常州市十六周岁以下流动儿童入园入学信息登记表

常州市十六周岁以下流动儿童入园入学信息登记表 姓 名 性 别 ?男 ?女 儿 公民身份号码 童 出生日期 年 月 日 民 族 ___________ 省(直辖市)___________ 市________ 县(区) 户籍地址 详细地址 _______________________________________________ 联系电话__________________ 基暂住地址 ___________区(县)___________乡(镇)___________居(区) 本详细地址____________________________________________ 信 息 是否入学 ?是 ?否 入学时间 年 9月1日 就读学校 常州市怀德教育集团 学校地址 ——- 学 段 ?学前段 ?小学 ?初中 ?高中 接种疫苗 ?是 ?否 重大疾病 ?是 ?否 疾病情况: —— 孩 次 —— 来本市日期 — 年 — 月 — 日 姓 名 联系电话 公民身份号码 母 ___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 亲 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 姓 名 联系电话 公民身份号码 父 亲 ___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 姓 名 联系电话 其与监护人关系 他 公民身份号码 监 护___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 人 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 填表日期:2013 年12月 日 填表说明 为更好的关爱服务外来流动儿童，便于妇儿工委、学校等掌握16岁非本市户籍如园入学信息，特印制此表。 本表采集对象为居住在本市的16周岁以下非本市入园入学户籍儿童，每人对应一张登记表。 1. 表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确;其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。 2. 对于有选择项的项目，即字典项，在对应项目前打“?”，此类项目只能单项选择。 3. 姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码填写须与身份证上信息一致。 4. 民族为字典项，根据实际民族填写:汉族、蒙古族、回族„„不详、外籍人员、无国籍人员、其他、外国血统/中国籍人士等。 5. 户籍地址栏填写时须与身份证上户籍地址一致。 6. 联系电话栏填写:手机或服务处所电话号码。 7. 暂住地址填写父母或者其他监护人所居住的地址。 8. 是否入学栏，如入学则需填写入学时间、就读学校等信息;如没入学则不需填写。 9. 就读学校填写在本市就读的学校名称。 10. 学校地址栏填写就读学校详细的地址，详细到区、镇、街道、门牌号。 11. 学段分成:学前段、小学、初中，根据实际情况选择填写。 12. 孩次栏填写该随行儿童属于第几个小孩，可以填写:第一孩、第二孩、第三孩，„„，第十孩。 13. 母亲、父亲必须填写姓名、身份证号码及户籍地。 14. 儿童基本信息、母亲、父亲、其他监护人中公民身份号码填写18位身份证号码。 15. 与监护人关系为字典项，可以填写:子女、亲友、其他。 16. 填表日期为采集此表的详细日期。