儿童支原体肺炎68例临床分析

0. 5 s扫描一圈，0. 5 s重建一幅图像，一次性检查胸部、全腹 部仅需屏气 20s 不到，特别适合年老体弱和危重患者的检 查。2)多方位重建。0. 5 mm的层厚确保可以在任意方位重 建出高分辨率的图像，有利于显示图像的细节和病灶的解剖 定位，以便对病灶定性，并为手术提供更多的信息。3)多种 重建方式。具有最大强度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、 表面遮蔽重建(SSD)、三维重建(3D)等图像重建方式，其先 进的模拟内窥镜(CTE)软件可对气道、肠道、血管等结构进 行模拟内镜检查，可进行大范围的 CT血管造影(CTA) ，部分 取代 DSA，其四维重建方式(VR)可显示各种结构的立体毗 邻关系，方便手术的制定。4)先进的放疗定位和计划系 统。定位精确，大大提高了疗效，减少并发症。本项目将其 用于肝脏增强后的动脉期及门脉期扫描，有利于相关动脉及 门静脉癌栓的显示［2］。 DSA是继 CT之后出现的一项医学影像学新技术，它是 运用电视技术、影像增强装置、数字电子学、计算机技术以及 图像处理技术除去人体中与血管重叠的背景结构，从兴趣区 分离出仅存的血管影，从而获取清晰的血管影像，为诊断和 血管介入治疗提供了方便，是一种微创的检查治疗手段［3］。 虽然 MSCT对肝段以下肝动脉细小分支的显示不如 DSA，但 MSCT血管成像能显示 1 ～ 2 级的肝动脉，基本上可以满足临 床需要，MSCT还可同时显示肝脏轮廓、肿瘤表现及供血动 脉，便于从多角度、多方位进行观察。 参考文献 ［1］ 陈青华，王洪波，柳澄，等． 螺旋 CT 血管成像在腹部的应用进 展．国外医学临床放射学分册，2005，28:78-82. ［2］ Meng XC，Zhu KS，Qin J，et al． Clinical significance of multislice spiral CT scans in hepatic veins occlusion in Budd-Chiari syn- drome． Chin Med J(Engl) ，2007，120(2) :100-105. ［3］ Inoue T，Fujimura M，Matsumoto Y，et al． Simultaneous occur- rence of subarachnoid hemorrhage and cerebral infarction caused by anterior cerebral artery dissection treated by endovascular trapping． Neurol Med Chir (Tokyo) ，2010，50(7) :574-577. 儿童支原体肺炎 68 例临床 陆英 【摘要】 目的 探讨肺炎支原体肺炎(MP)的诊断和治疗问题。方法 分析 68 例 MP患儿的临床 表现，诊治过程。结果 68 例患者完全治愈，疗程最长者达 1. 5 个月，有 1 例引起肺不张，疗效欠佳。结 论 MP应早期诊断，分析其病因，及时应用敏感的抗生素，采用大环内酯类药物治序贯治疗适时加用利 福平、肾上腺皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗。 【关键词】 支原体肺炎;诊断;治疗 作者单位:214028 无锡职业病防治医院儿科 支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)引起的肺部炎症，是 儿科一种常见病。近一年我地区支原体肺炎的发病率明显 增多，形成流行趋势。现将 2009 年 6 月至 2010 年 5 月收住 我科病房的 68 例肺炎支原体肺炎(MPP)患儿的临床资料总 结如下。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 2009 年 6 月至 2010 年 5 月我院儿科收治 的 68 例患儿均符合肺炎支原体肺炎诊断［1］。68 例患儿 中，男 37 例，女 31 例，年龄 4 个月 ～ 10 岁，4 个月 ～ 1 岁 11 例(16. 17%) ，1 ～ 3 岁 21 例(30. 88%) ，3 ～ 10 岁 36 例 (52. 94%)。 1． 2 诊断标准所有符合下列诊断条件:①剧烈刺激性干咳 嗽;②胸部 X线片显示肺部有炎性改变;③经青霉素、头孢类 药物治疗无效;④肺炎支原体 IgM 抗体阳性，采用酶联免疫 吸附方法检测血清中肺炎支原体的特异性 lgM 抗体，滴度≥ 1:80 为阳性。 1． 3 临床表现 入院时发热伴咳嗽 59 例(86. 76%) ，多为 不规则发热或弛张热;咳嗽 5 例(7. 35%) ;咳嗽伴喘息 12 例 (17. 65%) :肺部湿啰音 28 例(41. 18%) ，喘鸣音 12 例 (17. 64%) ，干 啰 音 13 例 (19. 12%) ，呼 吸 音 低 7 例 (10. 29%) ，肺部听诊无阳性体征者 17 例(25. 00%)。其中 伴食欲不振 52 例(76. 47%) ，呕吐 3 例(4. 41%) ，胸闷心前 区不适 5 例(7. 35%) ，高热惊厥 2 例(2. 94%) ，丘疹样荨麻 疹 2 例(2. 94%)。 1． 4 X线表现 肺纹理增粗 7 例(10. 29%) ，小片状密度增 高影 25 例(36. 76%) ，大片状阴影 28 例(41. 18%)。肺门阴 影增大 8 例(11. 76%) ，合并胸腔积液 2 例(2. 94%) ，合并肺 不张 1 例(1. 47%)。 1． 5 检查本组 68 例患儿病程 7 d 时查支原体抗体 IgM阳性 40 例，28 例至病程 14 ～ 21 d复查均转为阳性，外周 血白细胞计数，白细胞总数 ＜ 4. 0 × 109 /L8 例(11. 76%) ，4. 0 ～ 10. 0 × 109 /L42 例(61. 76%) ，＞ 10 × 109 /L 者 18 例 (26. 47%) ，l 红细胞沉降率 ＜ 20 mm/h 29 例占(42. 65%) ， ＞ 20 mm/h 39 例 (57. 35%)。 CRP ＜ 8 mg /L 32 例 (47. 06%) ，CRP ＞ 8 mg /L 36(52. 94%) ，ALT或和 AST升高 升 8 例(11. 76%) ，CK-MB升高 23 例(33. 82%)。 1． 6 治疗 除一般治疗及对症治疗外所有病例均用大环内 酯类药物治疗。红霉素 30 mg /(kg·d) ，分两次静点，疗程 7 到 10 d，继口服阿奇霉素 10 ms /(kg·d)连用 3 d 停 4 d，或 静点阿奇霉素 10 mg /(kg·d) ，1 次 /d。首次 连用 5 d，停 4 d，后改口服 3 d 停 4 d，总疗程 3 ～ 4 周，外周血白细胞、中性 粒细胞及 CRP明显增高患儿大环内酯类药物治疗同时加合 感染者加用头孢类敏感的抗生素静点。大环内酯类药物治 疗 10 d效果不佳者同时加用利福平 10 mg /(kg·d)口服。 持续高热、喘憋明显或合并胸膜炎，肺不张，有肺外并发症患 儿加用甲泼尼龙 2 mg /(kg·d)静脉滴注，连用 3 ～ 5 d，人血 丙种球蛋白 400 mg /(kg·d)连用 5 d，合并胸膜炎的患者口 服泼尼松 1 ～ 2 mg /(kg·d) ，逐渐减量，总疗程 2 ～ 3 周。1 例肺不张患儿转院进行纤维支气管镜冲洗治疗。67 例患儿 均采用阿奇霉素序贯治疗，耐心用药，以达到根治的目的。 ·96·中国现代药物应用 2010 年 9 月第 4 卷第 17 期 Chin J Mod Drug Appl，Sep 2010，Vol． 4，No． 17 2 结果 67 例患者完全治愈，最短时间 8 d，最长为 1. 5 个月，有 1 例肺不张患儿转院进行纤维支气管镜冲洗治疗，追踪 2 个 月病情改善明显。 3 讨论 目前，MPP已成为儿科的常见病和多发病。本病常年皆 可发生，流行周期为 4 ～ 6 年［2］。发病以年长儿多见，婴幼儿 亦可感染，最小为 4 个月。MPP临床表现年长儿主要为持续 发热伴刺激性干咳，早期查体无明显阳性体征，易漏诊。婴 儿除咳嗽、喘憋多见。在实验室检查方面，大部分患儿外周 血白细胞正常，大部分血沉及 CRP 升高。发病 3 ～ 7 d 内胸 部 X线检查均有不同程度肺部炎症改变，大部分表现为大片 状阴影，以单侧多见。本组肺外合并症发生率较高为心血管 系统及消化系统，也可见皮肤损害。 治疗中，红霉素或阿奇霉素为首选药物，疗程 4 ～ 6 周。 在治疗中，如体温持续不退，要注意是否合并细菌感染、支原 体血症、支原体引起的自身免疫反应、肺外并发症、耐药等。 对合并细菌感染的用敏感抗生素联合治疗。对 MP 血症用 血中浓度较高的红霉素静点。目前认为 MP 感染肺外表现 的机制主要为免疫因素。由于 MP 抗原与人体心、肺、肝、 脑、肾及平滑肌等多种组织存在部分共同抗原，MP感染后可 产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起靶器官 病变，从而出现 MP感染的肺外表现。因此对于耐药病例及 重症患者应及时应用丙种球蛋白及肾上腺皮质激素冲击治 疗可取得较好疗效。目前认为甲基泼尼松龙能阻止炎性反 应的发展，减轻感染中毒症状。丙种球蛋白能增强机体的抗 感染能力，并且有抑制异常的免疫反应的作用。疗效差者可 联合应用利福平治疗，可取得较好的效果。若序贯疗法效果 不佳时，耐药者可使用纤维支气管镜冲洗、肺部理疗等综合 治疗。 参考文献 ［1］ 胡弧美，江载芳． 实用儿科学． 人民卫生出版社，2002: 1204-1205． ［2］ 慕逖．儿科学．人民 11 生出版社，2000:283． 急性胆囊炎患者腹腔镜下胆囊切除术 122 例 顾勇劲 【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎腹腔镜的手术价值。方法 应用腹腔镜手术治疗急性胆囊炎 122 例。结果 因粘连、出血、胆管损伤中转开腹 4 例，切口感染 5 例，无围手术期死亡。结论 掌握急性胆 囊炎的手术适应征，选择手术时机，手术操作方法是手术成功的关键，能有效地降低并发症，提高手术成 功率。 【关键词】 腹腔镜;胆襄切除术;急性胆囊炎 作者单位:215500 江苏省常熟市第二人民医院普外科 腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、恢复快、切口小已 逐渐取代传统进腹胆囊切除术，但由于腹腔镜本身的局限 性，急性胆囊炎时胆囊及胆囊三角区粘连、水肿解剖困难，易 损伤胆总管，在施行腹腔镜胆囊切除术时较困难，我院于 2006年 1 月至 2009 年 6 月共施行急性胆囊炎 LC 122 例，现 报告如下。 1 资料与方法 1． 1 临床资料 本组 122 例，男 56 例，女 66 例，年龄 21 ～ 75 岁之间，平均 50. 3 岁。其中 87 例即往有急性胆囊炎发作 史，均无黄疽，胰腺炎史。本组均为右上腹疼痛伴肩背部放 射痛急诊人院，病程从 4 ～ 26 h，体温 36． 7℃ ～ 38． 59℃，术前 B超提示胆囊肿大，胆囊壁增厚部分呈双层状，胆囊颈部均 有结石嵌顿、总胆管未见明显扩张结石，肝功能:血胆红素正 常范围，ALT ～ HAST 轻度增高 2l 例。70 例当天急诊手术， 52 例经抗炎解痉治疗 5 ～ 7 d内手术。 1． 2 手术方法 气管插管全麻，常规建立气腹(12 ～ 13 mm Hg)取头高足低位向左倾斜 15°，常规用四孔法行 LC，其中 26 例大网膜粘连包裹胆囊，均经电灼及钝性剥离显露胆囊， 当胆囊张力过高胆囊抓钳不能抓持粘胆囊时先行穿刺减压， 胆囊三角区均有水肿增厚状态，解剖结钩不能直视分清，一 般用电灼切开三角区浆膜层，切开沿着胆囊壶腹部走向，电 灼在组织下潜行时要隐约能透过组织看见钩头，逐步小束切 断，有时三角区前部组织肿胀增厚并有纤维化不易辨别出血 管时，可以提起壶腹向肝侧翻起，从三角区后部分离，三角区 后部大多水肿较轻且浅层多无血管。胆囊急性炎症期胆囊 管多水肿增厚，增粗如钛夹不能一次夹闭，可用阶梯式二次 夹闭胆囊管。切除胆囊，冲洗胆囊床。如周围组织炎症明显 或胆囊床有少量渗血时，放置一腹引流管行腹腔引流，术后 1 ～ 2 d拔除。 2 结果 本组 122 例中，l 例因大网腹与胆囊及肝脏器官粘连包 裹，不能分离而中转开腹，2 例在分离三角区时，动脉出血而 中转开腹，l例因胆囊壶腹与胆总管粘连，在分离中撕裂肝总 管而中罢开腹与胆总管粘连，在分离中撕裂肝总管而中转开 腹，余均顺利完成手术。术后 6 ～ 8 h 下床活动，12 h 后进流 汁，其中有 5 例剑突下切口有感染，余均在术后 3 ～ 4 d出院。 3 讨论 如何选择时机是降低中转开腹率和严重损伤的关键［1］。 胆囊炎急性发作 72 h内以急性水肿为主，其胆囊周围粘连并 非致密，尚有一定解剖层次，多能钝性分离，胆囊三角区组尚 无明显纤维组织增生，分离胆囊动脉、胆囊管较易，此时手术 能减少胆管及动脉血管损伤。发作超过 72 h，如结石嵌顿未 缓解，炎症未能有效控制，此时水肿开始吸收，纤维组织增 生，胆囊及三角区浆肌层增厚，粘连加重，解剖层次不清，易 造成损伤。本组 4 例中转开腹均在此情治疗。我们认为经 过 5 ～ 7 d的治疗大部分嵌顿的结石都可松动，炎症水肿有明 显消退，可进行 LC手术。但临床症状未完全消失，体温未正 常。胆囊区有明显压痛者要延长抗炎治疗时间，必要时二期 ·07· 中国现代药物应用 2010 年 9 月第 4 卷第 17 期 Chin J Mod Drug Appl，Sep 2010，Vol． 4，No． 17