儿科病例分析

1. 患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。体检:T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征(+)，布氏征(+)，巴氏征(+)。血常规:WBC 20×109/L，N80%，L20%; CSF: 外观微混，蛋白(++)，WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题: 1)(该患儿的诊断是什么,(2分) 2)(该病确诊的依据是什么,(2分) 3)(简述该病治疗方案。(3分) 1)(答:化脓性脑膜炎(2分)。 2)(答:CSF涂片找到细菌(1分)或培养阳性(1分)。 3)(答:化脓性脑膜炎治疗方案:?抗生素治疗(1分);?对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗(1分);?观察生命体征及是否出现并发症并及时处理(1分)。 2. 患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体:嗜睡，T 39?，前囟紧张，颈抵抗，布氏征(+)，克氏征(+)， N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液:WBC 双侧巴氏征(+)。血常规:WBC 20×109/L， 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5?，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题: 1)写出该患儿的完整诊断。(2分) 2)进一步需完善哪些检查,(2分) 3)简述此患儿的治疗。(3分) 1)化脓性脑膜炎(1分)合并硬膜下积液(0.5分);轻度贫血(0.5分) 2)头颅CT(0.5分);血培养、脑脊液培养(0.5分);血气电解质(0.5分)。必要时可查血清铁;骨髓穿刺铁染色(0.5分)。 3)继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药(1分)。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液(1分)。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗(1分)。 3. 患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在39,40?之间，咳嗽较剧，无痰，无抽搐。曾去当地医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，时有口围发绀，故转本院。病来纳差，有咳嗽后呕吐，大便无殊，尿量偏少。既往常有“感冒”。第一胎第一产足月顺产，人工喂养，3月会抬头，6月会坐，现不能扶站。查体:T 38.9? HR162次/分 R64次/分 Wt 6.5kg 身长70cm 头围45cm 前囟1×2cm，平，乳牙未萌，面色青灰，唇绀，精神萎靡，点头呼吸，鼻翼扇动，三凹症明显，心率162次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘3,4肋间闻及??SM/6，向左背腋下传导，两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音，腹平软，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，剑下4cm，质软，边缘钝，脾未及，颈软，布氏征(—)，巴氏征(—)血常规:WBC 8.2×109/L N28% L70% Hb112g/L ECG: 左右心室肥厚问题:1)病儿全面诊断及诊断依据 2) 进一步检查及治疗原则 病儿全面诊断:急性支气管肺炎伴先天性心脏病(室间隔缺损,)(0.5分)，充血性心力衰竭(0.5分)。诊断依据: ?急性支气管肺炎依据:1)9个月男婴，发热，咳嗽3天伴气促1天。 2)两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音。3)血常规:WBC 8.2×109/L N28% L70% (1分) ?先天性心脏病(室间隔缺损,)及充血性心力衰竭的依据:1)9个月男婴，既往常有“感冒”;2)T 38.9? HR162次/分 R64次/分，面色青灰，唇绀，精神萎靡，点头呼吸，鼻翼扇动，三凹症明显，心率162次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘3,4肋间闻及??SM/6，向左背腋下传导，两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音，腹平软，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，剑下4cm，质软，边缘钝;3)ECG: 左右心室肥厚 (2分)。(2)进一步检查:胸部X线，心超、病原学(1分)。(3)治疗原则:肺炎一般治疗、病原治疗，镇静、吸氧、控制液量、强心、利尿、扩血管(2分)。 4. 患儿, 女，9个月，因腹泻伴呕吐4天于10月28日入院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕吐止，出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体:T37?(R) P150次/分 R46次/分W 7.5kg BP60/35mmHg 精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规:Hb 130g/L WBC7.7×109/L N37% 大便常规:黄糊 WBC0—2/Hp 血气分析:PH 7.25 BE -10mmol/L Na+128mmol/L K+3.6mmol/L 问题:1(请写出完整诊断。(2分)2、最有可能的病原菌(1分)3、第一个24小时的补液(4分) 1)急性重症肠炎(0.5分)伴重度低渗性脱水(0.5分)，代谢性酸中毒(0.5分)，低血容量性休克。(0.5分) 2)病原最可能是轮状病毒 (1分) 3)第一个,,小时的补液: 1.扩容(1分): 2:1等张含钠液 20ml/kg 20ml/kg/h 静推 2.累积损失量(1分): 4:3:2含钠液(2/3张) (100-120 ml/kg-20ml/kg) 先补2/3量，余量视病情取舍 8-10ml/kg/h 静滴 这阶段液体在8~12小时内滴完 3.继续损失量(0.5分) 2:3:1含钠液(1/2张)10-40 ml/kg 5 ml/kg/h 静滴 生理需要量 (0.5分)60-80 ml/kg 尽量口服，不能口服用4:1含钠液(1/5张) 5 ml/kg/h 静滴 这阶段液体在12~16小时内滴完 4.及时补钾，如6小时内无尿则见尿补钾。静脉补氯化钾浓度不超过0.3%。惊跳补钙、补镁。复查血气及电解质，必要时纠酸。(1分) 5. 邓某，女，10岁，干咳8天伴有低热和胸痛。查体:两肺呼吸音粗，无干湿罗音，肺部X线显示两下肺呈云雾状浸 润影。问:1)该患儿的诊断及诊断依据是什么? (4分) 2)哪项检查有助于本病的快速诊断,(2分) 3)该患儿最适宜采用的抗生素是什么, (1)诊断:支原体肺炎 (2分) 诊断依据:10岁，干咳8天伴有低热和胸痛。两肺呼吸音粗，无干、湿罗音，肺部X 线显示两下肺呈云雾状浸润影 (2分)(2)有助于本病的快速诊断:急性期免疫荧光测定抗原(2分)(3)最适宜采用的抗生素:红霉素。(1分) 6. 患儿，女，7岁， 因浮肿、少尿2天 ，抽搐1次入院， 2天前初为颜面浮肿，很快累及双下肢，伴少尿，呈茶色，无尿频、尿急、尿痛。今有头痛、呕吐，突然出现抽搐，神志不清，四肢抽动，持续数分钟自行缓解，去当地医院测血压150/110mmHg。既往体健，病前1周曾有上呼吸道感染史，否认有家族遗传病史。查体: T 37? P 102次/ /分 W24kg BP133/97mmHg 颜面及双下肢非凹陷性水肿，心律齐，心音强，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，分 R 32次 腹软，肝肋下未及，脾未及，移动性浊音阴性。尿常规 RBC++++/Hp WBC5个/Hp 蛋白(+)。问题:,(该患儿的诊断以及诊断依据。(1分) ,(进一步检查。(2分) 3(治疗计划。(4分) 1)急性肾小球肾炎伴高血压脑病。(1分) 2)抗O，ESR，(0.5分) 补体C3等，(0.5分)血气及电解质，24小时尿蛋白定量。(0.5分)泌尿系B超，胸片，头颅CT，眼底镜检查。(0.5分) 3)休息:急性期须卧床休息2-3周。(1分)饮食:水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。(1分)感染:青霉素用10-14天，清除病灶。(1分)高血压脑病的治疗(1分): a 降压:可用硝普钠等 b 有惊厥者:地西泮 c 利尿:用速尿利尿。 7. 患儿女， 9岁， 因浮肿少尿4天，气急半天入院。病前1个月有皮肤感染史。查体:T 36.3 0C， R56次/分，P100次/分， Bp150/95mmHg ，颜面，双下肢轻度浮肿，呼吸急促，双肺底闻及细小湿罗音，心律齐，腹软，略胀，肝肋下3cm，质软，无触痛，脾未及，移动性浊音(?)。尿常规:RBC+++/Hp， WBC+/Hp，蛋白(—)。问题: 1)(试述该患儿的完整诊断。(2分) 2)(需进一步完善哪些检查。(3分) 3)(该病的严重临床现还有哪些,(2分) 1)(答:急性肾小球肾炎(1分)伴严重循环充血(1分)。 2)(答:需进一步查?Ig及补体C3;(1分)?胸片(1分);?ASO、血沉、等(0.5分);?肾功能(0.5分)。 3)(答:高血压脑病(1分)，急性肾功能不全(1分)。 8. 患儿 男 8岁，因浮肿少尿4天入院 4天前初为颜面浮肿，次日累及双下肢，伴有少尿2—3次/日，量少，呈茶色，无尿频，尿急，尿痛，病来精神软，食欲减退，病前曾有右下肢外伤继发感染。查体T37? P110次/分 R34次/分 W25kg BP137/95mmHg 颜面，双下肢浮肿轻度(非凹陷性)，心律齐，双肺底闻及细小湿罗音，腹软，略胀，肝肋下3cm，质软，无触痛，脾未及，移动性浊音(?)，尿常规RBC +++/Hp，WBC +/Hp，蛋白(,)。试题: 1)写出该患儿的诊2)需进一步作哪些检查, 3)简述治疗方案。 1)诊断以及诊断依据(2分) 急性肾小球肾炎伴严重循环充血(1分)，急性肺水肿(0.5分)依据:患儿，8岁; 浮肿少尿4天;前驱皮肤感染史，尿常规RBC+++/HP;高血压;气急，呼吸心跳明显增快，双肺可及湿罗音(0.5分)。 2)进一步检查(2分) 抗O、ESR(0.5分)，泌尿系B超，胸片，心超，血气(0.5分)，24小时尿蛋白定量，抗核抗体，肝炎系列(0.5分)，补体C3(0.5分) 3)治疗(3分)休息:急性期须卧床休息2-3周。(0.5分)饮食:水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。(0.5分)感染:青霉素用10-14天，清除病灶。(1分)严重循环充血的治疗(1分):a利尿:用速尿利尿 b降压:必要时用硝普钠 c 必要时透析治疗 9. 患儿男，7岁，浮肿3天，尿色呈茶色，昨起出现呕吐3次，头痛烦躁，并有复视现象。查体T37.5?， P105次/min， R23次/min， BP130/98mmHg， 颜面、双下肢轻度非凹陷性浮肿，腹软，略胀，肝、脾肋下未及，移动性浊音(,)，尿常规:尿蛋白+，尿 RBC 30-40/HP，WBC 0-3/HP，颗粒管型 0-2/HP。试题: 1)写出该患儿的完整诊断。(2分) 2)需进一步完善哪些检查,(2分) 3)简述治疗方案。(3分) 1(1)答:急性肾炎(1分)合并高血压脑病(1分)。 2)答:需进一步查?Ig及补体C3;(0.5分)?24小时尿蛋白定量(0.5分);?ASO、血沉、肾功能等(0.5分);?眼底镜(0.5分)。 3)答:?高血压脑病的治疗:利尿、降压(1分);?抗感染治疗:青霉素清除病灶(1分);?一般治疗:急性期卧床休息，限制水、盐摄入(1分)。 10. 患儿 男，7岁，因浮肿少尿6天入院。6天前初为眼睑浮肿，次日颜面浮肿，近2天逐渐加重，波及全身，尿量明显减少，呈深黄色，并伴有腹部不适，发病以来神萎，食欲减退，病前无明显感染病史。查体:T37.2?(R)，P105次/分，R24次/分，W15kg，BP 90/56mmHg。全身浮肿(呈凹陷性)，双下肢、阴囊水肿明显，心肺无殊，腹平软肝肋下未及，全腹无压痛，神经系统阴性。尿常规蛋白++++/HP RBC 1,2/HP，WBC 0,2/HP，血清白蛋白:20g/L 问: 1)最有可能的诊断是什么，需作那些进一步的检查2)(该病临床可分成两型，写出鉴别点。(3分) 3)(该病的并发症有哪些, 1、肾病综合征(1分)，24小时尿蛋白定量，血脂，血沉，血清补体C3，肾功能(1分)。 2. 单纯型，肾炎型(1分)。单纯型:大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿、高脂血症(1分)。肾炎型:除以上4点外，有以下之一者:血尿，反复高血压，持续氮质血症，血清总补体或C3反复降低(1分)。 3. 感染(0.5分)，低血容量性休克，电解质紊乱(0.5分)，血栓形成(0.5分)，生长迟缓，急性肾功能衰竭，肾小管功能不全(0.5分)。 11. 患儿男，17个月，出生后有反复呼吸道感染史。2天前发热咳嗽，今气促烦躁不安，尿量少。PE:R68次?min，P172次?min，口唇青紫，两肺细湿罗音，于胸骨左缘3、4肋间闻及?,??6SM，P2亢进，可触及震颤，腹部软，肝 肋下3cm，脾肋下未及。双足背轻度浮肿。血常规WBC10.0×109/L,中性42,，淋巴58,，Hb115g/L，PLT136×109/L;CRP7?/L;胸片示肺门影增浓，两肺散在斑片影，肺动脉段凸出，左右心室增大。试题: 1)该患儿的诊断是什么, 2)对诊断有意义的检查项目是什么, 3)简述治疗方案。 1)该患儿的诊断(3分) 急性支气管肺炎(病毒性,)，(1分)先天性心脏病(室间隔缺损,)、(1分)、急性心力衰竭(1分)。 2)对诊断有意义的检查项目(1分)心超(0.5分)、病原学(0.5分) 3)治疗方案(3分) 肺炎一般治疗(0.5分)、病原治疗(1分)，镇静、吸氧、控制液量、强心、利尿、扩血管(1.5分)。 12. 13月龄男孩，持续发热4天，体温达39?，伴咳嗽，体检:R65次/分 P180次/分，两肺闻及少许干湿罗音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘3，4肋间可闻及?/6 吹风样SM，粗糙，震颤+，向左腋下及背部传导。腹平软，肝肋下3.5cm。血WBC 7×109/L ， N 40% 。胸片示右肺散在斑片影，左肺下野见大片状密度增高影。心影增大，心胸比例0.6。 1).最可能的诊断(2分) 2).进一步检查 (2分) 3).治疗原则 (3分) ?最可能的诊断:急性重症支气管肺炎(腺病毒)(1分)心力衰竭 (0.5分)先天性心脏病(室间隔缺损)(0.5 (1分) ?治疗原则:一般治疗，(0.5分)抗生素抗病毒治疗，分) ?进一步检查:病原学检查(1分) 心脏B超 (1分)对症治疗(物理或药物降温，抗心衰处理包括镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物、限制液体量)(1分)肾上腺皮质激素(0.5分)其他(生物制剂) 13. 患儿 男 15个月 因腹泻、呕吐伴 发热3天入院 3天前出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液脓血便，呕吐胃内容物4—5次/日，伴发热，体温38—39?(R)。来院前6小时未解尿。查体:T38.5?(R) P150次/分 R40次/分W 9kg BP50/30mmHg 精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规:Hb 130g/L WBC8.0×109/L N30% L70% 大便常规:黄糊 WBC0—1/Hp 血气分析:PH 7.20 BE—12mmol/L Na+128mmol/L K+2.9mmol/L 问题:,(请写出完整诊断 2(最有可能的病原菌 (1分)3(第一个24小时的补液 答:1)急性重症肠炎伴重度低渗性脱水，(1分)代谢性酸中毒，(0.5分)低钾血症，低血容量性休克(0.5分)。 2)病原最可能是轮状病毒(0.5分)，依据:15月患儿，水样便，大便常规正常(0.5分) 3) 液体种类(1分) 液量 (1分) 速度(1分) 累积损失量 扩容 2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内剩余量 4:3:2液 [(9×100-120 ml)-(9×20 ml)]×2/3 8-10 ml/kg/h 继续损失量 2:3:1液 10-40 ml/kg 生理需要量 1:4液 60-80 ml/kg 5 ml/kg/h 见尿补钾，补钾浓度不超过0.3%，惊跳补钙(1分)。 14. 患儿，男，10个月，因腹泻发热2天入院，2天前出现腹泻，大便15余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液脓血便，伴发热，体温39-40?(R)，时有呕吐4-5次/日。曾在当地医院肌注丁胺卡那针1天无效。转我院。查体:T39?(R)， P150次/分，R40次/分，W7.8kg，BP50/30mmHg面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪1cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。血常规:Hb150g/L，WBC8.0×109/L，N30% ，L70%，大便常规:黄糊WBC 0-1/HP，血气分析:PH7.30，BE-12mmol/L，Na+131mmol/L，K+3.0mmol/L。试题: 1)请写出完整诊断以及依据。 2)最有可能的病原菌是什么, 3)简述第一个24小时的补液方案。 1)急性重症肠炎，伴重度等渗性脱水，代谢性酸中毒，低钾血症，低血容量性休克。诊断依据:2天前出现腹泻，非粘液脓血便，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，休克表现，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥。血气分析:PH低于正常，Na+在正常范围内，K+低于正常。2)病原最可能是轮状病毒 3)第一个,,小时的补液: 1.扩容:2:1等张含钠液 20ml/kg 20ml/kg/h 静推 2.累积损失量: 2:3:1含钠液(1/2张) (100-120 ml/kg-20ml/kg) 先补2/3量，余量视病情取舍 8-10ml/kg/h 静滴 这阶段液体在8~12小时内滴完 3.继续损失量: 2:3:1含钠液(1/2张)10-40 ml/kg 5 ml/kg/h 静滴 生理需要量:60-80 ml/kg 尽量口服，不能口服用4:1含钠液(1/5张) 5 ml/kg/h 静滴 这阶段液体在12~16小时内滴完 4.及时补钾，如6小时内无尿则见尿补钾。静脉补氯化钾浓度不超过0.3%。惊跳补钙、补镁。复查血气及电解质，必要时纠酸。 15. 患儿，男，12个月，因发热咳嗽3天，气促烦躁1天入院。3天前发热，体温38?，同时阵发性咳嗽，有痰未咳出。1天前突然气促烦躁，尿量少。曾用青霉素肌肉注射2天效果不佳。平时小儿吃奶稍气促，多汗，出生体重3Kg，曾患2次肺炎。查体:T 38.5?, P185次?min, R66次?min, BP 90/50mmHg, Wt 8.6Kg。神志清，烦躁，面色灰、发绀。前囟平，颈软。两肺较多细湿罗音，心音低钝，胸骨左缘3、4肋间?,??6SM，可触及震颤，腹部软，腹壁皮下脂肪0.7cm，肝肋下3.0cm，剑下2.5cm，脾肋下未及。神经系统检查无殊。血常规WBC16.8×109/L, 中性78,，淋巴22,，Hb115g/L，PLT130×109/L;CRP 30mg/L;胸片示肺门影增浓，两肺散在斑片影，肺动脉段凸出，左右心室增大。问题: 1)(该患儿的诊断是什么,(2分) 2)(为明确诊断需要进行那些有意义的检查项目,(1分) 3)(简要说明该患儿的治疗方案。(4分) 1(急性支气管肺炎(细菌性,)，(1分) 先天性心脏病(室间隔缺损,)、(0.5分)急性心力衰竭 (0.5分) 2(心超(0.5分)、病原学(0.5分) 3(肺炎一般治疗(0.5分)、病原治疗(1分)，镇静、吸氧、控制液量、强心、利尿、扩血管(1.5分)。 16. 患儿，男，11个月，因鼻塞2天，咳嗽伴驰张高热3天入院，体温39.5?左右，气促，嗜睡，烦躁不安，有黄色浓痰。体检:神萎R50次/分 P155次/分，三凹征，唇周青紫，面色灰，气管略偏向左侧，两肺闻及少许干湿罗音。右下肺叩诊浊音，触觉语颤及呼吸音减弱。心律齐，心音中。腹平软，肝肋下2.0cm。血WBC 23×109/L ， N 78% 。 1).最可能的诊断 (2分) 2).进一步检查 (2分) 3).治疗原则 (3分) ?最可能的诊断:急性肺炎(1分)伴右侧胸腔积液(金黄色葡萄球菌)(1分) ?进一步检查:胸片，(0.5分)胸腔穿刺+胸水常规、培养，(0.5分)血培养，痰培养，(0.5分)血气分析(0.5分) ?治疗原则:一般治疗、吸氧: 保持呼吸道通畅，可雾化吸入，翻身，拍背，吸痰。(1分)抗生素治疗:选用敏感抗生素，疗程要足。 (1分)对症治疗:胸腔闭锁引流，据血气分析结果，维持水电解质及酸碱平衡(1分) 17. 患儿男，10个月，出生后有多次肺炎病史。3天前出现发热、咳嗽，今起气促伴烦躁不安，大汗，尿量少。查体:T38?，R70次?min，P186次?min，口唇青紫，两肺细湿罗音，于胸骨左缘2、3肋间闻及?,??6级连续性杂音，P2亢进，可触及震颤，腹部软，肝肋下3cm，脾肋下未及。血常规WBC14.2×109/L,中性82,，淋巴18,，Hb115g/L，PLT134×109/L;CRP 19?/L;胸片示肺纹理增多，两肺散在斑片影，左右心室增大。试题: 1)写出该患儿的完整诊断。(2分) 2)需进一步完善哪些检查,(2分) 3)简述治疗方案。(3分) 1)答:急性重症支气管肺炎(细菌性)(1分)，先天性心脏病(动脉导管未闭)(0.5分)，心力衰竭(0.5分)。 2)需进一步查?气道分泌物培养(1分)?血气分析(0.5分);?心脏超声(0.5分)。 3)答:?心力衰竭的治疗:镇静、吸氧、强心、利尿及血管活性药物应用(1分);?肺炎治疗:选用下呼吸道浓度高的敏感抗生素足疗程应用(1分);?心脏病治疗:先控制感染，改善心功能，定期随访，择期手术(1分)。 18. 患儿男，8个月，因发热腹泻3天入院，3天前出现腹泻，大便十余次/日，粘液脓血便，量多，伴发热，体温39-40?(R)，呕吐3-4次/日。查体:T40?(R)， P158次/分，R46次/分，BP45/26mmHg，刺激后无反应，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，皮肤弹性差，心肺检查未见，腹平软，肝肋下2cm，质地软，边缘锐利，神经系统阴性。血常规:Hb145g/L，WBC16.7×109/L，N79%，L21%;大便常规:脓球+++，RBC ++ ;血气分析:PH7.25，BE-12mmol/L，Na+128mmol/L，K+2.5mmol/L。试题: 1)写出该患儿完整诊断。(3分) 2)需进一步完善哪些检查,(1分) 3)简述第一个24小时的补液方案。(3分) 1)答:急性重症肠炎(1分)伴重度低渗性脱水(0.5分)，代谢性酸中毒(0.5分)，低钾血症(0.5分)，低血容量性休克(0.5分)。 2)答:粪便培养(1分) 3)答:第1个24小时补液方案:?补充累积损失量:首先2:1等张含钠液20ml/kg在30-60min内扩容治疗，剩余量 4?3?2 含钠液 [(100,120ml/kg)-20ml/kg]×2/3 以 8—10ml/kg/h速度在8—12h滴完。(1分)?维持补液:a)继续损失 2?3?1含钠液10—40ml/kg 以5ml/kg/h速度补液 b)生理需要量60—80ml/kg 1?4含钠液以5ml/kg/h速度补液，这阶段液体在12—16h滴完。(1分)?见尿补钾，补钾静滴浓度不得超过0.3% 定期复查血气分析+电介质(1分) 19. 患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体:嗜睡，T 39?，前囟紧张，颈抵抗，布氏征(+)，克氏征(+)，双侧巴氏征(+)。血常规:WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液:WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5?，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题: 1)写出该患儿的完整诊断。(2分) 2)进一步需完善哪些检查,(2分) 3)简述此患儿的治疗计划。(3分) 1)化脓性脑膜炎(1分)合并硬膜下积液(0.5分);轻度贫血(0.5分) 2)头颅CT(0.5分);血培养、脑脊液培养(0.5分);血气电解质(0.5分)。必要时可查血清铁;骨髓穿刺铁染色(0.5分)。 3)继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药(1分)。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液(1分)。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗(1分)。 20. 患儿男，3个月。因发热、拒食、尖叫2天入院。2天前出现发热，体温39?C左右，无腹泻，无咳嗽，无传染病接触史，已接种卡介苗。查体:T 39?，双眼凝视，面色青灰，前囟紧张，2×2cm，心肺听诊无殊，腹部触诊无殊。颈有抵抗，布氏征(+)，克氏征(+)。血常规:WBC 19×109/L，N 81%，L 19%，PLT 105×109/L，HgB 97g/L.查脑脊液示:WBC 5100×106/L, N 73%，糖2.1mmol/L，氯化物109mmol/L，蛋白2.5g/L. 试题: 1)该患儿最可能的诊断(1分) 2)进一步需完善的检查(1分) 3)简述此患儿的治疗计划(3分) 4)应注意哪些常见的并发症(2分) 1)化脓性脑膜炎 (1分) 2)脑脊液培养，(0.5分)血培养，头颅CT(0.5分) 3)抗生素治疗(早期、透过血脑屏障、静脉、联合、足量、足疗程)，根据药敏更改抗生素;(2分)肾上腺皮质激素短期应用;(0.5分)对症处理(降温，止惊，脱水降颅压，纠正水电解质平衡紊乱)(0.5分) 4)硬膜下积液(0.5分)、脑室管膜炎(0.5分)、脑性低钠血症(0.5分)、脑积水、其他颅神经受损等(0.5分) 21. 患儿，男，4个月，因发热、咳嗽3天，气促、呼吸困难1天入院。查体: T38?，R68次?min，P164次?min，神情，气促，三凹征存在，无发绀，双肺呼吸音偏低，可闻及呼气相哮鸣音，心音有力，未闻及心杂音。血常规WBC8.0×109/L,中性37,，淋巴63,，Hb114g/L，PLT130×109/L;CRP 4?/L;胸片示肺透亮度增高，肺纹理增多。试题 1)该患儿最可能的诊断是什么, 2)需进一步完善哪些检查, 3)简述治疗方案。 1)答:急性肺炎(病毒性)(1分)。最可能的病原体是呼吸道合胞病毒(1分)。 2)答:需进一步查?气道分泌物病原学检查(1分)?血气分析(1分)。 3)答:?支持治疗:保持气道通畅，氧疗等(1分);?发现并治疗可能出现 的并发症:及时发现并处理酸中毒，呼衰，心衰等(1分);?抗病毒治疗:应用病毒唑(1分)。 22. 患儿男，2月。因发热1周，抽搐5次入院。1周前起发热，最高40?.病初在当地医院以“上呼吸道感染”予阿奇霉素颗粒口服，体温不退。2天前起出现抽搐，共5次。入院查体:嗜睡，T39?(R)，前囟紧张，颈抵抗，布氏征(+)，克氏征(+)，双侧巴氏征(+)。血常规:WBC28×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb95g/L.CRP100mg/L.查脑脊液示:WBC 4860×106/L,N87%，糖1.4mmol/L，蛋白2g/L.予头孢曲松、青霉素钠抗感染3天，患儿仍高热不退，仍有抽搐发作。查CT示脑室扩大。试题: 1)写出该患儿的完整诊断。 2)需进一步完善哪些检查, 3)简述此患儿的治疗计划。 1)该患儿的完整诊断化脓性脑膜炎并发脑室管膜炎进一步需完善的检查血培养;脑脊液培养及涂片找病原菌;(0.5分)前降钙素;血气电解质;侧脑室穿刺查脑脊液性质;胸片;(0.5分) 3)简述此患儿的治疗计划(3分)加强抗生素全身运用，尽可能找到病原菌并获得药敏结果来调整抗生素方案。(1分)可做侧脑室穿刺引流，减低脑室内压，并注入抗生素。(0.5分)可短期运用肾上腺皮质激素。密切观察病情变化，酎情复查脑脊液检查。(0.5分)及时对症处理高热、惊厥、颅内高压。 23. 患儿,12岁。浮肿、少尿7天伴头痛、呕吐1天。7天前患儿出现眼睑浮肿，次日波及下肢，尿量减少，尿色加深，昨起患儿呕吐胃内容物3—4次，感头痛、头晕、乏力，并出现嗜睡，时有复视。起病前一周曾有咽痛，咳嗽史。起病以来，精神软，纳差，无发热，寒战，无腹痛，腹泻，无气促发绀。既往体健。体检:T36.8? P92次/分 R30次/分 BP165/110mmHg 精神萎糜，嗜睡，面色略苍白，眼睑浮肿，全身皮肤无皮疹，无出血点，咽充血，颈软，颈静脉无怒张，心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，腹平软，肝肋下1cm，质软，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音正常，双下肢水肿，四肢肌张力减低。血常规:Hb109g/L WBC 9.06×109/L N 66% L 32% M 2% 尿常规:蛋白++/Hp，红血球+++/Hp 大便常规(—) 1试述全面诊断。2进一步的实验室检查。3治疗原则 (3分) 1. 诊断:急性肾小球肾炎伴高血压脑病。 2实验室检查 (1)24小时尿蛋白定量。(2)有关链球菌感染的免疫学检查，血清补体测定，肾功能，血沉。(3)胸片，心电图，血气分析。(4) ANA系列及肝炎系列。3治疗 (1)卧床休息，限制水钠蛋白质入量(2)降压:硝普钠或二氮嗪。(3)利尿:速尿针。(4)青霉素治疗7—10天。 24. 患儿，男，9个月。因“腹泻2天”于2001年12月入院。2天前患儿突然发热、轻微咳嗽、流涕，当地医院曾予以青霉素和“感冒冲剂”口服，3小时后突然呕吐，共三次，为胃内容物。随之腹泻，大便8-10次/天，呈蛋花汤样或水样，无腥臭，不带黏液脓血。今病情加重，大便已解12次，均为水样便。入院前6小时患儿烦躁不安，不思饮食，无尿。无抽搐。 入院时体格检查:T38.6?，脉搏134次/分，呼吸40次分，Bp85/40mmHg，体重7公斤。精神萎靡，面色苍灰，全身皮肤花斑，四肢厥冷，前囟深凹，眼眶凹陷口唇干燥，咽稍红，颈软，呼吸略促，二肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率134次，心率齐，心音略低。腹部稍膨隆，肠鸣音亢进，肝肋下1.5cm、剑突下2.0cm，脾未及。神经系统无阳性体征。 化验:血常规:Hb116g/L，WBC 6.0×109/L，N43%，L56%。大便常规:黄色糊状，WBC0-3/HP。血气分析和电解质测定:pH7.30，PaO288mmHg， paCO233mmHg，HCO3-18mml/L，BE-9.8mmol/L，Na+128mmol/L，K+3.6mml/L，Cl-97mmol/L。问题:1)该患儿的诊断是什么? 2)最可能的病原是什么? 3)请简要列出治疗方案 。 1) 急性重型肠炎重度低渗性脱水代谢性酸中毒低血容量性休克2) 轮状病毒3) 治疗方案: ?液体治疗补液 ?抗休克 2:1等张液 20ml/kg×7=140ml 30—60分钟静脉推注或快速静滴; ?补充累积损失量 4:3:2液 100 ml/kg×7=700ml-140ml=560ml，8-12小时静脉滴注; ?补充继续丢失量 2:3:1液 30 ml/kg×7=210ml ?补充生理需要量 4:1液 60 ml/kg×7=420ml ??两部分液体合并后在12-16小时缓慢静脉滴注。但实际上，继续丢失量以ORS二倍稀释后失多少补多少;生理需要量以奶、水、食物补充。静脉方法仅用于脱水纠正后一般情况仍差，腹胀呕吐严重的患儿。补碱:上述补液中液体含碱，补液同时补充了碱性物质，一般无须额外补充补钾:见尿补钾，静脉输注氯化钾浓度<0.3%?药物:可予微生态制剂或蒙脱石等。?饮食:继续喂养。