椎管内髓外硬膜下肿瘤的MRI诊断

椎管内髓外硬膜下肿瘤的MRI诊断 椎管内髓外硬膜下肿瘤的 MRI 诊断 张超群 庾建华 周欧平 阳长华 游晓辉 聂欣 410205 湖南长沙 中国航天科工集团湖南航天医院放射科摘要 目的:分析椎管内髓外硬膜下肿瘤的 MRI 表现，提高对椎管内肿瘤的影像诊断水平。方法:收集经手术病理证实的髓外硬膜下肿瘤 25 例(对其 MRI 表现及影像学特征进行回顾性分析。结果:25 例 MRI 检查结果中，神经鞘瘤 14 例，神经纤维瘤 2 例，脊膜瘤 9例，不同占住的 MRI 表现不同，具有一定特征性。结论:MRI 是诊断髓外硬膜下肿瘤的首选方法，在定位、定性诊断及鉴别方面具有重要价值。关键词 椎管内;髓外硬膜下;肿瘤;磁共振成像 MRI Diagnosis of SubduraI Extramedullary TumorsAbstract Objective To evaluate the MR signs of 25 cases of subdural extramedullary tumors so asto improve the level of diagnosis(Methods MR signs of 25 cases with subdural extramedullary AIltumors were studied retrospectively( cases were verified by surgery and pathology(Results Of25 cases with subdural extramedullary tumors，14 ones suffered from schwannoma2 ones from AIlneurofibromaand 9 ones from meningioma( cases had specific MR features( Conclusion MRIis the most valuable and first—use method for diagnosis of subdural extramedullary tumors(Key words subdural;extramedullary;tumor;MRI 椎管内肿瘤是中枢神经系统的常见病变，文献报道原发性椎管内肿瘤的发生率每年约占 10.9-2.5,10 万 。早期诊断及治疗意义重大。髓外硬膜下肿瘤占椎管内肿瘤的 60,一 70,，比较常见的是神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤，少见的有脂肪瘤、畸胎瘤等。MRI 是比 X线、 更加准确和特异的诊断方法。 CT 本文回顾性分析了 25 例椎管内髓外硬膜下肿瘤的 MRI表现。旨在提高对椎管内占位性疾病的诊断水平。1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院 2009-07--2010—10 经 MR 检查并经手术病理证实的椎管内肿瘤 25 例。其中男 15 例，女 10 例，年龄为 30,80 岁。平均 49 岁(临床表现为腰腿痛、四肢无力、肌张力和腱反射异常等。1.2 仪器设备及扫描参数 使用西门子 1(5T Magnetom Symphony 超导型 MR 仪扫描。采用，TSE 序列，TlWI:TR/TE716,55 ms;T2WI:TR/TE2800/128ms;TIRM:TR/TE 4920/118ms。层厚 4mm，矩阵 256x256，采集次数为 2 次。常规扫描方位包括矢状位及轴位，部分加扫冠状位。25例中有 18 例行增强扫描，以 0.1 mmol,kg 静脉注射马根维显Gd—DTPA10—15ml。2 结果 25 例肿瘤中神经鞘瘤 14 例，神经纤维瘤 2 例，腰椎 9 例;神经鞘瘤大部分呈圆形或椭圆形，较大肿瘤沿椎问孔呈“哑铃状”生长。边界清晰，主要呈长 Tl 长 T2 信号，部分呈混杂信号，内部多见囊变坏死区见图 1、2，增强后多呈环形强化。其中 2 例表现特殊，l 例呈短 Tl 短 T2 改变，增强不均匀强化，手术提示瘤内出血;另 1 例平扫呈等 Tl 等 T2 改变，内无明显囊变坏死，增强呈均匀强化。神经纤维瘤 2 例，其中 1 例为外院术后复查，呈等稍长 T1 稍长 T2 信号，增强中度均匀强化;另 l 例呈稍短 Tl 稍短 T2 信号，增强轻度强化。脊膜瘤 9 例，主要呈等 TI 等 T2 信号，边界清晰，有完整包膜(部分可见广基底与硬膜相连，增强扫描均匀强化，3 例可见“硬脊膜尾征” 。 图 1 神经鞘瘤影像图平扫呈等 T1 稍长 T2 信号，可见较多囊变坏死区，呈典型“哑铃状”沿椎管孔向椎管外生长。图 2 另一例神经鞘瘤影像图T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，内部信号不均匀，增强明显强化，常呈环状。内部囊变坏死无明显强化3 讨论3.1 椎管内占位检查方法 椎管内占位的传统诊断方法是平片与脊髓造影检查。 平片检查是根据椎管内肿瘤引起的明显骨质 改变而发现病变，阳性率低;脊髓造影是通过肿瘤与造影剂之间的关系进行分析(从而区分病变位于脊髓内外或者硬膜内外，阳性率约为 77,2。但常规造影定性困难，且为有创性检查。由于椎管占位临床表现与椎闻盘突出多有重叠，临床中常被诊断为椎间盘突出症，因此在进行 CT 检查时，扫描方式多按椎间盘进行扫描，极少行增强扫描(因而椎管内占位常常被遗漏。MR 对软组织具有较高的分辨能力(又能多方位多角度成像(平扫就能使大部分占位显示清晰(特别是增强扫描在提高检出率、确定病灶边界、识别囊性变以及与非肿瘤性病变鉴别等方面均具有极大优势。文献报道 MRI 对病变定位准确性为 91.2,，定性准确率为 723，因而成为临床椎管内占位性病变的首选检查方法 4。3.2 椎管内占位性病变的定性诊断 椎管内占位的影像学定性在很大程度上依靠肿瘤发生的部位。 椎管内的每个间隔组织决定了起源的肿瘤类型(如果确定了肿瘤位于哪一间隔内(也就为定性诊断提供了间接依据。病变在 T1WI、T2Wl 上的信号改变及病变的强化特征成为定性的另一重要依据。髓外硬膜下占位对脊髓均有不同程度的挤压移位。占位使上下方蛛网膜下腔增宽(脊髓受压向对侧移 。本组 25 例全部有脊髓受压位。从而使对侧蛛网膜下腔变窄(此种表现被称为“硬膜下征”征象，17 例出现“硬膜下征”征象。3.2.1 神经鞘瘤、神经纤维瘤 可位于椎管内任何节段(一般位于椎管的后外侧。有包膜(边界清楚，多呈圆形或椭圆形(部分沿椎问孔向外呈哑铃型生长。同时达椎管内外(常使脊髓向侧方移位。神经鞘瘤起源于神经根鞘的 Schwann 细胞。肿瘤容易发生囊变，钙化少见。MRI 表现为 T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，内部信号不均匀，注射 Gd—DrrPA 加以增强(神经鞘瘤在所有硬膜下 。本组 1 例表现肿瘤中增强最明显。常呈环状强化(内部囊变坏死无明显强化(见图 1、2)特殊，MR 平扫表现为稍短 T1 混杂 T2 信号，压脂序列边缘呈短 T2 低信号，中心不规则长T2 高信号，增强明显不均匀强化，MR 诊断考虑神经鞘瘤合并出血见图 3，经手术证实瘤内有不等量出血，大部为陈旧性出血的褐色组织;其余病例表现与文献报道相似。尤其是增强环状强化明显。内可见明显囊变坏死区。神经纤维瘤成分复杂，除有 Schwann 细胞外，还有成纤维细胞等多种成分存在，组织结构较疏松，T1WI 信号较低。在 T2WI 上的星芒状低信号是神经纤维瘤的主要特征。其中心星芒状的不增强区为神经纤维瘤的神经纤维丝。吴振华等报道星芒状不强化为神经纤维瘤特征表现(本组病例未见此征。3.2.2 脊膜瘤 脊膜瘤多位于颈胸段，典型表现为平扫呈与脊髓信号相似的均匀等信号，囊变坏死不明显(宽基底附着在硬脊膜内面。注射 Gd—IYFPA 增强，脊膜瘤多呈均匀强化(部分可见“硬脊膜尾征” 。文献研究认为病灶内常出现砂粒体(使局部磁化率不均匀，信号强度 (见图 4)降低，加上瘤体呈实体性，自由水分较少，这些因素可能是造成肿瘤 T1WI 信号不是很低、T2WI 信号不是很高的主要原因5-7。本组病例绝大部分8 例位于腰段，l 例位于胸段。与文献报道不完全符合。考虑原因一方面为患者主要临床表现为腰腿痛， 所以检查部位多以腰椎间盘扫描为主，同时由于脊膜瘤多较小，临床颈部或上肢症状不明显。本组脊膜瘤信号特征与文献报道相同，多呈等 Tl 等 T2 信号(增强均匀强化。其中 3 例可见“硬脊膜尾征”，以 8-9往部分研究认为此征象对诊断脊膜瘤有一定特异性 ，但此征象也可见于少数神经瘤、胶质瘤和肉芽肿等 10。本组病例中，2 例 MR 表现为等 Tl 等 T2 信号，增强均匀强化。术前MR 诊断为脊膜瘤，术中见肿瘤沿神经根走行(神经根从肿瘤内穿过，邻近肿瘤神经根触之易碎。术中及术后病理诊断为神经鞘瘤。 图 3 1 例神经鞘瘤影像图腰 3/4 节段水平椎管内短 T1 短 T2 异常信号，内见散在小点状长 T2 信号，增强扫描呈明显不均匀强化，手术及病理证实为瘤内出血图 4 脊膜瘤影像图胸 11/12 椎节段水平见类圆形占位，平扫呈等 T1 等 T2 信号，增强明显均匀强化，宽基底与硬脊膜相连，见“硬脊膜尾征”3.3 鉴别诊断 髓外硬膜下占位种类较多，需要与以下几种进行鉴别: 1脂肪瘤。因其含特征性脂肪成分，具有典型的短 T1 长 T2 高信号，压脂序列呈明显低信号，术前可明确诊断。2畸胎类肿瘤。好发于圆锥以下部位，常合并脊椎裂、胸背部皮肤和软组织异常、脊髓异常，内含骨骼、钙化、脂肪等混合成分，MR 信号也具有一定特征。3上皮样囊肿为水与脂肪的混合信号。4蛛网膜囊肿。囊腔内呈均匀一致，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，信号特征与脑脊液一致，囊壁菲薄。5转移瘤。其具有明确原发病史且多发。3.4 存在的不足 一方面，本组病例数较少，病种不够丰富(在以后工作中要加强收集及总结，丰富病种，扩大病例数;另一方面，还有部分病例未行增强扫描，因此还可能存在部分不同增强表现形式。4 结论 总之。由于 MRI 对椎管占位具有很高的敏感性，其不仅能够提供脊髓内外的解剖信息(还能提供与生化、病理有关的信息(对椎管内软组织分辨率高，能够去除椎管内病变与骨结构重叠的阴影，其优点是其他影像学方法所无法比拟的。因此，MRI 是目前诊断椎管内占位性病变的首选，最佳的影像检查方法之一。 参考文献1 于金明，殷蔚伯，李宝生(肿瘤精确放射治疗学M(济南:山东科学技术出版社(2004:922—931(2 吴贵华，许金美，李妍瑜(45 例椎管肿瘤脊髓造影的分析J(实用放射学杂志，1995，1l10:584—586(3 李维金，易文中，耿道颖(椎管内占位性病变的脊髓造影包括 CTM与 MRI 的对比分析J(实用放射学杂志，2000，165:275—278(4 曾幼鲁， 熊琳，蒋根娣(脊髓造影 CT 扫描在椎管内硬膜外肿瘤鉴别诊断中的价值J(中华放射扫描学杂志，1991，253:146(5 Suzuki A，Nakamura H，Konishi S，et al(Dumbbell-shaped menin-gioma with cysticdegeneration in the thoracic spine:a case reportJ(Spine，2002，277:193-196(6 Verdelhan O，Haegelen C，Carsin NB，et al(MR imaging featu res of spinal schwannomasand meningionmsJ(Neuroradiol，2005321:42—49(7 温平贵。杜秀勤，王蜂(脊膜瘤的低场 MR 诊断J(临床放射学杂志，2002。2112:936—938(8 蒋学祥，邹其华(高玉沽(髓外硬膜内中的 MR 诊断与鉴别诊断啪(中国医学影像技术，1994，101:37—39(9 吴振华，潘诗农，杨本强，等(38 例椎管内髓外硬膜下肿瘤 MR 增强影像的特征性分析J(中华放射学杂志，1995。29增刊:14 一 17(10 Wallace EW(The dural tail signJ(Radiology，2004，2331:56—57(