Leber遗传性视神经病变14484位点突变的中医体质学研究

生国中医眼科杂志2009年 l0月第 l9卷第5期 视神经病变 14484位点突变的 中医体质学研究 孙艳红 韦企平 周 剑 曹京源 高 颖 李 丽 【摘要】目的 从流行病学角度研究Leber遗传性视神经病变(LHON)14484基因位点突变的中医体质 分型 ，探讨 LHON发病与体质的关系。 对 10例来 自不 同家系的 14484基因位点突变患者进行追踪 随访。收集 169例母系亲属的临床，绘制家系图。同时采用《中医体质调查表》，对 135例母系成员进行 体质类型调查。结果 l0家系 169位母系亲属 LHON外显率为27．8％(47／169)。所有患者均为急性或亚急 性发病，双眼受累。经过平均 235．81月的随访，71．4％(30／42)视力恢复 ，女性视力恢复率(78．3％)高于男性 (50％)。135例体质调查显示各种体质类型的发病率 由高至低依次为气郁质(55．56％)、气虚质 (40％)、湿热 质(33．33％)、阴虚质(31．82％)、瘀血质 (20％)、痰湿质(16．67％)、正常质 (12．5％)。体质类型发病率整体 比 较差异有统计 学意义(P<0．05)。剔除样本量 小于 10的四种体质类型 ，其余五种体质 类型两两比较 。正常 质一气郁质的发病率差异有统计学意义(P<0．01)。结论 LHON14484位点突变的临床特征与其他位点突变 相似 。体质类型与 LHON发病相关。气郁质对 LHON的发病影响显著 【关键词】Leber遗传性视神经病变；14484位点突变；分子生物学；流行病学；中医体质 中图分类号 ：R774．6 文献标识码 ：A 文章编 号 ：1002—4379(2009)05—0270—04 The study on constitution theory in traditional ClIinese medicine on Leber hereditar、r optic neu． ropathy with 14484 mutation SUN Yanhong,WEI Qiping,ZHOU Jian,et a1．Department of ophthalmolo— gY,Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine and Pharmacology,Beijing 100078，China 【Abstract】OBJECTIVE To study the clinical manifestation and the Traditional Medicine Constitu— tion Typing of 14484一gene—locus—mutation LHON in epidemiological points of view，and discuss the rela— tionship between the incidence and the Traditional Medicine Constitution Type of LHON．M ETHODS The clinical and historical data of 169 matrilineal relatives from 10 separate 14484——gene——locus——mutation LHON families were selected．Pedigree diagrams of each family were drawn．One hundred and thirty—five persons of the 169 matrilineal relatives were tested by the Traditional Medicine Constitution Questionnaire to identify their Traditional Medicine Constitution Type．RESULTS The penetrance of the 1 69 matrilineal relatives was 27．8％ (47／169)．AU the patients had acute or sub—acute bilateral vision loss．Seventy—one point four percent of the patients recovered spontaneous during the follow—up of 235．8 1 months，the recovery rate of female patients(78-3％)was higher than that of male patients(5O％)．The incidences of different Tra- ditional Medicine Constitution Types from higher to lower were~Depressed Vital Energy Type(55-56％)，Deft ciency of Vital Energy Type(40％)，Moist Heat Type(33．33％)，Yin Asthenia Type(31．82％)，Stagnant Blood Type(20％)，Phlegmatic Hygrosis Type(16．67％)and Normal Type(12．5％)．There were significant differ— ences between the incidences of all the types(P<0．05)and between the incidences of Normal Type and Depressed Vital Energy Type(P<0．01)．CoNCLUSIoNS The clinical feature of 14484一gene—locus—muta- tion LHON is similar to LHON with other gene locus mutations．Th ere is correlation between the 1’radi— tional Medicine Type and the incidence of LHON．Depressed Vital Energy Type has significant effect on the onset of I．HON． 基金项目：国家自然科学基金(30701120) 作者单位：北京中医药大学东方医院眼科，北京 100078 通讯作者：孙艳红．E—mail：syh735@126．corn 【Key words】Leber’s hereditary optic neu- ropathy； mitochondrial DNA 14484 mutation； molecular biology ； Epidemiology； constitution the— ory in tradition 中围中医眼科杂志2oo9年 1O月第 l9卷第5期 Leber遗传性视神经病变 (Leber heredilary 0p— tic neuropathy，LHON)是一种由线粒体 DNA(mito— chondrial DNA mtDNA)突变引起的母系遗传病 ，多 发于青少年，正值学习和工作精力充沛时期 ，双眼失 明，又治疗无效，不仅给患者心理上造成极大的痛苦 和障碍。也给家庭和社会带来沉重的负担。现代分子生 物学研究证实mtDNAl 1778／ND4(G—A)、14484／ND6 (T_一C)和 3460／ND1(G—A)位点突变属于 LHON的 原发性突变 ，其中14484／ND6(T—C)点突变的预后 最好，可达 37％一50％[ ]。但线粒体基因突变学说不 能完美解释 Leber病的临床特征 ．如不完全性外显 率、性别偏差及青春期发病。为了从更深层次上认识 LHON．在对中医理论体系的学习中，我们把 目光投 向体质学说 ，推测 LHON发病与体质因素有一定的 相关性 ，并从 LHON预后最好的 14484位点突变人 手，追踪随访 lO个家系．研究体质类型与 LHON发 病的关系 1 对象与方法 1．1 一般资料 所有病例均来 自2003年 7月至 2006年 4月间 就诊于北京中医药大学东方医院眼科的临床确诊或 疑诊为 LHON的来 自不同家系的患者 ．且经温州医 学院眼视光医院分子遗传学实验室检查确诊为 14484点突变．共 lO个家系 1．2 IJHON诊断标准 1．2．1 临床确诊：参考Kanski主编的《临床眼科学》 ： ①双眼视力先后急性或亚急性下降。②急性期视盘 充血 ，周嗣毛细血管扩张 、迂 曲，神经纤维层肿胀 ． 但荧光造影无染料渗漏。早期也可眼底正常。③晚 期视神经萎缩。④视野为中心、旁中心或盲中心暗 点。⑤视觉诱发电位振幅和峰潜时异常。⑥排除颅 内肿物及中枢神经系统其他疾病。⑦排除中毒性、 缺血性、放射性等其他视神经疾病。⑧母系家族史。 1．2．2 临床拟诊：①具上列诊断标准①一⑦项，但无 母系家族史。②双眼视神经炎或视神经萎缩．病程超 过 3个月，但未查明病因 无论临床确诊或临床拟诊患者，均需经基因检 测确定诊断 1．3 试验方法 经患者及家属同意，收集患者母系亲属的相关 临床和病史资料，绘制家系图，部分母系亲属采用 《中医体质调查表》进行体质调查。对家系中突变基 因携带者(携带基因突变但未发病)进行临床特征登 记 ：视力，裂隙灯，眼底 ，色觉及眼压等。患病者除前 述项 目外 ，还记载发病年龄 ，发病时最低视力 ，伴随 症状 ．治疗及视力恢复情况等资料 。对部分母系成员 及父系对照者再次进行基因检测。 1．4 体质类型判断标准 按照北京中医药大学体质学教研室 2004年教 育部科学技术成果项 目“中医体质理论与应用研究 ” 建立的中医体质分类常模及客观化标准，将《中医体 质调查表》中 126项症状体征分为 9种体质类型，即 正常质、阴虚质 、阳虚质、痰湿质、湿热质 、气虚质、瘀 血质、气郁质、特禀质。 1．5 统计学方法 应用 SPSS13．0软件进行统计学处理。计数资料 比较采用卡方检验．发病率的两两比较采用 Fisher 精确概率法，以P<0．05为差异有统计学意义。 2 结 果 2．1 临床特征 10家系 169名母系成员参与调查。对 7家系 l9 名母系成员的血样 (包括发病者和无症状者 )进行 mtDNA检测 ，再次证实为 14484点突变 ，且均无潜 在的1 1778、3460或其他与 LHON相关的继发位点 突变 。但在来 自河北的一家系发现同时存 在 12s rRNA A1555G位点突变(一种与氨基糖甙类药物中 毒性耳聋有关的线粒体基因突变位点)[61。另外选取 来自 3个家系的 3名正常对照者(父系亲属)进行检 测 ，均未发现 mtDNA突变 在 10家系 169例母系亲属中(男：女=76：93)，47 例有临床症状 (男：女=24：23)，外显率为 27．8％，男 、 女外显率分别为 31．6％和 24．7％。平均发病年龄为 16．62~6．16岁。患者均为急性或亚急性发病 ，视力从 开始下降到降至最低的时间平均为33．262天。视力 下降的最低点平均为0．051(由手动至0．1)。16例为 学习紧张(如面临中考 、高考等)时发病 ，3例为参军 后精神高度紧张发病 自患者开始发病时计算，平均随访 235．81个 月。42例发病者中30例(71．4％)视力恢复至0-3～ 1．2(因 LHON视力损害严重，在急性发病期可急降 至 0．1以下 ，属于 2级 低视力 或盲 。依据 WHO 1973的规定 ，矫正视力在 0．3以上即为脱盲 ．因此 我们将视力恢复的标准定在 0．3)，其中，男性为 50％(12／24)，女性为78-3％(18／23)。从视力下降至 视力恢复的时间平均为 14．9±5．72个月。 2．2 体质调查情况 ·272 · 169例母系亲属中，去除 22例已故，5例拒绝，7 例年幼未参加调查外 ，共 135例参加体质调查 ，其中 男性 65例，女性 70例，平均年龄 40．99+17．78岁 (10—81岁)。9种体质类型发病率之间差异具有统 计学意义(P=-0．012)，剔除样本数小于 1O的阳虚质， 痰湿质，湿热质及特禀质后，剩余 5种体质类型的发 病率之间差异具有统计学意义(P=0．002)，对其进行 两两比较 ，正常质与气郁质之间发病率差异有统计 学意义( O．001)，其余体质之间发病率差异无统计 学意义(表 1)。 表 1 体质类型分布情况表 3 讨 论 14484位点 突变是 LHON的原发 突变位点 之 一 。 1992年，Johns等发现 mtDNA在 14484位点可 发生 T—C突变．该突变使 ND6蛋白质的 64位蛋氨 酸变为缬氨酸，该位点的氨基酸残基是相对保守的， 同时也是线粒体复合物 I基因中进化最快的[3'4]。本 文主要针对预后较好的 14484位点突变进行临床及 中医体质学研究，以探讨该病的遗传规律，并明确其 发病因素。 国外报道该点突变遗传外显率27％～80％，是法 国和加拿大的常见位点突变，外显率可达 87％【7I8]。 本组患者的疾病外显率为27．8％，与张清炯等统计 的国内 11778点突变的外显率(33．1％)接近[ 。42 例发病者中．88％在 20岁之前发病，平均发病年龄 仅为 16．62岁 ，男性及女性的发病年龄无明显差异。 所有患者均为双眼受累，同时或先后出现视力下降， 未见单跟发病者。在所有的mtDNA原发性突变中， 14484突变与视力预后较好有关。本组数据显示视 力恢复几率为 71．4％，其中男性 50％，女性 78．3％。 高于国外相关报道，考虑与本组患者发病年龄较早 有关[7．I o-。可觅，LHON14484位点突变的患者，也符 中国中医眼科杂志2009年 l0月第 l9卷第 5期 合母系遗传、青春期发病、双眼急性或亚急性中心视 力下降的特征，并且视力损害程度与其他位点突变 无差异。 体质，即机体素质，是一种客观存在的生命现 象，是指人体秉承先天遗传，受后天多种因素影响形 成的与 自然 ．社会环境相适应的功能和形态上相对 稳定的固有特征。人的体质决定着人体对某种致病 因子 、疾病的特殊易感性及其病理过程的倾 向性。同 样的致病条件。有的人感而生病。有的人却安然无 恙，这其中体质因素起着关键作用Ⅲ]。 通过对 135位家系成员体质类型的统计．我们 看到．对 9种体质发病率整体比较差异有统计学意 义 (P<0．05)，说明体质类 型在 LHON的研究 中 有积极的临床意义。对 5种样本数大于等于 1O的体 质类型的发病率进行两两比较．可以发现气郁质与 正常质相比，二者发病率差异有统计学意义 (P< 0．05)，说明气郁质在LHON的发病中有其特殊的临 床意义。 郁，有积、滞、蕴结的意义。《丹溪心法·六郁》中 曾指出：“气血冲和 ，万病不生，一有拂郁 ，诸病生焉 。 故人身诸病．多生于郁。”郁证多与精神因素有密切 的关系。《景岳全书》中指出：“凡五气之郁，则诸病解 忧，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因 郁而病也 。”本组共有气郁质患者 20例 ，男性 13 例，5例视力恢复：女性 7例，6例视力恢复。分析本 组 LHON发病中气郁质偏多的原因：(1)因病而郁 者：①气郁质的20例患者中，9例 (45％)(男：女= 8：1)视力没有明显恢复。LHON属于 2级低视力或 盲 ．且患者 多为青少年 ，病后长期 的低视力严重影 响患者情志。②郁证本身女性多见，加上在LHON 家系中，女性面临母系遗传问题，即便是 自己视力 恢复 ，也会对子女 ，对 自身顾虑多多。所 以本组 7例 女性气郁质患者中 ，虽然有 6例视力恢 复 ，但仍有 明显情志影响。(2)因郁而病者：20例患者中 10例 在面临重大考试 ，学习压力较大时发病 ，2例为参 军后在部队发病。另有 1例为暴怒后发病，平素性 格压抑 ，心事重。 中医眼科认为，五脏中以肝和眼的生理病理关 系最为密切。肝开窍于 目，足厥阴肝经连 目系。外界 突然的或持久的精神刺激可造成肝气郁滞，玄府闭 塞．目系失养而视朦目盲，或暴怒伤肝，气血受损而 急速暴盲；或抑郁寡欢，气机疏泄不利，气血失养 日 久．目系萎陷而逐渐青盲。气郁的病因是情致内伤， 但其病理变化与心，肝，脾均有密切关系，郁久必瘀， 中周叶1医眼科杂志 2009年 10月第 19卷第 5期 也可因郁致虚或化火、生湿，有气郁化火，气郁血瘀， 气郁夹湿．心脾两虚，心阴两虚等变化。正如《类证治 裁》中所说“七情内起之郁，始而伤气，即降及血，终 乃成劳”。因此应当重视气郁质在 LHON发病 中的 重要作用。 对于剔除的 4种体质类型 ．我们主要是为了排 除样本量小引起的统计偏倚，但不能断定此4种体 质类型对 LHON的发病没有作用 ．希望能够通过更 长时间的。多位点的．大样本的，多中心的临床观 察，进行进一步的临床研究。 在本组 20例中，因病而郁及因郁而病者居多。 提示临床医生在对 LHON家系进行遗传学咨询指 导时，除了解释本病的遗传规律外，首先要对家系成 员的心理状况有所了解 ，进行适当的心理疏导 ．可能 有助于预防发病。对 已发病的家系成员 ，除必要的心 理治疗外 ．可根据不同病程病况进行中医辨证论治， 但无论何种证型，调理气机，畅通血脉的治则应贯穿 始终。 LHON的发病可以是急性或亚急性病程，但视 力恢复却是一个较长期的过程。Donal& 观察 l9个 LHON患者．发现 37％在较长时间视力障碍后有明 显的视力恢复．视力开始下降到视力开始恢复的时 问平均为 l2—21个月。本组资料从视力下降至视力 恢复的时间 2～60个月，平均为 14．9±5．72个月。提 示临床医生在向患者解释病情时，应对此作详细说 明，以缓解患者的紧张和急躁情绪 ，利于情绪的稳 定 、疾病的恢复。 参考文献 l Wallace DC， Singh G， Lott MT． et a1． Mitochondrial DNA mutation associated with Leber’S hereditary optic neuropathy[J]． · 273· Science，1988，242(4884)：1427-1430． 2 Huoponen，K．，Villki，J．，Aula，P．，et a1．A new mtDNA mu— tation associated with Leber hereditary optic neuroretinopathy[J]． Am．J．Hum．Genet，1991，48(6)：1147一l153． 3 Johns， DR， Neufeld MJ， Park RD．An ND6 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