常见脊髓变性疾病的诊断与治疗

常见脊髓变性疾病的诊断与治疗 常见脊髓变性疾病的诊断 与治疗 江新梅 【关键词】脊髓疾病;诊断;治疗 【中图分类号】R744【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2007)10—0777—03 神经系统变性疾病仅指遗传性和内源性原因造成的神经元 变性和继发性脱髓鞘变化的一组疾病.可能是神经组织在衍 化,发育,成熟,衰老过程中表现出的结构和功能等方面的变 化.以脊髓症状为主要表现的常见神经系统变性疾病包括运动 神经元病(MND),脊髓空洞症,亚急性联合变性和遗传性痉 挛性截瘫等. 脊髓变性疾病共同的特点为起病隐袭,病程长,常以年计 算;病变常为对称性,少数病例可从一侧起病,但到晚期一定 累及双侧;实验室检查一般无特异性. 因此详细的神经系统病史询问和仔细的神经系统查体对脊 髓变性疾病的诊断十分重要. 1常见脊髓变性疾病的可能发病机制与病理 1.1运动神经元病 1.1.1生化代谢异常目前推测可能的生化代谢异常有血清 和脑脊液中兴奋性氨基酸浓度升高;家族性肌萎缩侧索硬化症 (ALS)病例中,可以发现2l号染色体上Cu/Zn超氧化物歧化 酶基因突变,使超氧阴离子堆积并进一步生成氧化活性物质羟 自由基,超氧化物歧化酶的解毒活性消失,使氧自由基过多聚 集,导致细胞死亡;自身免疫异常;神经生长因子减少或活性 降低;铅,汞,铝,硒以及锰等重金属离子可产生羟自由基, 引起运动神经元氧化损伤;部分患者存在钙,维生素D和甲 状旁腺激素的代谢异常. 1.1.2病理以脊髓和脑运动神经元变性为主要特征.脊髓 病变以颈段为着,向上可抵脑干,内囊后肢甚至大脑的中央前 回,向下可达腰骶髓.脊髓前角细胞,脑干运动神经核和运动 皮质的锥体细胞可部分或完全消失,显示细胞骨架异常.HE 染色即可见到各种类型的胞浆包涵体,ub蛋白免疫组化染色 易观察到.脊髓前根中大径有髓纤维大量消失,有轴突变性和 脱髓鞘.新近认为线粒体功能障碍引发肌细胞凋亡导致骨骼肌 呈不同程度的失神经肌萎缩. 1.2脊髓空洞症见下期相关章节. 1.3亚急性脊髓联合变性因维生素B.:缺乏而引起脊髓的后 索和锥体束变性,而且不同程度的累及脑和脊髓的白质,视神 经和周围神经.脊髓早期肿胀,晚期萎缩.主要表现为弥散而 作者单位:130021吉林省箕市,吉林大学第一医院神经内科 ? 777? ? 全科医疗专题研讨? 不均匀的白质变性,有多发的海绵样变性病灶,髓鞘和轴索都 受累,显微镜下后索脱髓鞘最重,侧索次之. 1.4遗传性痉挛性截瘫是一种神经系统退行性变性疾病, 病理改变主要在脊髓.脊髓中双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱 髓鞘,以胸段最重.剖检研究认为脊髓中上行和下行长束远端 的轴索变性是本病的特征性表现.最近在有paraplegin基因突 变的遗传性痉挛性截瘫患者股四头肌活检时发现有破碎红纤维 及细胞色素C阴性纤维,提示有线粒体功能异常.遗传性痉 挛性截瘫有明显的遗传异质性.目前分子遗传学研究发现本病 至少有l6种基因分型. 2常见脊髓变性疾病的临床表现 2.1运动神经元病 2.1.1肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)临床特征为上, 下运动神经元同时受累,导致运动功能障碍,而感觉功能正 常.下运动神经元损害时,出现肌力减退,肌肉萎缩,腱反射 减退或弛缓性瘫痪,肌纤维颤动.上运动神经元损害时,出现 肌力减退,完成精细动作困难,腱反射亢进,肌张力增高或痉 挛性瘫痪,及病理征阳性.当病变累及皮质延髓束时可出现假 性延髓性麻痹.ALS可因病变累及部位不同而临床表现各异, 如累及延髓,颈,胸,腰骶段运动神经元,分别出现延髓性麻 痹,上肢无力,呼吸肌麻痹以及下肢无力等症状.受累肌肉由 于失神经支配,除无力外,早期出现肌肉萎缩.多数(40% , 6o%)患者首先出现上肢无力,尤其是手部肌肉,不能完 成精细动作,如解纽扣,用筷子等.手部肌肉萎缩,以大,小 鱼际肌,骨间肌最为明显,呈"鹰爪手".症状可先从一侧肢 体开始,随着病情发展逐渐波及邻近部位,肱二,三头肌,三 角肌也出现无力及肌肉萎缩,以后对侧肢体出现类似症状.少 数患者(约20%)以下肢无力为首发症状,表现为行走困难, 易跌倒,上下楼梯需手扶栏杆.当躯干肌肉受累时,表现为颈 部伸肌无力,抬头困难.少数患者早期出现呼吸费力,夜间呼 吸困难.20%,25%患者早期出现延髓性麻痹症状,讲话声音 嘶哑或带鼻音,流涎,吞咽障碍.检查时发现舌肌萎缩,伴肌 纤维颤动,多见于老年人.肌束颤动是ALS的一个主要特征, 表现为局部肌肉短暂细微的快速抽动.肌束颤动波及范围逐渐 扩大,最后出现肌无力与肌萎缩.ALS患者尿便功能一般无障 碍. 临床上除典型ALS外,尚有其他几种变异型ALS:(1) 单肢型ALS(monomelicform);(2)Mills型ALS;(3)双上 肢轻瘫型(bibrachialparesis);(4)双下肢轻瘫型(parapare- sis);(5)局限性延髓性麻痹型. ALS的少见症状:(1)感觉障碍有作者报道少数病例痛 温觉正常,而振动觉减退.也有报道体感诱发电位异常,病理 检查可发现周围神经有髓纤维减少.(2)眼球运动障碍通过 眼震电图检查发现部分ALS患者扫视运动与跟踪运动减慢, 推测视上核或锥体外系功能障碍.(3)痴呆l%,2%的ALS 患者伴有痴呆.西太平洋的马里亚纳群岛(btarianaMands) ? 778? Chamorro居民中ALS痴呆发病率较高,约占38%,起病年龄 早,同时伴有帕金森综合征. 肌电图(EMG)是诊断ALS的基本方法之一.当病变影 响下运动神经元时,EMG可显示失神经支配和神经再支配现 象,复合动作电位波幅正常或降低,往往出现募集现象减少, 静止时出现不规则纤颤电位及正尖波,偶有巨大动作电位. ALS患者往往在延髓,颈,胸与腰骶不同区段神经支配的2块 或3块以上的肌肉出现失神经现象.运动神经传导速度 (MCV)可轻度减慢,感觉神经传导速度(SCV)一般正常. 神经影像学放射线检查,脊髓造影,CT及MRI均有助于 ALS的诊断与鉴别诊断,其中MRI检查尤为重要.可排除颈 段脊髓肿瘤,脊髓空洞症以及脊椎关节病变引起类似ALS的 临床症状.近年应用弥散张量成像(DTI)和磁共振波谱成像 (MRS)检查ALS上运动神经元受累情况,观察包括中央前回 皮质下,半卵圆中心的沿皮质脊髓束(CST)的走行区域. MRS与DTI结合能够早期定量探测ALS. 肌肉活检病理改变为神经源性肌萎缩. 血生化检验如肝,肾功能及肌酸激酶(CK)在正常范围, 但病情发展迅速者CK可升高50%.某些疾病如甲亢,甲旁 亢,异常蛋白血症伴有ALS综合征时应作血清钙,磷,甲状 腺功能,免疫学指标. 患者出现临床症状后,存活期平均为3年(31,96个 月),5年生存率平均为25%(9%一40%).大多数患者病情 进展缓慢,最后因呼吸肌麻痹,呼吸衰竭而死亡.起病年龄越 大,预后越差.45岁以前起病的生存率为60岁以后起病的3 倍.首发症状为肢体无力者预后较好,而以延髓麻痹起病者病 情发展迅速,预后较差;较早出现呼吸肌麻痹者预后较差.以 四肢无力起病的ALS患者,5年生存率为37%,44%,病程 平均为26,38个月,而以延髓麻痹起病者5年生存率仅为 9%,14%.病程12—26个月. 2.1.2进行性脊肌萎缩症(SMA)SMA是MND中病变仅 影响下运动神经元的一组疾病.其中50%为遗传性,是儿童 中仅次于Duchenne肌营养不良症的常见病之一,其余为获得 性脊肌萎缩症.由于脊髓前角细胞变性,临床特征是四肢肌无 力进行性加重,肌肉萎缩明显,腱反射降低,部分病例可出现 肌束颤动.一般不影响锥体束,感觉系统和括约肌功能正常. EMG显示神经源性损害,可见纤颤与束颤波,正尖波,主动 运动时多相波增多.临床分型:(1)急性婴儿型脊肌萎缩症 (Werdnig—Hoffmann病,SMAI型)占SMA的25%,见于出 生后数周的婴儿,表现为四肢及躯干肌肉松软无力,主动动作 减少,腱反射减弱或消失,哭声微弱,吸吮无力.呼吸肌也可 受累,经常发生肺部感染.95%的患婴在18个月内死亡.遗 传方式为常染色体隐性遗传,基因定位于5ql1.2,13.3.(2) 中间型脊髓性肌萎缩(SMAII型)又称慢性婴儿型脊肌萎缩 症,阻遏型Werdnig—Hoffmann病,或中间型近端脊肌萎缩 症.其病情严重程度介于I型,?型脊肌萎缩症之间.通常出 生后6个月内无特殊,15个月,2岁逐渐出现异常.患儿一般 能坐.但不能行走,病情严重者不能独坐.起病以肢体近端对 称性无力为主,下肢常重于上肢,常从下肢骨盆带肌群渐向肩 胛带肌群和上肢发展.病程早期即可出现舌肌萎缩,纤颤,但 无呼吸肌麻痹和延髓麻痹.可出现髋,膝,肘关节挛缩,脊柱 后凸.四肢腱反射降低或消失.经过起始期快速加重后,病情 逐渐平缓,或多或少保持平稳状态.除部分患儿在儿童期死亡 外,多数可存活到青少年期,个别则可存活到3O岁.上呼吸 道感染,免疫预防接种等情况可能会使症状加重.患者血清 CK—MB或其他肌酶谱可中度升高.EMG表现基本同I型患 者,呈神经源性损害改变,神经传导速度正常.(3)少年型 脊髓性肌萎缩(SMAI1型)叉称少年型脊肌萎缩症,少年型家 族性进行性脊肌萎缩症,Kugelberg—Welander病.少年期起病 的近端脊肌萎缩症,常被误诊为肌病.大多数在儿童期或青春 期隐匿起病,2—17岁者多见,起病多为下肢近端的臀部和股 部肌群萎缩,无力,出现行走鸭步,登楼或蹲下站起困难 (Gower征),脊柱前凸.严重者或病程后期可出现上肢近端无 力,抬肩,举臂困难.肢体远端肌群相对保持正常,基本不受 累或累及较轻.一般不累及脑神经核.感觉系统和智能均正 常.大部分患者全身可见到肌束震颤.25%的患者出现腓肠肌 假性肥大.四肢腱反射减弱或消失,极个别者则可能出现腱反 射活跃.由于病情进展不一,多数患者至30岁时已不能行走; 但部分发展缓慢者,至晚年仍可独立行走.2/3的患者有家族 史.该病存在遗传异质性,大部分呈常染色体隐性遗传,少数 为外显不完全的常染色体显性遗传.笔者曾见一家系三代,患 病的外祖母70岁仍能自理生活,其两个女儿近50岁仍对日常 生活没明显影响,而外孙15岁起病,不能跑跳,上楼梯困难. 有遗传早发现象,发病年龄越小,症状越重.有报道在同 一 家族中,既有I型脊肌萎缩症患者,也有?型脊肌萎缩症, 提示I,?,?型脊肌萎缩症致病基因同源,且被分子遗传学 研究所证实.血清CK—MB水平正常或轻一中度增高,年龄 较大者增高相对多见.电生理检查呈典型神经源性损害表现, 纤颤电位出现率低于I型脊肌萎缩症患者,运动单位数目减 少,运动单位时限延长,波幅增高,可出现巨大电位,晚期患 者更为明显.(4)成年型脊髓性肌萎缩(SMAIV型)起病年 龄晚.多在30岁后起病,甚至于老年期发病,起病晚者症状 轻微.临床表现与?型脊肌萎缩症基本相似,为肢体近端为主 的肌萎缩,肌无力.可累及脑神经支配的面部肌肉,而与?型 脊肌萎缩症有所不同.病情进展缓慢,多为良性病程.一般起 病20年后仍能独立行走.男性常较女性患者重.EMG,肌活 检呈神经源性损害,有家族史. 2.1.3原发性侧索硬化症(PLS)是MND中比较少见的一 种类型.约占5%.PLS常在40岁以后发病,表现为痉挛性步 态,发展缓慢.病变只影响上运动神经元,即皮质延髓束与皮 质脊髓束.病损常先侵犯下胸段的皮质脊髓束,出现双下肢无 力,肌张力增高,锥体束征阳性.若侵犯颈段的皮质脊髓束, 表现为四肢无力,肌张力增高,Hoffmann征及下肢锥体束征 阳性.病程呈进行性加重,有时可出现假性延髓性麻痹.不出 现感觉障碍,也不影响排尿功能. 脑脊液常规检查显示细胞数正常,蛋白质含量可轻度增 高,但一球蛋白含量正常,不出现寡克隆带.体觉诱电位正 常.脑与脊髓MRI平扫加增强均无异常改变. 2.2脊髓空洞症见下期相关章节. 2.3亚急性联合变性表现为四肢远端持续性的对称性麻木, 刺痛,逐渐出现行走不稳,如踏棉感,夜间行走困难.查体有 侧索和后索的症状,并可累及周围神经.多数患者同时有巨幼 红细胞性贫血. 2.4遗传性痉挛性截瘫多于儿童期或青春期发病,男性略 多于女性.常有阳性家族史.临床表现为缓慢进展的双下肢痉 挛性肌无力,肌张力增高,腱反射亢进,膝,踝阵挛,病理征 阳性,剪刀样步态等.依据临床症状体征及阳性家族史排除其 他即可诊断. 3脊髓变性疾病的治疗 脊髓变性疾病由于病因尚不明确,缺乏特异有效的治疗. ? 779? 共性的治疗有对症支持疗法,中医中药,理疗和体育疗法等. 3.1运动神经元病目前应用的药物种类有兴奋性氨基酸拮 抗剂如利如太,抗氧化剂如大剂量维生素E,神经细胞营养 剂,免疫抑制剂,钙通道阻滞剂及各种神经营养因子等. 3.2脊髓空洞症见下期相关章节. 3.3亚急性联合变性早期大剂量补充维生素B.:,可明显改 善症状.之后需小剂量维持1年,甚至终生服药,同时还应服 用叶酸,维生素B.,维生素B6,维生素c. 3.4遗传性痉挛性截瘫主要是应用肌肉松弛剂.如苯二氮 卓类;氯苯氨丁酸(巴氯芬5mg,2次/d口服,缓慢增至10 — 20mg,3次/d口服);乙苯哌丁酮(妙纳50mg,3次/d口 服)等.如药物治疗无效,可考虑肌腱松解术. 脊髓疾病的临床诊断流程 高旭光 【关键词】脊髓疾病;诊断 【中图分类号】R744【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2007)10—0779—02 一 位中年女性就诊前1周出现下肢进行性无力,站立不 稳,胸部以下感觉丧失,患者同时有前额部疼痛和低热.当时 化验检查发现有脓尿,低热的原因被认为是泌尿系感染所致. 接诊的医生首先想到了颅内病变,随后进行的头部MR/检查 发现了大脑凸面有一小的脑膜瘤,但该患者的双下肢轻瘫和感 觉平面病变用颅内这样一个小的病灶无法解释.而医生还是把 脑膜瘤当成主要矛盾,准备择期手术.患者回家后病情迅速加 重,出现截瘫,伴有后背部剧烈的疼痛和高热.实际上这个患 者真正的疾病是脊髓硬膜外脓肿,尽管后来给予紧急外科干 预,但仍未能阻止遗留永久性残疾.根据她的临床表现,如果 最初医生想到可能是脊髓压迫症,或许会通过早期的适当治疗 能够改善她的预后. 神经系统的定位诊断可以完全不靠任何的辅助检查就能推 测出病灶的大概位置.这在内科其他专业是不太容易做到的, 例如,没有血液涂片检查,能给血液系统疾病下一诊断吗?没 有尿液分析,能给泌尿系统疾病定个合适的病名吗?神经内科 医生可以,仔细的询问病史加上一个大头针,一根棉签棒足以 确定病变的位置.对于患有脊髓疾病的病例,神经内科医生所 开列的检查必须在解剖上更有特异性,并且要尽量定位于接近 病变水平的脊髓节段.没有精确的临床定位,所进行的辅助检 查就会满掉病变,比如颈部CT,MR/或者x线平片不能检查 作者单位:100044北京市,北京大学人民医院神经内科 出脊髓圆锥或者马尾的病变.我们经常会遇到这种尴尬的情 况,对双腿无力患者安排做腰骶部的影像学检查来除外脊髓压 迫症,却不去考虑感觉平面或者并没想到脊髓的位置不在腰椎 1—2水平以下. 脊髓属中枢神经系统,起到连接大脑和脊神经的作用,脊 髓通过脊神经所完成的许多复杂功能,是在脑的各级中枢控制 和调节下,通过各上,下行纤维束来完成的.脊髓与大脑分离 后,仍可完成许多简单的反射活动. 1脊髓疾病的定位诊断 1.1了解脊髓损伤的类型脊髓横贯性损害主要表现为截 瘫,各种感觉丧失和尿便障碍三大症征. 脊髓半侧损害病变节段水平以下同侧肢体瘫痪和深感觉 缺失,对侧肢体的浅感觉障碍,即Brown—S~quard综合征. 在临床实际工作中很难遇到像本上那样典型的病例,个别刀 伤,枪伤偶尔可能见到;临床上只要一侧肢体运动障碍和深感 觉障碍突出,对侧浅感觉障碍明显就可诊断为脊髓半侧损害. 高颈段(C.,.)损害表现为四肢上运动神经元性瘫痪, 病损平面以下各种感觉丧失,尿便障碍;四肢和躯干无汗;可 发生膈肌麻痹,呃逆,呼吸困难;面部感觉障碍,转颈耸肩无 力;眩晕,眼球震颤,共济失调,构音障碍和吞咽困难;高 热,甚至突然死亡. 颈膨大(C,一T.)损害截瘫,感觉平面和尿便障碍;上 肢呈下运动神经元性瘫痪,下肢呈上运动神经元性瘫痪;可以 出现Homer征. 腰膨大(L一S:)损害截瘫,感觉平面和尿便障碍;双 下肢呈下运动神经元性瘫痪. 圆锥(S3-5和尾节)和马尾(L2以下后10对脊神经)损 害前者属中枢神经,单纯圆锥损害无下肢瘫痪,早期出现尿 便障碍.鞍区感觉缺失,神经根痛少见.后者属周围神经,下 肢可有下运动神经元性瘫痪,早期不出现尿便障碍,根性疼痛 明显,感觉障碍不对称.在临床实际工作中圆锥和马尾病变很