[训练]方剂学21讲 败毒散(二)、参苏饮、麻黄附子细辛汤(一)

[训练]方剂学21讲 败毒散(二)、参苏饮、麻黄附子细辛汤(一) 方剂学21讲 败毒散(二)、参苏饮、麻黄附子细辛汤(一)方剂学 21讲 上次课讲到败毒散的方义分析。讲到人参在方剂里的配伍意义。这方中除了反应一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药呢，甘草是个助人参益气，同时调和药性的。生姜、薄荷也是历来的解表方里常用的基本结构，有的把它看成药引子。因为在这类方里用量比较小，用来疏散表邪。用薄荷这类偏寒的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方类的结构来看，它实际上气血津液兼顾的。 羌活 独活 川芎 柴胡 桔梗 枳壳 前胡 茯苓 人参 甘草 生姜 薄荷 君 臣 佐1 佐2 佐3 佐、使 它在解表的同时，调整内在的气血津液，这药物并不少，所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证，这用得人很多，从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些医家，很称赞它，说是用这个方治疗痢疾，屡验屡效，百发百中，提得很高，《时病论》作者雷少逸也是善用这个方，治疗痢疾初起有表证的。喻嘉言(喻昌)就把这个方治疗痢疾初起有表证起了个名，叫逆流挽舟法，那这个逆流挽舟法后来大家也公认了这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其它的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢,喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他认为这个痢疾是由外邪，人体也一点气虚，正虚外邪内陷，和那积滞相合，形成这种痢疾，表证还在。这是一种解释。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道感染，所以又有寒热表证，又有里急后重，腹痛，一定得有脓血。他比喻就相当于长江三峡那过去拉纤的，如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上，你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表 而出，这是个比喻。如果内陷之邪单用发散都能返表而出的话，光靠这个行不行呢,关键这里还是有调畅气血津液的作用。所以这个方，为什么能逆流挽舟体现这个治法，能够治疗痢疾初起呢,那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。 实际上，从宋金时代治疗痢疾很强调调气和血。调气和血往往针对很具体的病机，仲景时代治疗痢疾，考虑湿热为主，热毒为主。仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝，唐这个时期，治痢疾基本上是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以像最早产生于晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤，葛根芩连汤，也用来治治疗热毒痢疾，或者就是热痢。像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿，但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，不管你是湿热痢或疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少，病机的不同，但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状发生中间的病机过程，针对这种病理过程，刘河间提出来:行血则便脓自愈，调气则后重自除，是在痢疾治疗上的一个创举，相应的的芍药汤，在清热剂里要讨论。 这里既然涉及到痢疾，那我们看他的组成里边，川芎有活血作用，活血调血，柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类，没有枳实下气导滞那么突出，也有导滞排出病理产物的作用，用茯苓前胡这一类，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液，痢疾初起有表证，羌活独活这类的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它实际上是个表里同治的方，所以后世，从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾。开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热相不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后这个实践经验有了，要把它一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这个方法，这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法，大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是做为一种说理工具。我觉得本身这里对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，有能够活血 除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或热毒病邪，在初起热像不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善，这是逆流挽舟法用药的一个本质特点，并不在于实际的外邪内陷，用解表法来把痢疾直接透掉。透邪的方很多，为什么就用这个呢,这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用于痢疾初起有表证可不可以,可以，但是当中加强调气和血，又要适当结合现代治痢治本，清热燥湿这一类。这是在运用方面，逆流挽舟法。 人参的配伍意义，主要归纳这两个方面: 1. 助正气鼓邪外出，且可防邪复入。 2. 散中有补，不致耗伤真元。 整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。 运用 (败毒散)辨证要点 恶寒发热，肢体酸楚疼痛，无汗，脉浮按之无力。 它实际上就是外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状少，主要是脉像。 (败毒散)使用注意 外感风热及阴虚外感者，不可使用。 这个方说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有个名叫人参败毒散，过去也造成了很多书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散，这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。 随证加减 ? 正气不虚，表邪较重:去人参，加荆防。 ? 气虚较重:重用人参，加黄耆。 ? 湿邪较甚，酸痛重:加灵仙、桑枝、秦艽、防己。 ? 咳嗽较甚:加杏仁、白前。 ? 痢疾初起:加白芍、木香。 围绕着邪的问，正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这些特点来展开。外感风寒湿邪较重，现在我们常用荆防败毒散，那是去人参的。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄耆，这也是明显增强益气作用。当然这类方，如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒是挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，这要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛，这类药。咳嗽有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰的药。咳嗽较严重，增加宣降肺气的药。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，芍药可以缓急止痛，木香增加行气止痛力量。 荆防败毒散《摄生众妙方》 组成 败毒散去参、姜、薄，再加荆、防。 常用的附方，现代用的较多的是荆防败毒散。荆防败毒散原来这个方是用于疮疡初起，疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热，所以用这个方去掉人参，主要去人参，生姜薄荷加上荆芥防风，里边就有调整气血津液、疏通气血津液，可以起到散结作用。 功效 发汗解表，消疮止痛。 主治 疮疡初起，红肿疼痛，恶寒发热，无汗不渴，舌苔薄白，脉浮数。 为什么说疮疡初起呢,初起都有病邪引起的气血津液运行障碍，有失去疏通这种特点，而用这个方，一般来说，热毒之像不明显，热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用荆防败毒散为基础，要有一定寒热表证。有的人认为整体的恶寒发热，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》 原书里它的一个主治，现代大多数在临床观察的话，这荆防败毒散用于这个羌防剂，常用的这个，用于正气不虚的外感风寒湿邪，这个感冒，风寒湿感冒这个方用得很多，频率很高，去人参加荆防。 参苏饮(《和剂局方》) 扶正解表第二个方是参苏饮。我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比来学。 主证病机分析 ? 外感风寒?恶寒发热，无汗，头痛， ? 内有痰湿?咳嗽痰白，胸脘满闷。 ? (脾肺)气虚?倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。 这是外感风寒，不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同，恶寒发热，无汗，头痛，这是比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱来反应它的基础气虚见证。类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面，和败毒散又一个差别。 然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看，败毒散以表证为主，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就是比较轻的。参苏饮呢，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰，痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说，它的气虚，以及由气虚以后脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的，所以参苏饮的主治，和败毒散的主治，从主治归纳的病机上，有很明显的差别。不管表证、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要。就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以 里证忽略不计，所以经验加减里去人参，这是运用侧重不同的方面。因为这两个方证当中，很多相似的，脉都是无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。 但这个证候和小青龙汤，有没有相像呢,都是外感风寒，小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来，麻桂同用的，做为里证是寒饮，这是寒痰，寒饮量更多，它强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机，在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮咳嗽，咳嗽发作频繁能不能喘,会有气急，咳为主，咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别。临床还是并不难区别的，以证候来讲。 功用 益气解表，理气化痰。 从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显风寒表证，因此要益气解表。扶正祛邪同时并举，由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小。对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是了。 苏叶 葛根 人参 半夏 陈皮 茯苓 前胡 桔梗 枳壳 木香 甘草 生姜 大枣 君 臣药 佐1 佐2 佐、使 这方里的君药是苏叶，用苏叶是考虑在发散药当中它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气的作用，所以做为一个君药。葛根人参这两位是臣药，这里要体会的是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中，用它发表的话，都在什么证当中，在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表，比最浅表，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用重深一层的呢,因为有气虚。凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的 情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药，它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白朮。人参在这里益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢,它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们比较重视防止重感，治疗外感，针对这种情况，柯韶伯总结的，治外感他认为不难，不患无以驱之，而患无以御之。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的。不畏风之不去，而畏风之复来。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反这种留连。那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢,为什么呢,玄(元)府不闭故也。表虚之人，玄府(体表)，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御。所以针对不同体质就产生了很多方，用少量人参助正驱邪，同时防御外邪。 这方实际上也出在《和剂局方》，实际上利用了一些附方，半夏茯苓陈皮和后面的甘草，就是燥湿化痰、和胃降逆的。治疗湿痰的一个基础方。湿聚成痰，通过这个方结合加减，治疗各类的痰证。所以在这里，半夏、陈皮、茯苓、甘草，也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然咬讨论到治痰基础方二陈汤，半夏、陈皮是个非常基本结构了。 茯苓前胡也是后人常用的基本结构，包括现代的一些医家，现代一些配伍的书里，很多也总结了这个大家在这方面的经验，能够除湿化痰。除湿化痰和健脾渗湿结合，标本兼顾的一种结构。 桔梗、枳壳又来了，又是畅通气机，凡是也胸膈满闷，有痰或者瘀阻滞，这是常用的结构。 这个方比较特殊的呢，用木香，行气力量较大。增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在有津液凝聚，咳嗽、痰白，增加行气力量，有利于津液的布散。它是气和津液兼顾的。所以它用一些木香，当然临床上你气滞，胀闷，这类不突出，当然可以减量，或者不用。 用甘草、生姜、大枣做为佐使药，甘草既能助人参益气，也能调和诸 药。生姜、大枣能调和脾胃，也能调和营卫，调和体表的气血营卫。 看起来这方里面有不少药和败毒散是相似的，有不少药的结构基本组合是相似的。但是主治证候相差比较大，从外邪的风寒湿和风寒的差别，内在气虚见证的差别，以及湿聚成痰以后，病理产物多少这个差别，还是比较显著。所以临床在适应病证当中，区别是比较明显的。 配伍特点 1. 散补并行，使散不伤正，补不恋邪 2. 津气并调，使气行痰消，津行气畅。 散补并行，发散表邪和补气，这样散不伤正，补不恋邪。行津布津，和行气相辅相成。 败毒散和参苏饮比较 刚才其实我们比较过了，从外邪的比较，而且表里同病，表里侧重不同，参苏饮表里俱重，表里相当，败毒散以表证为主。做为里证的是体质因素反映的这类气虚，而且从病邪性质来说不同，风寒湿，风寒表现这个不同。由于这个虚，参苏饮较重，所以内在病理产物气滞痰阻，痰气的病理产物，参苏饮比较突出，所以它津气并调。 运用 辨证要点 恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白，胸脘满闷，倦怠无力，苔白，脉弱。 前面八个字是外感风寒表实，后面八个字是痰气，气机阻滞，痰湿凝聚了，以后以倦怠无力，脉弱为代表的基础气虚表现。 随证加减 ? 表寒证重:去葛根，加荆芥、防风 ? 头痛甚者:加川芎、白芷、蒿本 ? 气滞较轻:去木香 一般来说，在羌防剂，这还是羌防剂的方，宋元时代以后，羌防剂占 得很多，羌防剂时代随这个加减，恶寒重，一般都是芥、防风、葛根这一类发散药，麻桂方面少了。头痛结合分经论治里川芎、白芷、蒿本这一类。现代用这方，木香用的相对少了，如果气滞兼胸闷，里边有陈皮，调整陈皮量，陈皮其实用起来平和得多。 参苏饮可以把它看做二类方，比较败毒散来讨论，主要重点在两个方运用当中的差别。 麻黄附子细辛汤 麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。 主治证候病机分析 发热，恶寒甚剧，虽重衣厚被，其寒不解，脉沉微。 有的说它表里俱寒，表里同病。表寒就是外感风寒，里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，涉及到肾阳虚了。所以有的说寒伤肾肺，在第二个是暴哑了，不但治疗暴哑暴盲，所以这个方用得非常宽，但是做为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒。《伤寒论》上说，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病，就是心肾阳虚，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴并就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说:少阴病，反发热，恶寒怎么反而发热呢,说明恶寒发热同时并见，说明是表证，表证脉应当浮的，脉沉者，脉又沉的，又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个表里俱寒，阳虚感受风寒的一个特点。 所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有本身是少阴病心肾阳虚，特别肾阳虚的基础，所以恶寒很重，虽重衣厚被，其寒不解，虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒，内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度，脉呢，出现沉微，所以从这个病机，表里俱寒，素体阳虚，外感风寒，是这样一个特点。 主治 暴哑，突发声音嘶哑，甚则失音，或咽痛，恶寒发热，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉无力。 暴哑实际上都是感受外寒以后，这要说明的，笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以导致，在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，就会咽喉部分，像慢性咽炎这些，有痰气互结，有感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻，又出现突然的音哑。这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要有外寒的历史，内在有阳虚基础。所以恶寒发热同时并见，有外寒表证基础，神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，它是心肾阳虚，结合前面这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不渐，阳虚程度较重，加上脉沉无力，这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点，包括暴盲，突然看不见，也是大寒犯肾。这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋润眼睛，特别是看东西最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。 在临床上，这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了，这用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多，暴盲医案里有，在我们这里，当然我们这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时叫中医学院，最早四位教授，眼科专家程大夫老师就很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望，他伯父是个中学老师，工作很热心，晚上他不在成都市，晚上在宜宾地区辅导学生到深夜，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校一个人住单身宿舍，正好下大雪，雪地里回去，回去以后，中年人单身，一个人有时就偷懒一点，不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚底下搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点 休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了。赶快看，后来跑到(从地区跑到省城)陈老师介绍程大夫教授看，他听了病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾，问他怎么犯肾呢,他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒,大寒直接犯肾，这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色瞳仁没有肾精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎，外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见，区别在哪里呢,区别在上面看得也无神，无神，黑瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊。并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上去其位，所以我们补肾精同时要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复。所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个。才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解，所以当时用麻黄附子细辛汤，用了一个多礼拜，就各方面，感冒，眼睛视力都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时可以治疗寒伤肺肾的暴哑。可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类。通过病例，我们都觉得有一个体会了。