XX医院手术通知家属及手术申请书

XX医院 手术通知家属及手术申请书 手术通知家属时间：                                            年    月      日      午      时      分 病员姓名：                                  性  别                  年  齡                住院号 术前诊断： 患者需施行手术治疗，由于病情（重，复杂，全身条件差                      ） 关系手术中或手术后可能有下列危险性： 1.可能发生麻醉意外。 2.可能发生创伤性休克，输血反应引起的过敏性休克或大出血性休克而危及生命。 3.术中可能因心血管隐性疾患的突发而发生意外。 4.手术后可能发生局部，全身感染，再出血以及其它难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术。 5. 6. 上述情况一时发生，可加重病情或危及生命，医院及手术医师除按医疗原则积极抢救外，不 承担任何后果，如愿意接受手术、请直系亲属，或单位领导人提出申请，特此敬告。 医师                                （签字） 亲属申请书：                          年      月        日      午      时        分 兹有              病员系我          因患                经医师介绍，目前需要施行手术，治疗，对其病 情的发展，变化及术中或术后出现上述情况，院方交待明确我们已有思想准备，愿意接受手术治疗，如发生意外或死亡，概不怨责院方或手术医师，特此申请，立字为据。 亲    属                        （签字） 单位领导                        （签字）