胡扬2012.9北京协和--草酸艾司西酞普兰诱发严重肝损害一例

null草酸艾司西酞普兰诱发 严重肝损害一例 北京协和医院药剂科 胡扬 2012.9草酸艾司西酞普兰诱发 严重肝损害一例病历摘要病历摘要女性患者，16岁 5月7日规律服用草酸艾司西酞普兰 10 mg qd 7月6日实验室检查： ALT 222U/L，AST 124U/L，Alb 45g/L 无消化道症状 继续服用草酸艾司西酞普兰10 mg qd 7月12日患者出现乏力、纳差、腹泻 7月15日停用草酸艾司西酞普兰入院治疗null体格检查及辅助检查体格检查及辅助检查体格检查: Ht 159cm，Wt 28kg，BMI 11.08kg/m2 巩膜轻度黄染 肝功能：ALT 3257U/L，Alb 37g/L，Tbil 37.7umol/L，Dbil 21.3umol/L,血氨51.3umol/L 甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝、CMV等病毒学标志均（-），自身抗体（-）null肝功能异常待查 药物性？ 病毒性？ 神经性厌食 重度营养不良 抑郁状态 入院诊断治疗原则立即停用可疑或有关药物的使用 根据药物性质给予相应的解毒剂 药物性肝炎： 发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素，较轻者以选抗炎药和利胆药物为主；同时加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽，减轻药物毒性，促进药物排出。治疗原则诊治过程停用草酸艾司西酞普兰 保肝、降酶、降血氨治疗 静脉滴注还原型谷胱甘肽1.2g、1次/d, 腺苷蛋氨酸 1g、1次/d, 复方甘草酸苷40ml、1次/d, 多烯磷脂酰胆碱465mg、1次/d, 谷氨酸钠5.75g、1次/d和谷氨酸钾6.3g、1次/d 营养支持治疗 患者存在营养消耗，免疫力低下，同时给予肠内营养粉（AA）诊治过程诊治过程入院2月 肝功能恢复正常 肝功能结果 ALT 20U/L, Alb 38g/L TBil 7.6umol/L，DBil 3.2umol/L 诊治过程药品不良反应关联性评价药品不良反应关联性评价不良反应分析： ①用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ ②反应是否符合该药已知的不良反应类型？ ③停药或减量后，反应是否消失或减轻？ ④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应？ ⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？草酸艾司西酞普兰停用（2月）：指标回复正常国内外已有文献报道草酸艾司西酞 普兰 ：2月 药品不良反应关联性评价6级评价 药品不良反应关联性评价药品不良反应关联性评价 本例患者除神经性厌食、闭经外，无其他基础疾病，肝功能基本正常，服药1月后出现ALT、TBil及 DBil升高，停用并给予保肝治疗后ALT、TBil及 DBil明显下降 治疗期间曾联合应用中药（血府逐瘀口服液）可能导致肝酶异常的药物，但停用中药近1月患者肝功能指标未恢复正常并继续加重。 考虑患者的药物性肝损害与基础病无直接关系，与使用草酸艾司西酞普兰存在明确时间相关性，因此考虑肝功能异常为艾司西酞普兰所致。药品不良反应关联性评价草酸艾司西酞普兰草酸艾司西酞普兰草酸艾司西酞普兰（S-西酞普兰）是西酞普兰的对映异构体，是对5-HT 转运体（SERT）选择性最强的抗抑郁药。草酸艾司西酞普兰主要是用于治疗抑郁障碍，治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 药品说明书主要不良反应是焦虑、烦乱不安、性欲减退；失眠、嗜睡、头晕、震颤、感觉异常；恶心、腹泻、便秘、呕吐；出汗增加；疲劳、发热；关节痛、肌痛等。 肝胆类疾病的发生率未知草酸艾司西酞普兰国内文献资料：国内未见草酸艾司西酞普兰引起肝损害的报道 国外文献：重型肝炎、肝坏死、肝衰竭在该药的上市后监测中仅个例报道草酸艾司西酞普兰草酸艾司西酞普兰ADR数据 （1999-2012）草酸艾司西酞普兰ADR数据 （1999-2012）Adverse Effects COMMON Dermatologic: Diaphoresis (3% to 8% ) Gastrointestinal: Abdominal pain (2% ), Constipation (3% to 6% ), Diarrhea (6% to 14% ), Indigestion (2% to 6% ), Nausea (15% to 18% ), Vomiting (3% ), Xerostomia (4% to 9% ) Neurologic: Dizziness (4% to 7% ), Headache (24% ), Insomnia (7% to 14% ), Somnolence (4% to 13% ) Reproductive: Disorder of ejaculation (9% to 14%), Impotence (3% ), Orgasm incapacity (females, 2% to 6% ), Reduced libido (3% to 7% ) Other: Fatigue (5% to 8% ) SERIOUS Psychiatric: Depression, worsening, Suicidal thoughts, Suicide Other: Serotonin syndrome 草酸艾司西酞普兰ADR数据 （1999-2012）FDA对1999年-2012年5月草酸艾司西酞普兰上报的3335份ADR数据草酸艾司西酞普兰ADR数据 （1999-2012）肝毒性发生率肝毒性发生率肝毒性发生时间 性别 年龄肝毒性发生时间 性别 年龄肝毒性的严重程度和患者预后肝毒性的严重程度和患者预后典型病例报道典型病例报道Yazan等报道1例老年女性因服用草酸艾司西酞普兰导致肝损害，主要表现为AST、ALT升高，其它指标正常，患者初期无症状。 先停用可疑药品双氯芬酸和呋喃妥因，同时草酸艾司西酞普兰从10mg/d增量至20mg/d。患者的肝功能继续恶化，表现为AST、ALT、ALP、胆红素升高。肝组织检查显示：肝小叶内点灶状坏死，可见嗜酸性粒细胞侵润。 停药6周后，肝功能指标恢复正常。 Unusual Lexapro-Induced Liver Injury Yazan Abdalla, MD, Kiyoko Oshima, MD, Iliana Bouneva, MD.Saint Louis University, Saint Louis, MO. 典型病例报道Del等报道1例49岁女性患者因抑郁症服用草酸艾司西酞普兰10mg/d,7日后出现乏力、瘙痒、皮疹，8周后出现黄疸。 实验室指标显示AST、ALT、TBil、DBil升高。肝组织检查显示：肝细胞肿胀,气球样变;汇管区混合炎性细胞侵润，可见嗜酸性粒细胞侵润。停药20周后，患者实验室指标和临床症状恢复正常。 Del VAA, Ortiz PI, Rosello SE, Moreno-Osset E. Hepatotoxicity related to escitalopram. 典型病例报道本例提示本例提示新药的不断研发势必增加患者发生药物性肝损害的风险。 目前无预防药物性肝损害的方法，多数诊断标准只适用于回顾性研究中。 为减少发生药物性肝损害风险，用药过程中密切监测肝功能指标和早期停药很必要，保证不良反应的严重程度最小化。 药物治疗总结 药物治疗总结 临床药师重点关注药物相互作用和不良反应 临床药师作为医疗团队一员，在平时临床工作中应从药学角度出发，重点关注药物不良反应和相互作用，尤其是新的和严重的不良反应，最大程度保证患者用药安全性 认真填好每一份表格 一份份高质量的表格 是药品安全性评价的基础null医生护士临床药师患 者 微生物检验null*谢谢！ 欢迎各位专家指正！谢谢！ 欢迎各位专家指正！