考评得分 类别 内 容 备注 号 设定分值(A) 分值(B) 得分(C) (A*C/b) 1 医疗质量 15分 30分 2 医疗安全、院内感染 12分 45分 3 护理管理 10分 20分 4 卫生监督 4分 15分 一、医疗及 5 卫生应急管理 3分 50分 业务管理 6 科技教育 8分 100分 (60分) 7 妇幼卫生 3分 100分 8 疾病预防控制 5分 100分 1 基层党组织及人才管理 8分 10分 2 党风廉政、纠风工作 8分 100分 二、党务管3 院务公开 2分 100分 理(25分) 4 工会、共青团 3分 30分 5 宣传教育(医院文化) 4分 30分 1 序 综合考评 部门设定 部门检查 综合考评得分 内 容 备注 号 设定分值(A) 分值(B) 得分(C) (A*C/b) 1 财务管理 4分 100分 2 社会治安综合治理 3分 100分 三、行政管 3 人口与计生综合治理 3分 100分 理(15分) 4 公文处理、档案管理 2分 100分 5 三创工作 3分 100分 总 计 100分 -- 综合得分: 总分(100分) 2 市一院综合目标考核内容(医疗质量30分) 200 年 月 日 分 类别 目 标 要 求 评分 责任部门 分管领导 值 1、质管组织、质控机构、专职人 1、医疗质量管理组织健全，有专业组织和专职人员、岗位职责，缺一项扣0.5分。 员负责质量监控，并有明确的岗位职责。 2、质控方案内容符合要求，一项质量管理组织和方案 2、制定切实可行的质量监控方案，内容应包括:不全扣0.5分。 医务部 李建中 建立健全全院、科二级 年度工作计划、控制目标、监控指标、评价标准、3、有活动记录与评价(每季度一 质量管理与改进组织体护理部 吴冬雷 主要措施。 次)，有改进措施，有反馈与奖惩，系和质量监控方案。 5 3、按质控方案组织定期与不定期的质量督查，记缺一项扣0.5分。 录活动情况，分析评价监控效果，对存在问提出 改进方案，并结合奖惩进行信息反馈。 诊疗技术标准 1、临床科室制定或选用权威版本诊疗常规，执行1、抽查2个临床科室诊疗常规的1、疾病诊疗常规执行情 到位; 制定和执行情况，1个科室无诊疗况 6 常规扣1分，每科抽2个病种，2、专科技术操作合 2、医护人员熟练掌握专科技术操作; 执行不到位扣1分。 格 2、抽查2个病区医生、护士(共3、大型检查、特殊治疗 3、CT、MIR、BUS报告诊断适应症掌握情况(各4人)专科技术操作掌握情况。一阳性率>70% 查5例)。 位医生或护士操作不规范扣1分。 3、未达标扣1分。 3 1、按规定时间进行三级查房，新入院病人，疑难与1、抽查两个病区现病历各5份， 危重病人，重大手术病人的三级查房应有上级医师现场询问住院病人，结合病程记 的分析意见，病情恶化及有临床医院的医技检查异录，不能坚持三级查房扣2分， 常、治疗方案或诊断的变更应记录分析意见，上级一处记录不合要求扣0.5分。 医师查房有记录，查房者修改签字。 2、和3、抽查2个病区现病历各质量管理核心制度 2、危重病人视病情随时讨论;入院三天未确诊者治5分，结合讨论记录本，一;例未1、三级查房制度 疗组讨论;入院一周未确诊或治疗一周以上病情无做到扣1分。 2、疑难、危重病讨论制 好转者，全科室或全院相关科室讨论。 4、抽归档死亡病历5份。对照死度 3、重大手术、致残手术、70岁以上年龄患者与危重亡病例讨论记录本，一例未讨论医务部 吴冬雷 3、大手术术前讨论制度 患者手术，应有术前讨论，确定诊断、手术麻醉方扣1分，不及时讨论扣0.5分。 护理部 4、死亡病例讨论制度 案、风险与防范措施。 5、查手术病例病历5份，术前小5、围手术期病人管理制 4、按规定时间进行死亡病例讨论，对诊疗抢救过程结、手术与麻醉前谈话签字，手度 中的教训应记在专用记录上，吸取教训、改进工作、术与麻醉记录、术重护理记录、6、交接班制度 提高质量。 麻醉后随访与术后记录等一项做 7 5、手术措施正确，准备充分，履行知情权规范，术不到扣1分，做的不规范扣0.5分。 中管理良好，术后处置及时正确。 6、查近一周交班本，漏交班1例 6、新入院病人、术后病人、危重病人按规定交班，扣0.5分;一日不连贯扣1分;内 交班本记录连贯、完整。 容不具体扣0.5分。 4 合理检查、合理用药、 1、随机抽查门诊处方20张，住院病历20份，符合 1、每高/低10%，扣1分; 合理治疗 合理用药原则。门诊处方:使用抗菌药物的比例?2、查手术、麻醉、特诊特治、医1、合理用药处方合格 60%，使用注射剂(不含预防注射和计免)的比例?保自费项目等各类知情同意告知率>90% 60%;基本药物目录的比例?70%;每处方平均药费 书20份，少一份签字扣1分。 2、特诊特治、医保病人 ?100元;药袋标示完整率?80%。住院医嘱:联用 自费项目等病人书面知 2种以上抗菌药物的病例数?40%，采用标准治疗方3、每低一个百分点扣1分。 情同意率100% 案的比率?80%，未经适当细菌培养而静注抗菌药物4、随机抽查2个临床科室，无管3、临床诊断符合率和治 的比率?40%。 理办法扣1分，无分级药品与分愈好转率均>90% 2、履行告知义务，取得病人或委托人的书面同意。 级授权各扣0.5分，无监测记录扣4、抗菌药物实行分级管 3、核查上年度一个季度医院统计数据。 理，开展药物不良反应5 4、制定的抗菌药物分级管理办法，明确规定专科药0.5分;未上报或处理不当每例扣监测 品的使用适用症，开展用药指导和药物不良反应监0.5分。 5、麻醉药品、精神药品测;药物不良反应登记内容完整、记录健全，上报5、制度不健全，扣0.5分，少一管理 和处理及时。 次检查扣0.5分。 6、避免不必要的重复检5、麻醉药品、精神药品健全，定期组织开 查 展检查，每年专项检查不少于2次，且有记录。 6、常规外的无关检查或重复检查6、同一医技检查重复应有临床指征。 无指征每次扣0.5分。 1、人员、设施、制度、安全措施1、执行卫生部《医疗机构病历管理规定》和省卫生病案质量管理 缺一项扣0.5分，归档率每低1%厅《病历书写规范》;病案室人员、设施、管理制度、1、病案质量管理的组织 扣1分，保管年限每低1年扣0.1安全措施齐全;病案归档率100%;有防止病案丢失领导、制度、设施落实 分。 的严格制度，能顺利调阅近30年的病案。 情况 2、缺管理组织、制度与质控措施2、有病案质量管理组织，病历书写制度与质控措施，4 2、病案的内在质量 各扣0.5分，监控率每低5%扣0.3有专人监控病案质量，监控样本?20%;归档病历甲3、病案的现代化管理和分，甲级率与门诊病历合格率每级率?85%，无丙级病历，门诊病历合格率(?8分)低1%扣0.5分，有丙级病历本项服务功能 ?85%。 不得分。 3、配备病案管理软件，病案信息录入微机，快速查3、缺软件、未输入各扣0.5分，询系统运行良好;疾病和手术分类编码准确，能提未分类编码，不能快速调阅各扣1 供微机借阅和分类调阅。 分。 严格执行省卫生厅《医疗机构单病种质量控制暂行1、查单病种质量监控方案，无方 规定》。 案扣1分。 单病种质量管理 1、建立单病种质量控制与考核制度。 2、按规定病种登记资料完整，做3 2、制定单病种质量控制方案。 不到扣1分。 3、定期检查单病种质量控制方案落实情况。 3、每季度对控制指标有统计分 4、单病种质量考评结果奖惩兑现。 析。 4、对质量滑坡的指标有改进措施。 5 市一院综合目标考核内容(医疗安全25分) 200 年 月 日 分 类 别 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 值 1、医疗安全制度及措施。 1、全院性的医疗安全制度健全，措施合理、有效，缺一 2、实行全员医疗安全教育。 项1分，不健全或有效性不足扣0.5分; 3、医疗安全实行分级管理，职责明确，2、全员医疗安全教育率100%，每年2次，少1项扣0.5 并开展医疗安全监督、评价和改进工分。教育率?85%，扣1分。 医务部 李建中 医疗安全制 作。 3、分级管理制度健全，各级责任，缺一项扣0.5分，有监度及贯彻落 4、有重大医疗过失与事故的防范预督、评价与改进工作的记录，每季度一次，缺一次扣0.5 实措施 10 案。 分。 护理部 吴冬雷 5、医疗缺陷管理。 4、重大医疗过失与事故防范预案措施合理，不合理扣1 分;医疗差错事故上报及时，处理正确，结案率100%; 有改进措施与责任追究，一项不符合要求扣0.5分。 5、查两个科室的医疗缺陷讨论登记本，未讨论扣1分。 1、诊断不明的病危患者或需多科合作1、上报制度执行不到位扣0.5分，未及时组织会诊抢救1 及外院会诊的患者应上报。 例扣1分。 重点病人及 2、急诊科、手术室、产房、ICU、血2、设备完好有检查登记制度、有双备供电或自备电源，医务部 重点部位的9 透室等高危科室的设备、供电安全应有意外情况防范及处理预案，缺一项扣0.5分。 吴冬雷 医疗安全管有充分保障。 3、一项不合格扣1。 护理部 理 3、毒麻药品、有毒试剂、放射性同位 素等管理符合规范要求。 6 严格执行国务院颁布的《血液制品管理现场检查规范执行情况，有无私自采供血和使用非指 条理》及卫生部《医疗机构临床用血管定采供血机构的血液。未按要求，根据情况扣1分。 理办法》，《临床输血技术规范》。 1、查分布区域是否合理，不符合要求扣1分，查专用储 1、输血科或血库必备三个工作室分布。血冰箱、标本放置冰箱、专用化浆用37?水浴箱，缺一项 或三个区域分布(储血间、交叉配血间、扣0.5分(可扣至1分)。 一般工作间)。有专用储血冰箱、病人2、查储血冰箱，血液分型放置有无显著标志，无显著标 标本及交叉配血后标本放置冰箱、专用志扣0.5分，有无温度记录，上述记录少一项扣0.5分(可 化浆水浴箱。 扣至1分)。 2、血液保存符合要求，血型鉴定和交3、查实验记录:ABO血型正反定型、RH(D)血型鉴定 叉配血正确，无差错，具备为临床登记本;交差配血需凝聚胺法。少一项记录扣0.5分(可医务部 24小时供血。 扣至1分)。查配血后标本置冰箱保存，保存期一周以上。 李建中 临床用血质护理部 6 3、严格掌握临床输血指征，严格履行保存不符合要求扣0.5分，实验方法不当扣0.5分，发生量和安全 吴冬雷 审批手续。输血单有2人查对签字。 一例差错扣0.5分(可扣至1分)，未实行24小时值班扣 输血科 4、输血前谈话签字率100%，输血前血0.5分。 液相关检验九项(血型、血红蛋白、4、查10分输血者病历。不符合输血指征、无审批或输血 HCT、血小板、ALT、HBSAg、Anti-HCV、查对不严格每例扣0.5分(可扣至1分);未做输血前九项 Anti-HIV+?、梅毒)检测率100%。 检查扣0.5分。 5、有形成份血使用率>70%以上。 5、查年度有形成份血占临床用血总量(不含血浆)比例。 6、制定控制输血感染的方案，建立输成份血使用率下降1%扣0.5分(可扣至1分)。 血反应和输血感染疾病的登记报告和6、查方案、登记报告和调查处理结果。无方案扣0.5分， 调查处理制度。 1例未登记报告和无调查处理结果扣0.5分(可扣至1分)。 7、输血完毕后，血袋送回输血科保存。 7、查送回血袋登记及不良反应登记，缺一项扣0.5分(可 扣至1分)。 7 市一院综合目标考核内容(院感管理20分) 200 年 月 日 分 类 别 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 值 1、建立健全院感控制管理组织和控制感染方1、组织、制度不健全扣1分。 案、措施、效果和评价制度，有计划和总结。 2、建立健全院感监测制度，住院病人监控率2、制度不健全、指标未达要求扣1分。 100%。 3、建立健全传染病登记报告制度，传染病漏报3、制度不健全，发现一例传染病漏报扣2分。 率为0。 医院感染控 4、建立健全医院感染流行、暴发的报告与控制4、制度不健全，指标未达要求扣1分。 预防院内感制组织、方9 制度，院内感染漏报率<20%，一级、二级、三 染控制科 案、措施及效 级医院感染率分布低于7%、8%、10%，一类切5、制度不健全扣1分。 李建中 果评价 口手术部位感染率分别低于1%、0.5%和0.5%。 各临床科室 5、建立健全各临床科室消毒隔离制度。 6、制度不健全扣1分。 6、建立健全抗感染药物应用管理制度。 7、建立健全院内感染控制在职工教育制度和知7、查培训和考核记录，缺一项扣0.5分。 识培训(内镜管理、医疗废物处置、消毒隔离、 抗菌素合理使用等)，考核有记录，医护人员院 感知识考核合格率?90%。每季度编印院感监控 简报。 1、消毒供应室达到《医院消毒供应室验收标 1、未达标扣1分。 准》，并持有验收合格证。手术室、产房、消毒 供应室、新生儿病房、监护室、感染性疾病科、预防院内感 2、一项不合格扣0.5分。 血库、治疗室布局合理，设施、工作流程符合染控制科 《规范》要求。 消毒灭菌质2、消毒灭菌效果监测合格率100%。 3 3、缺一项扣0.5分;无害化处理不规范扣0.5分。 李建中 3、高危科室消毒隔离制度、隔离标记执行及特量管理 各临床科室 殊污染医疗器械无害化处置规范。 4、缺项或资料不全扣0.5分。 4、定期对医院环境卫生学监测结果达医院消毒 采购中心 卫生标准，有记录。 5、一次性医疗用品索证、质检、贮存、使用及5、产品未索证扣1分，一处不符合要求扣0.5分。 残骸去向管理规范。 8 1、医院有药事管理委员会负责临床合理使用抗1、有药事委员会组织、职责体现合理用药的培训、 合理使用抗 生素相关制度的制定，并进行指导与监督，定指导、监督、评价，缺一项扣0.5分。 药学部 李建中 菌药物管理2 期评价分析，改进不合理用药情况。 2、资料不全，缺1个月扣0.5分，菌检率每下降 各临床科室 办法 2、医院感染病原学检查及药敏试验资料齐全，1%0.5分。 菌检率?50%。 1、医院使用的内镜符合《内镜清洗消毒技术操 作规范(2004年版)》管理要求，取得医疗机构1、未取得验收合格证不得分。 预防院内感 内镜消毒管理验收合格证。 2、1人无上岗证不得分 染控制科 内镜清洗消李建中 2 2、内镜操作人员经专项知识培训，持证上岗。 3、无管理制度扣1分，制度不健全扣0.5分。 毒操作技术 3、内镜室质控管理制度健全。 4、缺一项扣1分。 内镜诊疗中 4、定期做好内镜消毒、灭菌效果监测，结果有心 记录。 1、符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构 医疗废物管理办法》等规定，有组织管理、制 度健全、职责明确。 1、缺一项扣1分。 预防院内感 2、医疗废物产生地分类收集、运送、暂储存、2、一处不符合要求扣0.5分。 李建中 染控制科 医疗废物管 2 去向各环节管理规范，有交接登记。 3、无安全防护措施不得分。 理 朱新胜 3、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及4、未制定应急预案扣1分。 后保中心 知识培训。 4、制定应急预案(医疗废物流失泄漏、扩散和 意外事故)。 1、管理制度健全，职责明确。 口腔科诊疗 2、认真执行《口腔诊疗器械消毒技术操作规1、无制度、职责扣1分。 预防院内感 李建中 器械及环境2 范》，诊疗区域与器械清洗、消毒区域分开，布2、区域不合理扣1—2分。 染控制科 吴冬雷 的消毒与灭 局合理。 3、消毒流程不规范扣2分。 口腔科 菌 3、诊疗器械的清洗、消毒灭菌流程符合规范。 4、无效果监测扣1分，无记录扣0.5分。 门诊部 4、消毒灭菌效果定期检测，结果有记录。 9 市一院综合目标考核内容(护理管理20分) 200 年 月 日 分 类 别 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 值 1、护理部管理工作计划及落实情况，1、无工作计划扣1分;一项未完成扣0.1分。 计划完成率?90%。 2、查一个病区护理单元，相应岗位护理人员职称不符合 2、切实落实卫生部《医院工作人员职要求，扣0.1分;护士职责一处不到位扣0.2分。 护士执业管 3 责》的有关规定，相应岗位人员职称符3、抽查10名护理人员执业证书，有一人无上岗证扣1分。 理及护理部护理部 吴冬雷 合要求，结构基本合理。 4、病床数与护士比1:0.4;重症监护的病床数与护士比1:管理 3、依法持证上岗率100%。 2.5-3;全院护士总数至少达到卫生技术人员的50%;一项 4、护理人力资源符合配置原则和标准。 达不到扣0.5分。 1、随机抽查6名护士护理技术操作标准，按省卫生厅《护 1、按照省卫生厅《护理基本技术操作理基本技术操作规程和评分标准》执行。1人不合格扣0.5 规程》严格技术操作。护理技术操作合分。 理率100%(合格标准为85分)。 2、抽查两个病区:(1)坚持晨晚间护理，湿扫床;(2) 2、基础护理合格率100%(合格标准为每周更换一次被单、套等;(3)护理标志“三统一”;(4) 85分)。 病房环境达到清洁、整齐、安静、安全，病人教满意;(5)完善并严格7 3、开展“以病人为中心，护理程序为各种护理盘具备齐全、护理车、治疗车适合病房需要。(1)执行各项护护理部 基础”的整体护理，病区整体护理病房不符合要求扣1分;(2)、(3)、(4)、(5)一项不符合要吴冬雷 理常规和护 的开展率?10%。 求扣0.5分。 理操作规程 4、病人对护理工作满意度?90%。 3、整体护理病房开展率低于标准扣1分，查2个病区各2 名护士，2名病人的护理实效与健康教育实效，2份病历 一人一项不符合要求扣0.5分。 4、<90%，每下降一个百分点，扣0.5分，低于80%扣1 分。 10 1、有健全的护理质量管理组织，并参与科室质 量管理组织。制定明确的护理质量管理和控制 1、组织不健全扣1分;无质控标准、办法扣1分、标准、办法，按期进行检查、考评和动态评价， 未按期检查、考评和动态评价扣0.5分，无改进措并采取切实可行的措施加以落实。 施落实不到位扣0.5分。 2、临床护理工作体现人性化，根据病人需求， 2、查2个病区一级护理病人共5人，按护理综合分级护理落实到位，病人处置及时、适当、安制订并完善 量化表检查打分，一例病人不合格扣1分。 全、特护、一级护理合格率?85%(合格标准位护理质量管 3、发现一处不符合要求扣0.5分。 80分)。 理方案，加强护理部 吴冬雷 4、发现一例护理差错事故或一例非院外带入褥疮3、按卫生厅护理文件书写规范执行，护理文件护理质量管7 不得分。 书写合格率?90%(合格标准为85分)。 理 5、做不到，发现一处扣0.5分。 4、有完善的差错事故管理制度，护理差错事故 发生率为0;年褥疮发生次数(特殊情况例外)。0 6、做不到扣1分。 5、有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨 7、查1—2名病危患者按护理常规施护情况，一论制度。 处落实不到位扣0.2分;一处违反操作规程扣1分。 6、有重点护理环节管理、应急预案及处理程序。 7、确保危重病人护理质量符合规范要求。 1、加强护理人员的培训、考核，有培养教育目1、无目标、无计划扣0.5分，年培训率低于1个 标计划，并落实，建立业务技术档案，年培训百分点扣2分。 率不低于10%。 2、查10人业务技术档案(其中有继教学分登记 2、“三基”、“三严”培训与管理查理论考试每表、考试、考核记录等;考试卷、技能考核表等加强护理人 人不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2原则上保持2年)，一人不符合要求扣0.5分。 员业务培训4 次(含心肺复苏)。 3、培训率低于1个百分点扣1分。 护理部 吴冬雷 和考核，提高 3、护士长以上人员外出学习，每年?10%。 4、查两个专科(含一个重点专科)，护士长、护技术水平 4、重点专科护士的培养应与医生的培养相匹士各两人，熟练掌握与重点专科相适应的专科护 配，重点专科护理人员接受专科培训率达100% 理常规，一人不符合要求扣0.5分;培训率低于1 5、具有总结、撰写护理论文的学术水平，每年个百分点扣1分。 在CN刊物上发表论文?2篇。 5、查发表的有关论文，少一篇扣1分。 1、急救物品完好率100%。 1、查二个病区急救物品，完好适用，一件不符合急救药品、器2 2、有严格消毒隔离制度及措施，确保病人安全、要求扣1分。 械、设备齐全常规器械消毒灭菌合格率100%。 2、查手术室、供应室、产房、病房的消毒液、无护理部 吴冬雷 适用、完好 菌包、紫外线灯管20件，其消毒方法及效果有1 件不符合要求扣0.5分。 手术室及管 1、手术室、供应室、ICU、内镜中心等工作流1、一处做不到扣0.5分。 理符合规范 2 程合理，符合院感要求。 2、一处做不到扣0.2分。 2、制定并实施相关工作制度、程序、操作规范。 11 市一院综合目标考核内容(卫生监督15分) 200 年 月 日 类 别 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 县级管辖机构超过1年、市级管辖机构超过3年 不校验扣1分; 1、《医疗机构执业许可证》按时校验。 查医疗机构执业许可核准的科目及实际开设科2、按照核准登记的诊疗科目范围开展诊疗一、严格执行目，发现超范围科目一科扣1分; 活动。 有关医疗卫查科室设置及专科、特色门诊及所有对外合作协医务部 吴冬雷 生管理法律、5分 3、科室无承包、租赁及虚假不实广告。 议文书，发现一科扣1分;发布不实广告扣1分; 护理部 行政法规和4、大型医疗设备经检测、评审及核准后使发现未按规定进行质量检测、评审及核准使用的规章 用。 设备一项扣1分; 5、工作人员对相关法律法规熟悉情况。 抽查管理人员、医师及护士各5分参加法律法规 考试，1人不合格扣0.5分，共1分。 查医师执业类别、范围、注册地点是否相符;查1、上岗医师的执业资格情况;护士执业注有无未经注册或未按期再次注册的在岗护士;查册情况;其他卫生专业技术人员的相应资二、专业技术其他专业技术人员是否具备岗位资格，共抽查医医务部 人员执业许5分 格。 吴冬雷 师10人、护士10人、其他专业技术人员5人，护理部 可情况 2、不得使用非卫生技术人员从事医疗技术发现1人扣1分，共3分; 工作。 发现非卫生技术人员从事诊疗活动的1人扣2分。 查看有规章制度中病历书写和管理制度、处方管 理制度、会诊制度是否符合要求，一项制度不完1、建立并完善医院各项规章制度; 善扣0.5分，共2分; 医务部 三、依法开展5分 2、依法履行报告义务执行情况; 吴冬雷 执业活动 查传染病报告、疫情报告、突发公共卫生事件报护理部 3、未发生医疗责任事故。 告制度执行情况，一项不符合扣1分，共2分; 发生一起二级以上医疗事故扣1分。 12 市一院综合目标考核内容(卫生应急处理50分) 分值 目 标 要 求 评 分 标 准 类别 责任部门 分管领导 3分 成立突发公共卫生事件应急处理领导组织 1、有文件;2、明确分管领导;3、有牵头科室 应急组织 3分 成立突发公共卫生事件应急处理专家队伍 1、有文件;2、开展培训;3有活动 (9分) 3分 成立突发公共卫生事件应急处理救治队伍 1、有文件;2、开展培训;3有活动 应急预案 1、有文件(2.5分);2、经市卫生局审核(2.5分);院 办 有应对全市突发公共卫生事件本单位内部(16分) 10分 3、有宣传布置记录(2.5分);4、落实预案(2.5 戴 夫 应急处置工作预案 分) 医务部 有应对本单位安全管理和灾害事故应急处 李建中 1、有预案;2、有宣传布置记录 置工作预案 护理部 全面完成市、县(区)应急预案的演练和 蔡晓明 1项不达标不得分 预案实施的各项工作 安全保卫处 应急培训 吴冬雷 2.5分 参加卫生行政部门组织的培训 组织参加培训 (5分) 讯息中心 2.5分 本单位开展卫生应急培训 组织开展培训 朱新胜 信息报告 后保中心 2分 有本单位重大卫生信息报告制度 1、有文件;2、有责任科室 (8分) 4分 按上级规定做好信息报告工作 1、有责任科室(1分);2、1次错误扣3分 2分 妥善处理卫生信息与新闻媒体宣传的关系 1次错误扣全分 应急处理 6分 及时有效处理突发公共卫生事件 根据全年工作实际评定 (12分) 完成卫生行政部门交办的卫生应急工作任6分 1项没完成扣全分 务 13 市一院综合目标考核内容(科技教育100分) 200 年 月 日 类 别 项目 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 1、医疗卫生技术综 1、市级重点学科不少于1个，(8分); 查阅材料，无市级重点学科扣8医务部 合能力达到市级先 2、达到市级先进水平的诊疗项目不少于2分，重点学科建设未完成年度 吴冬雷 进水平，并有高水14 个(6分)。 任务酌情扣分。 护理部 平的重点专科 每少1个诊疗项目扣3分，扣 完为止。 听情况介绍、查阅原始资料、 1、承担市卫生局下达的和医学院校临床实地考查。 教学实习教学任务，管理、教学、考核制1、2项未做到各科扣1—4分。 2、开展与医院功 度健全(4分); 能、任务相适应的 2、承担下级医院技术人员进修，进修人扣完为止。 医务部 医院管理教学科研工作。 18 员准入、管理和教学制度健全(4分); 3、无课题不得分，每项课题研与服务 3、承担的市级以上科研课题(包括市级 吴冬雷 究进展缓慢扣2分，未按期完批准医院自筹)进展顺利(10分)。 护理部 成任务扣4分，扣完为止。 获得市科技进步奖:一等奖加5 分，二等奖加3分，三等奖加1 分。 1、有学科带头人和人才梯队建设规划(4查阅材料，无规划扣4分，未人力资源处 分); 确定学科带头人扣4分，无培 2、重点建设学科均有学科带头人(4分); 戴 夫 养计划或考核办法各扣2分;医务部 3、单位重视医学人 3、有学科带头人的培养计划和考核办法吴冬雷 才培养 (4分); 人才梯队不合理，酌情扣分， 16 4、人才梯队合理(4分)。 扣完为止。 护理部 14 1、科教管理组织和制度健全;2分 查相关文件及资料，不符合要 2、有继续医学教育、临床教学、科研及求酌情扣分。 医务部 重点学科建设的专项投入;2分 1、管理与投入 吴冬雷 8 3、建立科技教育管理档案。4分 护理部 1、有重点学科建设发展规划和实施办法查有关资料 (5分); 1、无重点学科建设发展规划扣 医务部 2、重点学科建设发展规划和实施办法认 2、重点学科 2.5分，无实施办法扣2.5分; 吴冬雷 10 真实施(5分)。 2、重点学科建设发展规划和实护理部 施办法未能认真实施酌情扣。 1、单位有贯彻实施《安徽省继续医学教1、查文件落实情况，根据落实 育实施细则(试行)》等有关文件的实施情况，存在不足酌情扣分，扣教学、科 意见(4分); 完为止。 研管理 12 2、建立健全继续教育和进修学习的管理医务部 制度和档案(4分)。 2、无制度和办法扣2分，内容3、医学继续教育 吴冬雷 3、实现市卫生局下达的年度目标任务(4不全酌情扣分，未认真执行扣2分) 护理部 分。 3、继续医学教育参加率、合格 率每下降5%扣1分。 1、建立与开展医学研究相适应的实验室现场查看，查阅相关材料 (1分); 1、有研究室未开展研究工作的 2、当年引进、开展适用新技术不少于2扣1分; 医务部 项(4分); 3、公开发表论文篇数不少于本单位中级4、医学研究 2、缺一项扣2分，扣完为止。 吴冬雷 以上职称数的二分之一(5分); 3、每下降1%篇扣0.5分，扣完护理部 10 为止。 15 1、医院应建立新技术、新业务准入管理医院违反规定开展的新技术、 制度，并报市卫生局; 新业务不得分。 抽查2份开展新技术、新业务 2、开展的新技术、新业务应符合国家有的原始资料，是否符合前述要 关法律、法规规定; 求; 1、查新技术、新业务准入管理 医疗安全 3、设立医院伦理委员会(或学术委员会、制度及落实情况，无准入制度医务部 (查医疗新技术准入管理 12 吴冬雷 或专家组)，对所开展的新技术、新业务扣2分，制度不落实扣2分;机构) 护理部 进行安全性、有效性和适用性进行论证; 未按规定申报扣4分。 4、具有与所开展的新技术、新业务相适2、(2)1项不符合要求扣4分; 应的专业技术人员及其实际技术能力，以 及与之相适应的设备和设施; 3、(3、4、5)项不符合要求各 扣2分。 5、预测开展新技术、新业务时可能发生 的事件，制定应急预防处理措施。 4、新技术、新业务开展过程中 发生重大事故，该项不得分。 总 分 100 16 市一院综合目标考核内容(妇幼卫生100分) 200 年 月 日 类别 分值 目 标 要 求 考核依据 评分标准 责任部门 分管领导 错绘、漏绘、不正确一次扣0.12 妊娠图绘制及使用正确 抽查10本手册 分，不使用每例扣0.2分。 2 开展妊高征预测 抽查10本手册 缺一例扣0.1分 医务部 每例高危无标记扣0.1分，评分 2 按时进行高危评分 抽查10本手册 孕期保健缺一次扣0.1分 15分 护理部 吴冬雷 2 高危孕妇实行专案管理 抽查10本手册 无指导、无治疗每例扣0.5分 无高危门诊扣0.5分，无副高职产 科 1 高危门诊有副高职称医师接诊 现场查验 称医师扣0.5分 5 产检人均8次达95% 保健部门提供 每降低5%扣0.5分 1 自我监护100% 保健部门提供 每降低5%扣0.5分 抽查10份病历(包括平产、 病历符合规范要求，每份病历剖宫产、产后出血、产妇 3 产科病历书写规范 死亡、新生儿死亡等各种0.2分 医务部 病历) 产时保健3 产程处理符合基本原则 检查10份病历 不符合每例扣0.2分 护理部 吴冬雷 15分 错绘一次扣0.1分，不能指导产1 正确绘制及使用产程图 检查10份病历 产 科 程者一例扣0.1分 2 剖宫产指征正确 检查10份病历 一例不准确扣0.5分 17 剖宫产率?20%(二级以上医疗机 1 构)，剖宫产率?15%(一级医疗机查当年的分娩登记本 每上升5%扣0.2分 构) 新生儿两次评分(分项评分)，处无评分一例扣0.2分，缺一例次1 检查10份病历 理及时 扣0.1分，处理不及时酌扣; 检查10份病历及汇报(指缺指征、记录不全每例扣0.1正确使用催产素(指征、记录、使2 征、记录0.5分，使用率 用率?10%) 分，每上升5%扣0.2分; 0.5分) 每上升10%扣0.1分，滞产上升会阴切开率?20%;滞产(含第二1 查分娩登记本和产房记录 1%扣0.1分，滞产外院转入即产程延长)发生率?3% 发生者例外; 1 产后出血发生率<2% 查分娩登记本和产房记录 每升高1%扣0.5分; 孕妇学校面积不少于16平方 米，有电视机、VCD、模型等 1 孕妇学校符合规范 现场查看 宣教设施，按照《孕妇学校教 学大纲》宣教，师资经培训上 岗; 儿科、妇产科、门诊大厅、产科病 “三个十条”少1处扣0.3分，1 房等处有“三个十条”，有母乳喂现场查看 无宣传资料扣0.5分; 养宣传资料 医务部 爱婴医院产前接受孕妇学校知识健康教育3查回收手册，询问5名产2 每降低5%扣1分 10分 次以上，覆盖率达90% 妇 护理部 吴冬雷 宣教形式多样(录像、示教咨询)，1 查现场 视情况酌扣 病房宣教每日一次 产 科 少查房一次扣0.5分，无儿科医每天上午各查房一次，儿科医生查询问5名产妇，查婴儿病2 房 历记录; 师查房扣1分; 1 值班医师夜间查房一次 查记录 无查房不得分 查分娩登记本、听汇报、1 早接触，早吸吮率达90%以上 每降低5%扣0.5分 抽5名产妇询问 24小时母婴同室率达95%以上，按查分娩登记本、听汇报、1 每降低5%扣0.5分; 需哺乳率达100% 抽5名产妇询问 18 每1例不合格扣1分，发现一 2 产妇母乳喂养的合格率达100% 抽3名以上产妇询问 例乳头皲裂扣1分 2 医务人员掌握母乳喂养相关知识 抽3名医务人员询问 1人不掌握扣1分 医务部 1 婴儿沐浴室规范 现场查看 无沐浴室不得分，不规范酌扣 爱婴医院 护理部 吴冬雷 10分 1 爱婴病房有保暖条件 现场查看 无保暖条件不得分 产 科 查回收手册(保健部门提2 医院联系卡按规定执行达100% 每降低5%扣0.5分 供) 每人回答问题及操作错一项扣抽查、询问两名医护人员，2 新生儿复苏 并现场操作 0.5分 孕?14周引产，取环及恢复生育手查登记本(全年)及原始2 缺一例扣1分 术须查验介绍信; 档案 错漏登记或上报1例扣1分， 医务部 1 产科须查验孕妇的生育证，并登查登记本及报表，核查生登记号码不正确每例扣2分，计划生育 记、上报; 育证登记号码2例 属虚假号码扣完 5分 护理部 蔡晓明 吴冬雷 有产科B超管理制度0.5分，使计生办 用统一的B超登记本并登记完查制度、登记本，走访有产 科 2 产科B超管理规范 关人员 整1分，禁止用B超进行胎儿 性别鉴定1.5分 19 无专人负责扣1分，不是专业 0.5 专人负责(接受培训的专业人员) 听汇报、询问、查资料 人员扣0.5分，未培训扣0.5分 1 监测表按时上报 听汇报(市所) 不按时，扣完 0.5 参加例会 市所例会记录 缺一次例会扣0.5分 查产房出生登记本、手术 1 围产儿出生漏报率<1% 室剖宫产登记(与上报表每上升0.5%扣1分 对照) 查产房出生登记本、出生 1.5 出生缺陷漏报率<1% 缺陷登记本、手术室剖宫每上升0.5%扣1分 产登记 孕产妇围医务部 产儿死亡 和出生缺0.5 上报表填写完整性100% 查上报表 每上升0.5%扣0.5分 护理部 吴冬雷 陷监测10 分 0.5 上报表填写错误率<1% 查上报表 每上升0.5%扣0.5分 产 科 查产房出生登记本、围产围产儿死亡登记本、出生缺陷登记1 儿死亡登记本、出生缺陷缺一个登记本扣0.3分 本、产房出生登记本完整有序 登记本 围产儿死亡登记本、尸解1 死亡围产儿病理解剖率达80% 每降低10%扣1分 报告单 查围产儿死亡登记(产科、 1.5 围产儿死亡上报率达100% 病案室)与上报市所表核漏报一例扣0.2分 对 查病案室死亡登记 0.5 孕产妇死亡上报率达100% (19—49岁)与上报市所漏报一例扣0.5分 表核对 查病案室、急诊科死亡登 0.5 育龄妇女死亡上报及时 记(19—49岁)女性死亡漏报或迟报一例扣0.5分 与上报市所表核对 20 院内有五岁以下儿童死亡监测管 1 听汇报、查资料 无，扣完 理规定和制度 专人负责(专业人员)按时参加例无专人扣0.5分，缺1次例会扣 1 听汇报和市所例会记录 会 0.2分 病案室有五岁以下儿童死亡登记 1 查病案室死亡登记本 无登记本扣完，不完整酌扣 本，登记完整无误 医务部 急诊科、儿科有五岁以下儿童死亡查急诊科、儿科死亡登记1 每种登记0.5分，不完整酌情扣 五岁以下登记本 本 护理部 儿童死亡 吴冬雷 监测8分 2 监测表按时上报 听汇报(市所)、查记录 不按时，扣完 产 科 儿 科 查死亡登记本(与上报表1 5岁以下儿童死亡漏报率<10% 每上升10%扣0.5分 对照) 漏一项扣0.1分，一项不正确扣上报表填写完整性100%，项目正查上报表及逻辑关系和数0.5 确性99% 据范围 0.1分 上报表诊断不明<5%，死因诊断错0.5 核对死亡病历和上报表卡 每项上升5%扣0.2分 误率<5% 新生儿疾新生儿疾病市区级医院筛查查分娩登记本及筛查登记医务部 5 每降低2%扣1分 病筛查7率>80%。 本 护理部 吴冬雷 分 床位>100张并设产科，新生儿听力产 科 2 查市妇幼保健所反馈 每降低1%扣0.2分 筛查率>20% 无专人负责扣完，不参加例会医务部 专人负责围产保健工作，并参加例1 听汇报和保健部门记录 会 者，每次扣0.5分 围产保健 护理部 吴冬雷 15分 房屋面积不少与15平方米，不 设科普门诊、高危门诊，有产科检1 实地查看 够扣0.5—1分;缺仪器或不能产 科 查床、多普勒胎心仪、胎儿监护仪 使用，少一项扣0.2分 21 见备注*。不全，少1项扣0.22 产科制度、规范齐全 现场查看 分 1 设有高危病房 实地查看 未设高危病房全扣 1 母婴同室面积每张不小于6平方米 实地查看 不足全扣 1 产房布局合理 实地查看 不合理全扣 产房有待产室、缓冲间、洗手消毒2 实地查看 无，全扣，缺一项扣1分 间 2 产房面积不小于15平方米 实地查看 按不足比例扣分 4 产房设备齐全 实地查看 见备注**。不全酌扣1—3分 3 开展妇幼保健新项目 查看现场及资料 1项新项目得1分 医务部 其它5分 护理部 吴冬雷 助产人员持有《母婴保健技术服务2 现场查看 产 科 1人无证扣1分 考核合格证书》 *1、各种不同类型诊疗常规和操作规范;2、产科质量管理制度;3、产科医务人员职责分工和管理制度;4、产科转诊、急救制度;5、孕产 妇及新生儿死亡评审制度;6、高危孕产妇管理制度;7、产科信息管理制度;8、母乳喂养制度;9、产科查房制度;10、产科抢救用血管理 制度;11、剖宫产术前讨论、术后审查制度;12、产科病历书写规范。每种0.2分 **1、基本设施:检查床，待产床、产床、照明灯、敷料柜、器械台，推车(担架)、急救药品柜(内放急救设备药品)，紫外线灯、常规消 毒设备、刷手与污物处理设备，污物桶，调温设备，通讯设备。 备注 2、诊断测量用具类:体重计、听诊器，血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、骨盆测量器、多普勒胎心仪(或简式、额头式听诊器)、集血器。 量杯，磅秤，时钟，消毒手套。 3、治疗器械类:注射器、开口器、舌垫(压舌板)，电动吸引器、胎头吸引器、产包、导尿包，侧切缝合包，刮宫包、内诊包，氧源及吸氧 装置，新生儿气管导管，吸痰管，新生儿复苏囊，给氧面罩、新生儿喉镜、输液器，输液架，沙袋，上下叶拉钩，宫颈钳，刮匙，新生儿保 温复苏台 22 市一院综合目标考核内容(疾病预防控制100分) 200 年 月 日 类别 项 目 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 查门诊日志、检验科登记、放射科 法定传染病法定传染病报告率100%。网络登记、传染病登记本、出入院登记3分 报告 报告及时率100%。 本。报告率、及时率每下降1%扣 0.1分。 门诊日志每缺一项内容扣0.5分;门诊日志、传染病登记本，检验 预防院内感1、法定传门诊日志书写潦草扣0.5分，登记法定传染病科登记本、放射科登记本、出入 3分 染控制科 李建中 染病报告管理 院登记本项目齐全。登记完整率每缺一项内容扣0.1分。无检验登 管理(10100%。 吴冬雷 记、放射检查登记各扣1分。 分) 门诊部 有专人负责传染病报告，有传染组织管理 2分 病报告、登记、检查制度，检查每缺一项扣0.2分 有记录，有奖惩。 一、法定查3天门诊日志登记数与挂号(处门诊日志登记与挂号符合率?传染病死门诊日志 2分 95%。 方)数核对每下降1%扣0.5分 亡、报告 管理(20查急诊科、内科、外科、儿科出入分) 院登记本及急诊登记，与国家《疾死亡报告 4分 网上死亡报告率100% 病监测信息报告管理系统》中死因 监测直报网核对，每少1例扣1分。 抽查死因监测直报网上报的死亡预防院内感死亡报告质疾病死亡原因填写准确率、完整2、死亡报3分 病例，完整率、准确率每下降1%染控制科 量 率100% 告管理(10李建中 扣1分。 分) 查急诊科登记本，儿科、新生儿病各临床科室 房出入院登记本、产科分娩登记，婴儿死亡报3分 婴儿死亡报告率100% 与疾控中心收到的婴儿死亡月报告 表和死因监测网直报网核对，每少 报告1例扣3分。 23 类别 项 目 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 门诊就诊病人就诊程序合理，预检二级以上综合性医院设立独立 感染性疾病分诊处设立醒目位置，确保每一位4分 的感染性疾病科或专门的预检 科设立 感染性疾病病人均经过分诊处分分诊处，真正开展工作 诊。 1、传染病院内设有传设立不明原因肺炎、肠道传染病查专家组设置文件，专家组会诊记 预检分诊染性疾病诊3分 和诊断 等专家组，并能正常开展工作。 录。 断专家组 (10分) 不明原因肺院内有明确的不明原因肺炎病二、重点现场咨询有关人员对诊断报告流炎等传染病例和其他传染性疾病诊断报告传染病防3分 程熟悉情况，根据回答情况酌情给诊断报告程流程图。临床医务人员熟悉各种治(45分) 分。 序规范 传染病的诊断标准。 肠道门诊按查看现场和门诊记录，未按时开诊0.5分 5月1日—10月31日开诊。 时开诊 全扣。 预防院内感医、护、检人员固定，厕所专用，“二专”、“六人员不固定扣0.5分，厕所不专用染控制科 李建中 0.5分 诊疗室、观察室、检验室分开，分开” 扣0.5分，六分开项一项扣0.2分 吴冬雷 挂号收费、器械分开。 病人霍乱弧门诊部 弧菌培养率100% 查门诊和检验室登记本，培养率、菌培养大便1.5分 常规检验率?80% 检验率每下降1%扣0.1分。 常规检验 2、肠道传周报每缺一周扣0.5分，登记每缺按时周报，登门诊和检验分别有登记，每逢周染病防治0.5分 一项内容扣0.1分，地址未填写到记完整 一电话与报表同时报出 (5分) 最小单位缺一项扣0.1分。 配齐诊断血配备霍乱01、0139，痢疾四型多查实验室，缺一种诊断血清扣0.20.5分 清 价诊断血清。 分。 现场查看已使用的培养基，未分离0.5分 工作人员技术操作情况 出单个菌落不得分。 腹泻病门诊 实验室工作个人防护，实验室消毒，废弃物处0.5分 消毒隔离措施情况 规范执行情理，一项不落实扣0.5分。 况 阳性标本实验记录缺一项扣0.50.5分 阳性标本实验记录 分。 24 甲肝:ALT异常+HABIgM阳性或抗 -HAVIgG呈四倍升高 乙肝:ALT异常+HBsAg+HBeAg+HBc 查传染病登记及化验室登记各预防院内感3、病毒性肝炎分型实或HBV—DNA阳性 2分 10例，不足10例按实数查分型，李建中 肝炎(5分) 验室诊断 丙肝:ALT异常+HCVgM 染控制科 缺做一项扣除该项标准分。 戊肝:ALT异常+抗HEVIgM 市以上综合医院、传染病院必须做齐， 一级医院必须做甲、乙肝。 一个科室未使用性病登记本扣 0.3分。查门诊二个相关科室门 皮肤性病门诊、泌尿科、妇产科、检诊日志与性病登记本30例性病 病人核对，每漏登一例扣0.2分。 验科以及防保科使用合肥市统一印制 性病报告管1.5的性病登记簿，登记项目齐全。登记门诊相关科室性病登记本与检理 分 准确率、完整率、报告率、报告及时验科、防保科登记核对30例，率100%。性病报告卡登记准确率、完同时与疫情网报告核对，每漏报整率100%。 一例扣0.5分。登记准确率、完 整率、报告率、报告及时率每下 降5%，扣0.2分。 预防院内感性病诊断依据充分。开展性病病人艾性病诊断依据不充分1例扣0.24、性病艾染控制科 李建中 滋病咨询和检测(VCT)，咨询项目登分。性病病人未开展艾滋病咨询滋病防治记齐全，性病病人HIV检测率>90%，和检测(CVT)扣2分，咨询项 吴冬雷 (7份) 性病检验和艾滋病咨询和检测(VCT)月报表每月目登记不全1例扣0.1分，HIV门诊部 艾滋病咨询3分 5日前由性病门诊或防保科汇总填报检测每降5%扣0.5分。艾滋病咨 和检测 所属县区疾控中心(防疫站)。艾滋病询和检测(CVT)月报表每迟漏 病毒抗体检测数及阳性人数统计报表报一次扣0.2分。艾滋病病毒抗 每月5日前由检验科汇总填报市疾控体检测数及阳性人数统计报表 中心。 每迟漏报一次扣0.2分。 发现HIV可疑阳性血样，必须填写可 疑病人基本情况登记表和及时抽取第HIV可疑阳性血样送检每少一份 HIV可疑阳1.5二份血样连同可疑血样一并由专人送全扣，登记表填写每少一份扣 性血样送检 分 市疾控中心初筛实验室检验。登记表0.2，登记项目不全一份扣0.1分。 填写和HIV可疑阳性血样送检率无专人规范送血样扣0.5分。 100%。 25 查医疗卫生保健机构培训档案 艾滋病防治各级医疗保健机构医务人员进行全员并抽查10名医务人员防艾知识 1分 知识培训 艾滋病防治知识培训，培训率达100% 掌握情况，知晓率每降低1个百 分点扣0.1分。 抽查5-10月份内、儿科门诊日志对发热病人(临床诊断为疟疾的、疑 与检验科血检登记核对，血检似疟疾的和不明发热原因者)认真填 发热病人血率>100%，每下降1%扣0.1分。 写门诊日志并开展血检。诊断为疟疾 检率、登记1分 “安徽省疟疾现症病人登记本”病人的规范填写“安徽省疟疾现症病预防院内感 与报告 填写完整0.2分;无全扣;未按人登记本”并且按传染病防治法有关染控制科 要求填写传染病报告卡扣0.3要求填写传染病报告卡 分。 5、疟疾防李建中 掌握诊断标准(血检阳性、症状典型、治(3分) 检验科 现症病人诊询问当班内、儿科医生诊断标准 1分 试治有效)，治疗正规(氯、伯八日疗断与治疗 及治疗方法与药物剂量。 法) 相关科室 镜检技术和询问当班检验人员常见形态(四掌握镜下常见疟原虫形态，保留阳性保留阳性血1分 种)，少回答一种扣0.1分;未保血片 片 留阳性血片扣0.1分。 所有医疗机构建立肺结核病人的登查相关科室和防保科，每少一种记、报告、转诊制度，必须设置《放登记本扣3分，至少每月自查一登记制度 3分 射科登记本》、《抗痨药品发放登记次，并报告相关领导，每少一次本》、《放射科登记本》、《肺结核病人扣1分。 转诊登记本》 查门诊日志、放射科登记本、出 入院病人登记本与防保科传染预防院内感病登记核对，同时抽查防保科传肺结核登记染控制科 6分 登记率100%，报告率100%。 染病登记本10例肺结核病人是报告 6、肺结核否网报。登记率每下降5%扣2 李建中 病归口管分。网报报告率每下降5%扣2影像中心 吴冬雷 理(15分) 分。 查防保科《传染病登记本》与转门诊部 诊登记本或转诊单存根核对，转 肺结核病转诊率每下降5%扣2分;抽查10 诊、转诊到8分 转诊率100%，转诊到位率?90%。 例转诊病人与市疾病控制中心 位情况 或省肺科医院肺结核项目门诊 就诊的病人名单核对。转诊到位 率每降低5%扣2分。 26 类别 项 目 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 产房新生儿乙肝疫苗首针接种率95%; 24小时及时接种率答90%;卡介苗接种率抽查产房分娩登记与接种登记 95%。 核对每下降1%扣0.1分 分娩登记本有乙肝疫苗和卡介苗接种日期，抽查产房分娩登记与三联单核预防院内感 出生儿童数与“三联单”登记数相符，“三联新生儿乙肝疫苗、对，漏登1例扣0.1分，登记项染控制科 单”项目填写完整 卡介苗接种与管1分 目不完整扣0.1分 李建中 产房HepB、BCG领苗登记本项目齐全 理 查产房领疫苗登记本，无登记全 产房及时告知儿童家长一月内到辖区疾控中产 科 扣，项目不全扣0.1分 心(或医院接种门诊)办理计划免疫接种证 一例未告知扣0.1分 产房每月向本院接种门诊报告当月新生儿出查接种门诊产房上报月报表，缺 生数、卡介苗及乙肝疫苗首针接种和及时接一次扣0.1分 种数 查全年接种率调查资料，按接种 率下降最多的单苗计算，达不到HepB、BCG、OPV、MV单苗接种率达95% 90%每下降2%扣0.1分 三、计划 预防院内感“两脑”疫苗接种率分别达90% 免疫(12儿童疫苗接种率 1分 查市或县区CDC调查资料，每李建中 染控制科 分) 下降1%扣0.1分 四苗全程合格接种率达95% 查全年接种调查资料，接种率达 不到95%每下降2%扣012分 本单位疫情报告系统与检测系统病例报告数 据符合率100%;计免相应传染病麻疹、AFP、 流脑、乙脑、百日咳、新生儿破伤风、<15岁 乙肝等报告率100%(先电话报后网报)、标 预防院内感疫苗相应传染病本采集率95%以上，24小时及时送检率 李建中 检测 100%;上述病人住院，在出院当天指定专人染控制科 电话报告辖区CDC病人的转归及实验室检测 结果;按周对医院相关科室计免相应传染病 进行主动监测，做好核查、督促，同时做好 监测记录。 27 常规接种率手工报表及时率100%，数据抽查常规接种率报表，缺报、上报 准确率100% 不及时、统计差错一项扣0.1分 常规接种率报1分 计算机制作接种报表齐全 抽查计算机制作接种报表，少一次表 按月核对手工及机做报表，及时找出存在扣0.1分 问题 一次未核对扣0.5分 做好微机使用记录，微机出现故障时应在无使用记录全扣，出现故障时不报当日报告辖区CDC，及时协助解决每日开告扣0.2分; 机接种，确保微机里接种记录完整，按月儿童接种率每降0.2%扣0.1分，接核查应种未种儿童情况，及时通知补种，种记录不完整扣0.2分; 预防院内感微机里常住儿童四苗接种率95%以上。 未利用微机管理流动儿童0.4，临时染控制科 李建中 IC卡软件管理 1.5分 利用微机管理流动(>1岁)和临时接种儿接种儿童未录入扣0.1分; 童。 不熟悉IC卡软件扣0.2分，发现问熟练掌握IC卡软件功能，对软件使用中题不及时上报扣0.1分。 发现的问题及时报告上级疾控中心，同时 提出修改意见。 建立疫苗领用登记本，且登记项目完整; 无登记扣0.3分，项目登记不全扣做好二类疫苗的宣传告知工作，本着自愿0.1分; 接种的原则，全年无接种投诉发生; 接种二类疫苗不告知扣0.2分，接到建立疫苗接种反映登记本，遇到较严重的一起扣0.3分; 其他相关工作 1.5分 接种反应时应及时按要求处理，同时上报无登记本扣0.3分，记录不规范扣辖区CDC; 0.2分，严重反应处理不及时或没有按规定正确使用全市统一的开诊日志 上报扣0.2分; 未用开诊日志扣0.2分，登记不完整 扣.02分。 28 每月对辖区流动儿童进行摸底、登记，及查摸底登记，缺一次扣0.1分，一例 时建卡建证，流动儿童持证率95%以上; 未建卡(证)扣0.1分; 建立>1岁流动儿童接种登记本，五苗接种查流动儿童接种登记本，接种不登率85%以上，每两月核查一次，注明去向记扣0.1分，接种率<85%扣0.2分;及未种原因; 未及时核查扣0.1分; 建立临时接种儿童登记本，注明姓名和联无临时接种登记本扣0.2分; 系方式; 1份上报不及时扣0.1分，数据1份流动儿童接种月报表及时上报率100%，不准确扣0.1分; 数据准确率100%; 无档案扣0.2分，未联系扣0.1分，建立辖区幼儿园、托儿所、小学校档案及核证率每下降1%扣0.1分; 联系方式，定期保持联系，做好儿童入学花名册不全扣0.1分，单苗接种率每预防院内感 染控制科 李建中 流动儿童管理 3分 入托审核免疫接种证工作，建立核证档下降1%扣0.1分; 案，核证率达90%以上;核证结束后上报一起疫情未处理扣0.3分，处理无记统计报表; 录扣0.1分。 建立小学一年级新生花名册，组织做好6 岁儿童乙脑、流脑A+C、白破疫苗以及麻 风腮三联疫苗的接种或补种工作，同时做 好登记，相应疫苗接种率在85%; 对发生疫情的单位采取措施进行接触人 群的疫苗接种，同时做好疫情处理和接种 记录。 29 类别 项 目 分值 目 标 要 求 评分标准 责任部门 分管领导 以近三年正规文件为准 成立控制院内感染管理组织，有专、兼二级以上医院必须设专人，其它有 1、组织管理与职院感管理人员 兼职人员 1分 制度 建立健全各项消毒管理与重点科室消毒院感办各项管理制度有存档，重点 隔离制度 科室消毒隔离制度上墙。每少一科 室扣0.1分。 预防院内感 染控制科 通知、签到、授课内容、试卷和小 李建中 结少一项扣0.1分。 每年至少一次相关知识培训; 2、院内感染相四、院内相关科室 1分 医务人员必须掌握基本消毒灭菌与消毒询问在岗医生护士各一名，每人关知识培训 感染控隔离知识。 1—2题有关消毒灭菌与消毒隔离知制、消毒 识，每题0.5分。 管理 (10分) 对所有住院病人开展医院感染发病率监 抽查现住院病人病历5份; 3、医院感染病测; 1分 例监测 每月分析统计，每季度简报或信息，年查感染办资料，少一项扣0.1分。 终总结 重点科室每月开展消毒灭菌效果自测 A消毒剂化学监测每日进行;灭菌剂每 周进行 B消毒剂生物监测和消毒物品每季度监抽查手术室、产房、供应室、治疗 预防院内感测C灭菌剂生物监测和灭菌物品每月监室、内窥镜室、口腔科、妇检室等2分 测D高压灭菌每锅监测有记录;每包化重点科室记录，一项不符合要求扣染控制科 李建中 4、消毒质量监学监测;每月生物监测 0.2分。 测 E紫外线日常监测;每1—2周保洁;半相关科室 年监测强度 F空气、物表、手每月监测 1分 感染管理科每季度监测 查感染办监测资料，少一次扣0.5分 九大类物品一种监测不合格扣0.32分 上级全面综合性监测 分 30 现场查看与询问患者，不符合要求 严格执行一人一针一管一用一灭菌 扣0.5分。 5、安全注射与2分 按《医疗废物管理条例》做好各项处置医疗废物处理 查看分类投放、袋装标识、交接登工作 记，一项不符合要求扣0.2分 急性职业病(急性职业中毒)、农药中毒、 职业性中暑报告率100%;报告及时率1、急性职业病查门诊日志、出入院登记本。报告 100%(发生死亡或者出现3人以上职业和农药中毒、职2.5分 率、及时率每下降1%扣0.1分。报 中毒、农药中毒和其它急性职业病的，业性中暑报告 告卡填写不规范1例扣0.1分。 立即向辖区疾病控制中心和卫生行政部 五、职业门。报告卡填写符合规范。 预防院内感病、农药2、其它职业病职业病登记本、门诊日志、出入院登记染控制科 中毒报告职业病登记本、门诊日志每缺一项报告(仅限职业本项目齐全;诊断人员具有法定诊断资管理(14 李建中 病诊断和治疗1.5分 质，诊断程序和内容符合法定要求，体内容扣0.5分;报告卡填写不规范扣分) 门诊部 吴冬雷 机构、职业性健检异常人员评价报告科学规范。登记完0.1分。 康体检机构) 整率100%;报告及时率100%。 相关科室 有专门科室、专人负责职业病、农药中 毒报告，有职业病报告、登记制度，有 3、组织管理 1分 执行有记录。每年对相关科室医务人员每缺一项扣0.2分。 进行职业病防治方面的专业知识和报告 培训。 1、健康教育组医疗机构有健康教育领导小组，成员由查正式文件，无文件全扣，一个科织 1分 各科室人员组成，有领导分管健康教育。 无兼职人员扣0.1分。 (各科室有兼职人员负责健康教育) 六、健康预防院内感教育(8李建中 染控制科 分) 查医院及各病区各期宣传栏文字或健教宣传栏市级医疗机构户外6块，区 照片档案记录，缺一块扣0.2分。宣级医疗机构户外4块，各病区有固定健2、健教宣传栏 2分 康教育宣传栏，面积2平方米以上，全传栏不规范扣0.5分，少一期扣0.2 年医院各病区出刊4—6期。 分。 31 门诊有健康教育咨询台，有医护人员接查咨询服务登记记录，无咨询台扣3、健康教育咨受病人的咨询，并有咨询服务等内容的1分 0.3分，登记不规范扣0.5分，无健询台 登记;发放健康教育处方或其它卫生宣教处方或宣传材料扣0.2分。 传材料。 4、健康教育处有健康教育处方(印刷品)，省市级201分 查健康教育处方种类数量 方 种以上，区级10种。 医院向社会群众开展健康宣传活动，每 年4—6次，并有完整的活动记录，记录查健康教育活动次数、6项记录内5、社区健教活内容为:(1、制定活动方案;2、发出或1分 容。缺一次扣0.2分，内容不完整1预防院内感动 张贴活动通知;3、活动主题及参加人员李建中 项次扣0.1分 染控制科 签名;4、活动开展内容及过程;5、活 动总结评价;6、活动照片。) 查培训讲义、考核试卷及成绩记录6、健教专业知医院对医生、护士进行健康专业知识培1分 汇总表，未培训全扣。培训率每低识培训 训，每年培训率90%以上。 5%扣0.1分 档案资料未及时归档扣0.5分，整理7、健康教育档健康教育档案资料按年度及类别(内容)1分 案 分类，要求有档案盒，盒内有内文目录。 不规范扣0.5分。 32 33