热性惊厥处理指南解读

�诊断 �治疗 � 作者简介: 郭 � 虎,男,主治医师,硕士学位,研究方向为神经系统疾病, 电子信箱 drhguo@ 163. com。 通讯作者: 郑 � 帼,女,主任医师,硕士学位,硕士生导师, 研究方向为神 经系统疾病,电子信箱 zh engzheng070@ sina. com。 DO I: 10. 3969 / j. issn. 1003- 515X. 2011. 06. 027 热性惊厥处理指南解读 郭 � 虎,郑 � 帼 (南京医科大学附属南京儿童医院 神经科,南京 210008) ReadoutGuideline forManagem en t of Febrile Seizures GUO Hu, ZHENG Guo ( D epartment of N eurology, N anjing Ch ildren�sH osp ita lA ffiliated toN anjingM edicalU niversity, N anjing 210008, Jiangsu Prov ince, China) � � 摘要: 热性惊厥 ( FS)是儿童时期常见的惊厥性疾病,回顾 FS相关文献,意大利抗癫 协会制定更新了 FS处理指南,指南从 FS 的定义、分型、住院标准、辅助检查、治疗、预后、再发风险及家庭教育等方面进行了详细介绍,有效贯彻指南,可以降低不必要的医疗 资源浪费,并减轻社会经济负担。 实用儿科临床杂志, 2011, 26( 6): 467- 468 关键词: 热性惊厥;处理;指南; 儿童 中图分类号: R 720. 597� � � 文献标识码: A� � � 文章编号: 1003- 515X ( 2011) 06- 0467- 02 � � 热性惊厥 ( FS)是儿童时期最常见的发作性疾病, 影 响 2% ~ 5%的儿童, 目前国内无统一的临床指南。美国 儿科学会、日本专家组等曾先后于 1996年、1999年制定 了 FS的处理指南 [ 1-3] ; 2009年意大利抗癫 协会系统回 顾了 2006年前出版的有关 FS,更新了 FS处理 指南 [ 4],现解读此指南,以期为国内 FS的合理处理和临 床研究提供一些帮助。 1� 定义 根据美国儿科学会标准 [ 4],意大利抗癫 协会 FS处 理指南中提出发热是指体温超过 38 � 。意大利抗癫 协会 FS处理指南中提出发热可能在惊厥前未被察觉, 但 至少在发作后出现,这为临床观察到的先抽搐后发热现 象提供了警示,以免误诊为癫 首次发作,并指出需与发 热期间的晕厥相鉴别 [ 5]。 单纯性 FS是指 6个月 ~ 5岁小儿在发热性疾病期间 的全面性发作, 持续时间小于 15 m in, 24 h内无反复, 除 外其他神经系统急症, 患儿无神经系统缺陷; 复杂性 FS 是指局限或全面性发作,持续时间大于 15 m in, 24 h内发 作大于 1次,常有发作后 Todd�s麻痹,或既往有神经系统 缺陷;惊厥持续状态是指一次惊厥发作时间大于 30 m in 或反复发作、发作间期意识未恢复达 30 m in[ 6]。 在复杂性 FS定义中并无年龄的限定,可以认为具有 此定义特点的发作即为复杂性 FS,但实际上可能包括一 些癫 的首次发作或其他神经系统障碍。 2� 住院标准 意大利抗癫 协会 FS处理指南中提到并不是 FS患 儿均需住院,但建议无可信家族史 (无明确的 FS家族史 ) 的 FS患儿需住院观察,并反复强调应给予无需住院患儿 家长充分的教育,并告知家长出现何种情况时需到医院 治疗。 FS的住院条件: ( 1 )不能除外正在进行的发作是 中枢神经系统 ( CNS)感染等其他疾病症状时; ( 2 )年龄小 于 18个月的首次发作; ( 3 )复杂性 FS; ( 4)无明确的 FS 家族史的 FS患儿。 对于年龄大于 18个月的首次发作, 如临床症状、体 征平稳,无需进一步检查,无需住院;曾经诊断过单纯性 FS的也无需住院;但均应给家长充分的教育。 3� 辅助检查 意大利抗癫 协会 FS处理指南中指出单纯性 FS应 进行有选择的检查,而复杂性 FS需要较全面的检查, 对 于 FS是否进行腰椎穿刺,提出虽然腰椎穿刺价值待证 实,但在家长可以接受的情况下年龄小于 18个月的患儿 应进行腰椎穿刺。 单纯性 FS不推荐常规进行实验室检查、脑电图检查 及神经影像学检查 [ 7-8]。单纯性 FS是否进行腰椎穿刺检 查,需注意以下几个方面: ( 1 )有脑膜炎症状时有必要进 行腰椎穿刺; ( 2 )如果惊厥发作前已进行抗生素治疗, 需 考虑到脑膜炎症状和体征可能被掩盖; ( 3 )年龄小于 18 个月,虽然腰椎穿刺价值待证实, 但在这个年龄段,脑膜 炎的症状和体征可能很轻微, 至少仔细观察 24 h是必需 的 [ 5] ; ( 4)年龄大于 18个月, 腰椎穿刺不作为常规,一般 在这个年龄段 CNS感染的症状和体征较易区分。 复杂性 FS应积极寻找发热原因, 进行血液生化检 测, CT或 MRI检查寻找潜在的脑损伤 [ 9] ,由于脑电图检 查对某些病毒性脑炎有较高的提示价值,应尽早进行。 4� 治疗 意大利抗癫 协会 FS处理指南提出单纯性 FS主要 是阻止再发可能, 而复杂性 FS的治疗依赖于病因、疾病 分类。对于大多数病例, 单纯性 FS在 2~ 3 m in自发停 止,不需要治疗,当单纯性热性 FS持续大于 3 m in时, 进 行药物治疗。 �467�第 26卷第 6期 2011年 3月 � J App l Cl in Ped ia tr, Vol. 26N o. 6, Ma r. 2011 复杂性 FS包括多变的病因、症状和预后,实际上复 杂性 FS可以是急性 CNS功能障碍,也可以是 Dravet综合 征的开始,或者仅是长时间的单纯性 FS,尤其是具有家系 特征的复杂性 FS, 需要注意全面性癫 伴 FS附加 症 [ 10-11] ,因此复杂性 FS治疗依赖于病因、疾病分类。 对于长时间的 FS需住院治疗,并解除呼吸道阻塞、 建立静脉通路、监测生命体征、必要时吸氧、静脉应用地 西泮、劳拉西泮等止惊药物、控制血糖水平、寻求专科医 师帮助等。 5� FS再发风险及预防 意大利抗癫 协会 FS处理指南介绍了 FS的再发风 险,并指出可以在发热初期间断应用止惊药物,预防惊厥 再发,长期的抗癫 治疗不能阻止随后的癫 发生。 FS总的再发风险为 30% ~ 40% , 再发风险高低与下 列因素有关 [ 6]: ( 1 )起始年龄小 (小于 15个月 ); ( 2 )一级 亲属中有癫 ; ( 3 )一级亲属中有 FS; ( 4)经常患发热性 疾病; ( 5 )起始发作时为低热。无风险因素的再发率约为 10% ,具备 1、2项风险因素的再发率为 25% ~ 50% ,具备 3项及以上风险因素的再发率为 50% ~ 100%。所有人 群的癫 患病率为 0. 5% , 复杂性 FS的癫 患病率为 1. 0% ~ 1. 5%。 发热初期,间断肛门给予或口服地西泮能有效阻止 惊厥发生 [ 12] ,但不良反应不可避免;有证据显示苯巴比妥 和丙戊酸能有效阻止复杂性 FS再发,但无证据表明抗癫 治疗能阻止随后的癫 发生,复杂性 FS也多随年龄增 长消失,加之抗癫 药物的不良反应,如肥胖等 [ 13] ,因而 不推荐应用抗癫 药物。 具有 1次或多次复杂性 FS,如果父母值得信赖,在观 察的原则下,尽量避免应用抗癫 药物,应给父母充足的 信息,包括长时间惊厥发作时地西泮的应用;如果患儿父 母不能接受患儿惊厥再发, 将根据情况应用抗癫 药 物 [ 12, 14] : ( 1)短时间内频繁惊厥发作 ( 6个月内� 3次或 1 a内�4次 )或发作大于 15 m in, 需应用药物治疗才能 停止。肛门注射或口服地西泮是一种紧急的处理措施, 在发热开始给予 0. 4~ 0. 5 mg� kg- 1一次, 如发热持续 8 h可重复, 一般地西泮限制应用 2次, 只有在特殊临床 情况下才考虑在首次应用地西泮 24 h后应用第 3次 ( 98%的病例 FS发生在发热起始 24 h内 )。 ( 2 )父母不 能认识到发热起始时间的病例,可能会持续应用苯巴比 妥或丙戊酸钠抗惊厥,苯巴比妥 3~ 5 mg� kg- 1, 分 1、2 次应用;丙戊酸钠 20~ 30 m g� kg- 1,分 2、3次应用至热 退,由于苯巴比妥的不良反应明显,更倾向于应用丙戊酸 钠。 6� 家庭健康管理及教育 最新的意大利抗癫 协会 FS处理指南特别强调了 家庭健康管理及教育的重要性,并详细说明了健康管理 及教育的。应尽可能详细说明 FS的特征、发病率、 再发率、与年龄的关系、与癫 的不同之处及随后发生癫 的风险、预后、社会行为发育及其良性过程,这些易于 使家长接受不治疗的方案;指导正确应用抗惊厥治疗,包 括不良反应;证实积极控制发热的必要性,已被家长很好 理解; 如果在家中长时间发生 FS时, 应保持镇静、不惊 恐;松开孩子的衣服,尤其是衣领;如果孩子无意识, 保持 侧卧,避免误吸或呕吐; 不要强迫张嘴; 观察惊厥类型及 持续时间; 不要给予任何药片或液体口服; 长时间发作 ( 2~ 3 m in)时经肛门给予地西泮 0. 5 mg� kg- 1注射; 联 系儿科家庭医师或专业人员;当发作超过 10 m in或治疗 后不缓解或反复发作或局限性发作或长时间意识障碍或 发作后麻痹必须进行医疗干预。 意大利抗癫 协会 FS处理指南从定义、住院标准、 检查、治疗、再发风险及预防、家庭教育等方面介绍了 FS 的处理原则,值得参考借鉴。 参考文献: [ 1] Am erican Academ y of Ped iatrics. The neurod iagnost ic evaluation of the ch ild w ith a f irst s imp le febrile seizure[ J] . P ed ia tric s, 1996, 97 ( 5 ) : 769- 772. [ 2] Am ericanA cad emy of Ped iatrics. Pract ice param eter: Long- term trea-t m en t of th e ch ild w ith s im ple feb rile seizures[ J] . P ed iatrics, 1999, 103 ( 6 Pt 1) : 1307- 1309. [ 3] Fukuyama Y, S ekiT, Oh tsuka C, et al. Practical gu idelin es for physician s in the m anagem en t of feb rile seizu res [ J ] . B ra in D ev, 1996, 18 ( 6 ) : 479- 484. [ 4] Capovilla G, M astrangelo M, Rom eo A, et al. Recomm endat ions for the m anagem en t of feb rile seizu res[ J] . Ep ilepsia, 2009, 50 ( supp l1) : 2- 6. [ 5] CarrollW, Brook field D. Lum bar punctu re follow ing feb rile convu ls ion [ J] . A rch Dis Ch ild, 2002, 87( 3) : 238- 240. [ 6] Knudsen FU. Febrile seizure: T reatm en t and prognosis [ J ]. Epilep sia, 2000, 41 ( 1) : 2- 9. [ 7] Dun lop S, Taitz J. R etrospective review of the m an agem en t of s im ple fe- b rile convu lsions at a tert iary paed iatric ins titu tion[ J] . J P aed iatr C hild H eal th, 2005, 41( 12 ): 647- 651. [ 8] H ampers LC, Thom pson DA, Bajaj L, e t al. Febrile seizure: M easu ring adherence to AAP gu id elines among comm un ity ED physician s[ J] . P e- d iatr Em erg Care, 2006, 22 ( 7) : 465- 469. [ 9] Maytal J, Krauss JM , N ovak G, e t a l. The role of b rain com pu ted tom o- graphy in evaluating ch idren w ith new onset of seizures in em ergency de- partm en t[ J] . Epilep sia, 2000, 41 ( 8) : 950- 954. [ 10] 陈志红,翟琼香,桂 � 娟,等.全面性癫 伴热性惊厥附加症 8家系 临床分析 [ J] .实用儿科临床杂志, 2010, 25 ( 9) : 673- 676. [ 11] 王家勤,王 � 健,李建华,等.全面性癫 伴热性惊厥附加症 2家系 临床分析及电压门控钠通道 �1亚单位基因突变筛查 [ J] . 实用儿 科临床杂志, 2009, 24( 24) : 1882- 1884. [ 12] VerrottiA, Lat in iG, d iCorciaG, e ta l. Intrm ittent oral d iazepam proph- ylaxis in febrile convus ions: Its effect iven ess for feb rile seizu re recur- rence[ J] . Eu r J P aed ia trN eurol, 2004, 8( 3) : 131- 134. [ 13] 尚利宏,岳少杰,王爱华.丙戊酸钠对癫 患者体质量、体质量指 数、血糖、血清胰岛素水平的影响 [ J] .实用儿科临床杂志, 2008, 23( 1 ) : 53- 54. [ 14] Baum ann RJ, Duffner PK. Treatm en t of ch ild renw ith s imp le feb rile se-i zures: The AAP pract ice param eter[ J] . P ed iatr N eu rol, 2000, 23 ( 1 ) : 11- 17. (收稿日期: 2010- 12- 25) (本文编辑:申玉美 ) �468� 第 26卷第 6期 2011年 3月 � J App l Cl in Ped ia tr, Vol. 26N o. 6, Mar. 2011