深圳市红十字医疗救助专项资金申请表格

深圳市红十字医疗救助专项资金申请表格 编号: 市红十字会受理日期: 深圳市红十字医疗救助专项资金 申请表 申请人:______________ 申请日期:_____________ 协助申请医院:_____________ 深圳市红十字医疗救助专项资金管理工作委员会 制 填 表 说 明 1、 本申请表只限于符合《深圳市红十字医疗救助专项资金》第四 条规定的使用范围内的人员或单位申请专项资金使用。 2、 本表由实施救治的医疗机构协助协助病人或其直系亲属填写， 病人或其直系亲属不能填写的，由其实施救治的医疗机构代替填 写。 3、 本表需用钢笔填写，要求内容真实，字迹清楚;如发现填写内 容或附送资料有弄虚作假现象，将严肃处理并追究单位和个人的 法律责任。 4、 本表填写后，有实施救治的医疗机构连同相关材料〔包括:病 人身份证明、直系亲属身份证明(如直系亲属代替申请者)、医疗 机构病历、诊断证明、无经济支付能力证明等〕，一式二份，报市 红十字会办公室(市直属、社会医疗机构直接上报市红十字会办 公室，区级医疗机构上报区红十字会办公室)。 5、 本表所指的医疗机构为已纳入市120急救网络医院。 深圳市红十字医疗救助专项资金申请表 申请人姓名 性别 籍贯 出生年月 申请救助金额 一寸证件 联系 身份证号码 相片 电话 户籍地址 邮编 现住址 邮编 工作单位 职业 单位负责人姓名 联系电话 代理人姓名 性别 年龄 职业 与申请人关系 身份证号码 申请人家庭成员及经济状况 姓名 性别 年龄 关系 工作单位 职业 收入情况 申请理由 申请人签名: 申请日期: 抢救经过(摘要): 患 者 抢 救 经 过 诊断: 科室: 诊治医师: 科室负责人: 费抢救费用: 用 情药费: 检查费: 况 手术费: 治疗费; 其他费用: 费用合计: 财务负责人: 实 施 抢 救 医 疗 单 位 意 见 经办人: 单位盖章: 日期: 区级红十字 会审核意见 主管领导签名: 单位盖章: 日期: 深圳市红十 字医疗救助 专项资金工 作委员会审 批意见 负责人: 单位盖章: 日期: 备注: