【doc】 带蒂颞深筋膜肌瓣修补前颅窝底缺损的临床应用

【doc】 带蒂颞深筋膜肌瓣修补前颅窝底缺损的临床应用 带蒂颞深筋膜肌瓣修补前颅窝底缺损的临 床应用 现代中西医结合杂志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005S ep.14(18) 带蒂颞深筋膜肌瓣修补前颅窝底缺损的临床应用 劳国权,翁春良,陈亚钦 (1.华南农业大学医院,广东广州510642;2.广东省化州市人民医院,广东化州525100) [摘要]目的探讨选用带蒂颞深筋膜肌瓣修补前颅窝底缺损的疗效.方法对11例前颅窝底缺损患者施行 带蒂的颞深筋膜肌瓣修补术.结果全部患者经1次修补颅前窝后,脑脊液鼻漏于手术后即停止.结论带蒂颞深 筋膜肌瓣血供好,操作容易,抗感染力强,治疗脑脊液漏疗效确切. [关键词]颞深筋膜;颞肌瓣;颅底缺损;脑脊液漏 [中国分类号]R64[文献标识码]B[文章编号]10088849(2005)182455Ol 脑脊液漏是神经外科常见的症状之一,多数情况下是可 以自然愈合的,仅少数患者损伤严重而难以自愈,需手术治 疗.笔者近年来采用颞深筋膜肌瓣进行手术修补治疗l1例 脑脊液鼻漏患者,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料11例均为男性,年龄25,55岁,其中25, 35岁8例.引起脑脊液鼻漏的原因:车祸致伤颜面前额部者 6例,高处坠落伤3例,硬物击伤前额及眶部者1例,垂体瘤 经口鼻蝶窦人路肿瘤切除术加放射治疗后出现者1例. 1.2临床现本组1l例脑脊液漏患者中,5例后仰睡眠 时咽部有咸味液体流下,1例为口腔硬腭破裂孔处搏动性脑 脊液涌出,6例伴有意识障碍者,3例单侧眼失明.所有患者 均有不同程度的颅内感染,并经腰穿鞘内注射菌必治等药物 治疗后感染仍难以控制,或好转后反复.x线平片或CT扫 描检查发现7例有颅内积气,6例有脑挫裂伤表现,6例有颌 面及副鼻窦,颅底骨折.9例于伤后25,50d手术,l例在伤 后6个月手术,1例于伤后1a手术. 1.3手术方法本组患者均在全麻下进行手术. 1.3.1取瓣取大瓣可沿颞上线和颞肌体表投影的后缘做 后弧形切口,切口深至颞深筋膜表面,从颞深,浅筋膜间钝性 分离开两层筋膜,分离下界至颧弓上1.5cm处.由于颞后深 动脉紧贴骨膜上行,取瓣时应从骨膜下剥离出颞肌和颞深筋 膜,根据前颅窝底缺损的大小取瓣,注意保护颞后深动脉. 1.3.2移瓣前颅窝底约平在颧弓上2cm处,在此处钻1, 2个颅孔,开出一条约1.5cm×4cm的骨槽,供带蒂的颞深筋 膜颞肌瓣通过.若颅内压过高,也可将骨槽上方的颅骨去除 减压.将额叶底部残余硬脑膜与颅底分离,瓣从额部颞侧及 与其相连的底部硬膜外通过,平铺在前颅窝底. 1.3.3固定清除额叶挫裂坏死的脑组织,必要时可将额极 切除减压,抬起额叶,充分暴露前颅窝底,在显微镜下拉直筋 膜肌瓣,使其有一定的张力,将其缝合在前颅窝底残余的硬脑 膜或大脑镰上,额部前侧和颞侧硬脑膜与筋膜瓣严密缝合,若 缝合困难,可用医用粘涂EC胶粘连,使开放伤变为闭合伤. 2结果 l1例患者中手术探查为蝶窦损伤4例,筛窦,筛板损伤9 例,裂隙状漏口3例;裂口在1em以上者2例,1.5cm者4 例,大于2cm者2例,其中1例筛板,眶板及鞍结节均破裂陷 入筛窦,蝶窦达2,5cm以上.全部患者均一次修补颅前窝后 成功,脑脊液鼻漏于手术后即停止.1例在术后3d感染即得 到控制,连续3d的脑脊液细胞数分别为1000个/mL,200个/ mL,15个/mL.其余患者颅内感染在1,2周内控制. 3讨论 不论在颅脑外伤还是近颅底肿瘤的手术,均可能出现前 颅窝底缺损.因额底部硬脑膜与前颅窝底颅骨相连紧密,因 而前颅窝底颅骨和硬脑膜的缺损常同时存在.手术修补的方 法有多种,常规是将硬脑膜用丝线缝合,有时因颅骨骨折及硬 脑膜缺损较大而难以达到满意的缝合效果.经鼻腔脑脊液鼻 漏修补术,可进行颅前窝的修补,但术野小,影响术中漏孔 的寻找.用带蒂的颞深筋膜颞肌瓣修补前颅窝底是一种新的 尝试,杨伟炎等]运用前额带血管蒂肌腱膜骨瓣修补蝶区脑 脊液鼻漏已取得满意的疗效.本组1l例前颅窝底缺损修补 的临床应用,该方法治疗效果良好.所用的颞深筋膜颞 肌瓣实际上包括颞深筋膜,颞肌肌膜,颞肌和骨膜,其取材容 易,可就近修补前颅窝底,手术较易成功.因颞肌较厚,颞肌 筋膜坚韧,所能承受的拉力较大,缝合后有较好的支架作用, 连同骨膜一起取下的还有成骨细胞,可能在手术后形成新的 骨性支架;该方法另一大优点是术后具有较强的抗感染能力, 因筋瓣血运丰富,且能与硬脑膜严密缝合,将硬脑膜修补,由 开放伤变为闭合伤,这在开放性眶颅联合伤中显得尤为重要. 手术中钝性分离即可将颞深筋膜和颞浅筋膜分开,两层筋膜 均有各自的血供,依据供血血管分布及分支情况看,在颧弓平 面以上分离两层筋膜不会损伤各自的供应血管.虽然取瓣皮 肤切口较大,但不会损伤颞浅动脉主干,也不易损伤颞肌的主 要供血动脉——颞后深动脉,因而筋膜肌瓣和头皮均不会出 现缺血.但在分离颞深筋膜前下方时不要分开其深浅层,要 两层一起提取,以防损伤颞中血管. [参考文献] [1]攀忠.经鼻外径路修补脑脊液鼻漏[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1992,27(1):4l,42 [2]杨伟炎,黄德亮前额带血管蒂肌腱膜骨膜瓣修补鞍区脑脊液 鼻漏[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27(4):231233 [收稿日期]20041208