2002年ACCAHA心电图运动试验指南简介

·建议和指南· 作者单位：!"###! 杭州市 浙江大学医学院附属一院心内科 "$%# 年以来，美国心脏病学会（ &’’）和美国 心脏协会（ &(&）联合进行心血管疾病诊断和治疗 指南的制定。 运动试验指南拟定了合理使用心电图运动试 验来诊断或指导治疗已知或未知心血管疾病的推 荐意见。)##)年新公布的 &’’*&(&心电图运动试 验指南是对 "$$+年指南的修订。 一、概述 ",心电图运动试验主要用于检测心肌缺血。准 备进行运动试验的患者一般有稳定的胸痛症状，或 不稳定的胸痛症状可以被药物治疗所控制，或者是 心肌梗死后或冠状动脉重建术后。对于没有能力进 行运动试验，或心电图显示预激综合征、起搏心律、 左束支传导阻滞而难以进行心电图分析，或 -.段 压低超过 "//需要进行影像学检查的患者，不属于 这一指南的范畴。因此，心电图运动试验的应用价 值包括：!诊断冠状动脉缺血性心脏病。"已知或 可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评 价。#急性心肌梗死早期危险性评估。$特殊人群 的评价：性别、年龄、其它心脏疾病或冠状动脉重建 患者。%儿童。 ),指征和安全性。运动试验心肌梗死和死亡报 道的发生率是 "*)0##例。因此，需要正确的临床评 估以确定哪些患者能进行运动试验。 !,运动试验禁忌证。 （ "）绝对禁忌证。急性心肌梗死（ )天内）。高 危不稳定型心绞痛。未控制的伴有临床症状或血流 动力学障碍的心律失常。有症状的严重主动脉狭 窄。临床未控制的心力衰竭。急性肺栓塞或肺梗死。 急性心肌炎或心包炎。急性主动脉夹层分离。 （ )）相对禁忌证。冠状动脉左主干狭窄。中度 狭窄的瓣膜性心脏病。血清电解质紊乱。严重高血 压（ 收缩压 1)##//(2和 * 或舒张压 1""#//(2）。 快速性心律失常或缓慢性心律失常。肥厚型心肌病 或其他流出道梗阻性心脏病。精神或体力障碍而不 能进行运动试验。高度房室传导阻滞。 3,试验终点。通常运动试验的有多种，大多 数方案依据 45678 方案修改，运动时间一般为 9! ")/:;。运动能力应该以代谢当量（ <=.>）示，同 时应报告患者运动的持续时间。运动试验常常在患 者达到最大预测心率时终止，但是，在运动试验过程 中，有可能发生 -.段异常和胸痛等临床症状、心率、 血压的改变。因此，必须考虑其他的运动试验终点。 （ "）终止绝对指征。运动试验中收缩压下降超过 基础血压值 "#//(2，并伴有其它心肌缺血征象。中 重度心绞痛。逐渐加重的神经系统症状（ 如：共济失 调、眩晕或晕厥前期）。低灌注体征（ 发绀或苍白）。 操作障碍而难以监测心电图或收缩压。受试者要求终 止运动。持续性室性心动过速。-.段抬高!",#//。 （ )）终止相对指征。运动试验中收缩压下降超 过基础血压值 "#//(2，但不伴有其它心肌缺血征 象。-.段或 ?@-波群改变，如 -.段水平型或下垂 型压低 1)//或明显的电轴偏移。除持续性室性心 动过速以外的心律失常，包括多源性室性期前收 缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞 等缓慢性心律失常。乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚。 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室 性心动过速区别。胸痛增加。高血压反应（ 无明显症 状 ， 但 收 缩 压 1)0#//(2 和 * 或 舒 张 压 1""0//(2）。 0,结果分析。包括运动能力、临床症状、血流动 力学和心电图改变的分析。运动试验时出现的缺血 性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重 要的临床意义。异常的运动能力、运动时收缩压反 应和心率反应也是重要的发现。最重要的心电图发 现是 -.段压低和抬高。对运动试验阳性的最常用 )##)年 &’’*&(&心电图运动试验指南 简介 张新华编译 胡申江审校 0#AAA 心电学杂志 )##3 年第 )! 卷第 " 期 分析手段是观察 ! 点后 "#$%#&’的 ()段水平型 * 下垂型压低或抬高是否!+&&。上斜型 ()段压低应 考虑为临界状态或阴性结果。 二、冠状动脉缺血性心脏病的诊断价值 采用 !"" # !$!分类法： !级：有充分的证据和#或一致的意见认为所采 用的或治疗是有用和有效的。 "级：对所采用的方法或治疗存在一定的争论 或分歧。分为： "!级：总的意见是倾向于有用 # 有效。 "%级：总的意见是倾向于作用较小。 #级：一般认为所采用的方法或治疗是无效 的，或在一定情况下是有害的。 根据上述分类方法，心电图运动试验诊断冠状 动脉缺血性心脏病的推荐意见是： &级：根据年龄、性别和症状，成年患者（ 包括完 全性右束支传导阻滞、休息时 ’( 段压低)*++ 者） 具有冠状动脉缺血性心脏病中度可能概率者（ 特殊 情况除外）。 &&!级：血管痉挛性心绞痛患者。 &&%级：根据年龄、性别和症状，冠状动脉缺血性 心脏病高度可能概率患者，或冠状动脉缺血性心脏 病低度可能概率患者。基础心电图 ’(段压低,*++ 和服地高辛患者心电图提示左心室肥大和 ’( 段压 低,*++。 &&& 级 ：心电图有下列异常如：预激综合征、心 室起搏心律、休息时 ’( 段压低-*++、完全性左束 支传导阻滞。心肌梗死或冠状动脉造影已证实为冠 状动脉缺血性心脏病患者（ 特殊情况除外）。 对冠状动脉缺血性心脏病的预测是以病史（ 年 龄、性别和胸痛的特征）、体格检查和常规的辅助检 查以及临床医师的经验为依据。根据 ./0+123 和 41556785 文献所列的冠状动脉缺血性心脏病预测概 率（ 表 *），中度可能概率的患者进行诊断性心电图 运动试验对于明确诊断有极大的参考价值。 运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏 病患者经运动试验发现异常的百分比，特异性是指 无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百 分比。运动试验中 ’(段水平型或下垂型压低 * ++ 的敏感性和特异性分别是 9:;和 <:;。 三、影响结果分析的因素 =>地高辛。运动试验时可产生异常 ’( 段反应。 检查前须停药 ?周，以减轻药物对复极的作用。 ?>左心室肥大伴复极异常。使运动试验特异性 降低，但敏感性不受影响。因此，运动试验仍有价 值。 @>休息时 ’( 段压低。无论是否是冠状动脉缺 血性心脏病患者，已证实休息时 ’( 段压低是一个 预测心脏事件的重要指标。研究显示，休息时 ’( 段压低者急性冠状动脉综合征的发生率是无休息 时 ’( 段压低者的两倍。对于这些患者，运动诱导 的 ’( 段压低 ?++ 或恢复阶段下垂型压低!*++ 是诊断冠状动脉缺血性心脏病非常特异的指标。 A>左束支传导阻滞。运动试验诱导的 ’(段压低 常常伴有左束支传导阻滞，不提示心肌缺血。有左 束支传导阻滞时，不存在 ’( 段压低多少即有诊断 意义的。 9>右束支传导阻滞。运动试验诱导的 ’(段压低 常常伴有右束支传导阻滞（ B=CB@导联），与心肌缺 血无关。但是，在左胸导联（ B9 和 BD）或下壁导联 （ &&和 0B4），右束支传导阻滞的存在并不降低运动 试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。 D>$ 受体阻滞剂。尽管 $ 受体阻滞剂对运动 最大心率有明显的作用，但对可能的冠状动脉缺血 性心脏病评价并无显著影响。对于常规的运动试 验，临床医生没有必要在患者可能发生心肌缺血或 高血压时冒试验前停药的风险。 E>心房复极。心房复极波方向与 F波方向相反， 并可以延伸到 ’(段和 (波。运动期间，过大的心房 复极波会产生非缺血性 ’( 段下斜型压低。这种假 阳性运动试验出现在较高的峰值运动心率时，无运 动诱导的胸痛，下壁导联 FGH段明显压低。 （ 收稿：!""#$"%$&’） 表 +,,,,冠状动脉缺血性心脏病预测概率 年龄 *岁 -#$-. /#$/. 0#$0. "#$". 性别 男 女 男 女 男 女 男 女 典型心绞痛 中度 中度 高度 中度 高度 中度 高度 高度 非典型心绞痛 中度 很低 中度 低度 中度 中度 中度 中度 一般性胸痛 低度 很低 中度 很低 中度 低度 中度 中度 无症状 很低 很低 低度 很低 低度 很低 低度 低度 高度 ：1.#2，中度：+#$.#3，低度：0$+#3，很低：403, 心电学杂志 5##/ 年第 5-卷第 + 期 0+