心梗冠心病病例分析

心梗冠心病病例试编号：11（2015年）快速记忆：中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 病历摘要男性，66岁，突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。患者2小时前与邻居发生口角，情绪激动时突发前胸闷痛，持续30分钟，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能缓解；随之出现气短、恶心，呕吐2次胃内容物，伴大汗，急来医院就诊。既往有高血压10年，长期服用降压药物治疗，血压波动在140-180/86-110mmHg。无胃病、肝病史。吸烟30年，每天20-30支，少量饮酒。否认高血压家族史。查体：T37℃，P98次/分，R18次/分，BP150/96mmHg。痛苦面容，口唇无发绀，浅淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齐，A2>P2,心音稍低，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。实验室检查：入院即刻采血，肌钙蛋白测定阴性。心电图：V3-V5,导致ST段弓背向上抬高0.5mV。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在纸上。 时间：15分钟 评分 总分22分 一、初步诊断 4分 1、冠心病 0.5分 急性前壁心肌梗死 2分 心功能Ⅰ级（Killip分级） 0.5分 2、高血压3级很高危 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分 1、冠心病急性前壁心肌梗死，心功能1级（Killip分级） （1）老年男性，急性发病，有高血压及吸烟史。 0.5分 （2）情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不缓解，伴恶心、呕吐及大汗。 2分 （3）查体：痛苦面容，心音稍低。 0.5分 （4）心电图：V3-V5,导致ST段抬高。 0.5分 （5）心功能1级（Killip分级），双肺呼吸音清晰 0.5分 2、高血压3级很高危 （1）高血压史10年，最高血压180/110mmHg，为3级。 0.5分 （2）吸烟史，合并心肌梗死。 0.5分 三、鉴别诊断 4分 1、心绞痛 1分 2、急性肺栓塞 1分 3、主动脉夹层 1分 4、急性胆道疾病 1分 四、进一步检查 4分 1、监测心肌坏死标记物及心电图变化。 1分 2、肝、肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能。 1分 3、超声心动图。 1分 4、胸部X线片，腹部B超。 0.5分 5、必要时行冠状动脉造影。 0.5分 五、治疗原则 5分 1、卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟。 1分 2、解除疼痛（如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等）。 0.5分 3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗。 1分 4、心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。 1分 5、长期降压治疗。 0.5分 6、对症治疗。 0.5分 7、冠心病二级预防。 0.5分试题编号：12（2015年） 病历摘要女性，56岁，反复发作性胸痛2年。患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每次发作3—5分钟，休息后症状可自行缓解，无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，曾到当地医院就诊，多次做心电图大致正常。患病以来，生活和活动如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化。既往有糖尿病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。实验室检查：CK175U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.02ng/ml。空腹血糖7.8mmol/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1、冠心病 0.5分 稳定性心绞痛 2分 心功能Ⅰ级（NYHA分级） 0.5分 2、2型糖尿病 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 4分 1、冠心病，稳定性心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级） （1）中年女性，有糖尿病病史。 0.5分 （2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。 1.5分 （3）心电图及心肌坏死标记物正常。 1分 （4）心功能Ⅰ级：活动量不受限。 0.5分 2、2型糖尿病：有糖尿病史，空腹血糖增高。 0.5分 三、鉴别诊断 4分 1、急性心肌梗死 1.5分 2、不稳定型心绞痛 1.5分 3、胃食管反流病 1分 四、进一步检查 5分 1、心电图负荷试验。 1.5分 2、超声心动图。 1分 3、血常规，血电解质，肝、肾功能，血脂检查。 1分 4、必要时行冠状动脉CTA或造影检查。 0.5分 5、胃镜。 1分 五、治疗原则 5分 1、去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。 0.5分 2、使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。 1.5分 3、抗血小板聚集药物治疗。 1分 4、必要时行冠状动脉介入治疗。 0.5分 5、控制血糖。 1分 6、冠心病二级预防。 0.5分试题编号：13（2015年） 病历摘要男性，46岁，突发胸痛1小时。患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10-15支。查体：T36.3℃，P96次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次/分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图：V1-V6,导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1、冠心病 0.5分 急性广泛前壁心肌梗死 1.5分 短阵室性心动过速 1分 心功能Ⅰ级（Killip分级） 0.5分 2、高血压2级很高危 0.5分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 4分 1、冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能Ⅰ级（Killip分级）： （1）中年男性，有高血压、吸烟史。 0.5分 （2）突发胸痛，持续不缓解，心音低钝。 0.5分 （3）心电图示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.5mV。 0.5分 （4）短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个。 1分 （5）心功能Ⅰ级（Killip分级），双肺呼吸音清晰。 0.5分 2、高血压2级很高危： （1）高血压史，血压最高为166/98mmHg。 0.5分 （2）吸烟史，合并急性心肌梗死。 0.5分 三、鉴别诊断 4分 1、急性肺栓塞 1分 2、主动脉夹层 1分 3、不稳定型心绞痛 1分 4、急性脑血管病 1分 四、进一步检查 5分 1、监测心肌坏死标记物及心电图变化。 2分 2、超声心动图，动态心电图。 1分 3、头颅CT。 0.5分 4、胸部X线片。 0.5分 5、血脂，血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查。 1分 五、治疗原则 5分 1、绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食，戒烟。 1分 2、解除疼痛（如使用硝酸酯类药物）。 0.5分 3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗。 0.5分 4、心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。 1分 5、纠正心率失常。 1分 6、长期降压治疗。 0.5分 7、冠心病二级预防。 0.5分试题编号：57（2015年以前版本）快速记忆：中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 病历摘要男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。查体：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：入院后急查CK3670U/L，CK-MB1218U/L。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 冠心病 0.5分 急性广泛前壁心肌梗死 1.5分 心功能IV级（Killip分级） 1分 （二）主要诊断依据 1、冠心病，急性广泛前壁心肌梗死 （1）患者中年男性，有吸烟史 0.5分 （2）突发持续性胸痛伴胸闷 1分 （3）心电图检查显示：V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV 1分 （4）CK、CK-MB升高 1分 2、心功能IV级（Killip分级） （1）有急性心肌梗死的病史，排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓 0.5分 （2）低血压（BP80/60mmHg），P130次/分，烦躁，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀 1分 （3）呼吸浅速，双肺可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律 1分 二、鉴别诊断 5分 1、心绞痛 1分 2、主动脉关闭 1分 3、急性肺栓塞 1分 4、急性心包炎 1分 5、神经源性休克 1分 三、进一步检查 3分 1、动态检查心肌坏死标记物和心电图 1分 2、血常规、血气分析、凝血功能、血生化 1分 3、胸部X线片及超声心动图 1分 四、治疗原则 5分 1、监护和一般治疗 0,5分 2、解除疼痛、治疗急性心衰，抗休克治疗 2分 3、再灌注治疗 1分 4、其他治疗：如抗凝、抗血小板治疗 1分 5、处理并发症及冠心病二级预防 0.5分试题编号：61（2015年以前版本） 病历摘要女性，62岁。发作性胸痛2年。患者于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持续2-3分钟，休息后可迅速缓解。此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前。患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有高血压病史3年，血压最高达170/70mmHg，自服硝苯地平控制片30mg，每日一次，血压控制在130/60mmHg左右，否认药物过敏史无烟酒嗜好无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：肌酸激酶（CK）211U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 1、冠心病 0.5分 稳定性心绞痛 2分 心功能I级（NYHA分级） 0.5分 2、单纯收缩期高血压 2分 （二）主要诊断依据 1、冠心病、稳定性心绞痛 （1）老年女性，慢性病程 0.5分 （2）发作性胸痛与劳累有关，休息后可迅速缓解，发作程度稳定 1.5分 2、心功能I级 无活动耐量受限 1分 3、单纯收缩期高血压 仅表现为收缩压升高，血压最高为170/70mmHg 1分 二、鉴别诊断 4分 1、不稳定型心绞痛 1分 2、急性心肌梗死 1分 3、心脏神经症 1分 4、胃食管反流病 1分 三、进一步检查 5分 1、心电图及运动负荷试验 1.5分 2、超声心动图 1分 3、血生化及血常规检查 1分 4、必要时行冠状动脉造影检查 1分 5、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查 0.5分 四、治疗原则 4分 1、一般治疗：去除诱因，低钠盐饮食 0.5分 2、缓解疼痛：使用硝酸酯制剂，B受体阻滞剂、钙拮抗剂 1分 3、使用抗血小板聚集药物 0.5分 4、必要时行介入和/或外科治疗 0.5分 5、冠心病二级预防 0.5分 6、控制血压治疗及对症治疗 1分试题编号：62（2015年以前版本） 病历摘要男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3-5分钟症状可自行缓解，无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续6-7分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟30年，30支/日，不饮酒。查体：T36.2℃，P76次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。实验室检查：肌酸激酶（CK）198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L，肌钙蛋白T（cTnT）0.03ng/ml。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 4分 冠心病 0.5分 不稳定型心绞痛 3分 心功能I级（NYHA分级） 0.5分 （二）主要诊断依据 1、冠心病、不稳定型心绞痛 （1）老年男性，吸烟史 1分 （2）心绞痛表现：劳累诱发胸痛，呈烧灼样，伴气短、乏力、出汗，休息后症状可自行缓解，近期症状加重 2分 （3）心肌坏死标记物正常 1分 2、心功能I级 活动量不受限 1分 二、鉴别诊断 4分 1、急性心肌梗死 1分 2、稳定型心绞痛 1分 3、胃食管反流病 1分 4、心脏神经症 1分 三、进一步检查 5分 1、动态检查心电图机血清心肌坏死标记物 1.5分 2、超声心动图 1分 3、血常规、血生化、凝血功能检查 1分 4、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查 0.5分 5、必要时行冠状动脉造影检查 1分 四、治疗原则 4分 1、一般治疗：去除诱因、戒烟、低脂饮食、休息 0.5分 2、缓解疼痛：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂 1分 3、使用抗凝剂抗血小板聚集药物 1分 4、必要时行介入和/或外科治疗 1分 5、对症治疗及冠心病二级预防 0.5分知识点扩展冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）辅助检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗辅助检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位：V1－V6广泛前壁心梗V1－V3前间壁心梗V3－V5局限前壁心梗Ⅰ、AVR高侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：休克