保定市红十字会大病家庭救助申请表

保定市红十字会大病家庭救助申请表保定市红十字会大病家庭救助申请表 保定市红十字会大病家庭救助申请表 申请时间: 年 月 日 姓 名 性别 民族 出生年月 照 家庭住址 邮 编 片 发病时间、确诊为何病、现在何处住院与治疗、已花费治疗费用等情况。 患者病情 简要情况 姓 名 与患者关系 年龄 职业 月收入 健康状况 联系电话 患者家庭成 员或亲属 患者家庭 特困现状 县,区,红 盖 章 十字会意见 年 月 日 市红十字会 盖 章 意见 年 月 日 请另附求助申请信、求助者所在村委会及乡、镇政府及县区民政 备注 局出具的家庭经济状况证明并...