肠易激综合征诊断和治疗规范

临床内科杂志 2009年 2月第 26卷第 2期 J Clin Intern Med，February 2009，Vol，26，No．2 肠易激综合征诊断和治疗规范 梁列新 [中图分类号]R574．4 [文献标识码]A doi：10．3969／j．issn．1001-9057．2009．02．002 [关键词] 肠易激综合征／诊断； 肠易激综合征／治疗 肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一 常见的功能性胃肠病，其临床特点是持续或反复发作 的腹痛或不适，伴有排便习惯改变或排便异常，目前认 为多种因素包括胃肠运动改变、内脏感觉异常和社会 心理因素相互作用导致其症状，但缺乏可识别的生理、 生化或形态等方面的器质性病变。其病因和发病机制 不明，被认为是了解得最差的疾病之一。自1978年 Manning提出 IBS的症状学诊断标准以来 ，国际上的 专业工作小组在达成共识的基础上，结合最新的研究 成果，多次对 IBS的诊断和治疗进行修订。近年来 ，结 合最新的循证医学证据，国际上提出了 IBS的罗马Ⅲ 标准。在此基础上，我国发布了肠易激综合征诊断和 治疗的长沙共识意见 ¨。国际上，2008年英国发布了 成人肠易激综合征诊疗指南 。贯彻执行有关的疾 病共识意见或指南，有助于规范疾病的诊断和治疗，对 合理利用医疗资源，提高 IBS临床诊断和治疗水平具 有重要的现实意义。 肠易激综合征的诊断 1．肠易综合征的诊断标准 J：目前国际上广泛推 荐采用罗马Ⅲ的 IBS诊断标准，我国的最新 IBS长沙 共识意见亦推荐罗马Ⅲ诊断标准。IBS的罗马Ⅲ诊断 标准： 反复发作的腹痛或不适，最近 3个月中每月至少 发作3天，并伴有 2个或更多的以下症状：(1)排便后 腹痛或不适症状改善(不适是指非疼痛性质的不舒服 感觉。诊断时以上症状出现至少 6个月以上)；(2)发 作伴有排便频率的改变；(3)发作伴有粪便性状的改 变。 以下症状并非诊断所必需，但支持IBS的诊断：排 便频率异常：a．每周43次或每天>3次；粪便性状异 常：硬粪、糊样粪或水样粪；排便费力；排便急迫感、不 尽感、排出黏液或腹胀气。 作者单位：530021广西南宁，广西壮族 自治区人民医院消化科 · 79· · 综述 与讲座 · 2．肠易激综合征的分型 ¨ ：罗马 Ⅱ标准提出的 IBS分型标准较复杂，实用性不强。由于多数患者的 排便频率在正常范围内，与粪便性状无关，而粪便性状 的变化则反映了肠道传输时问的变化。因此，罗马Ⅲ 诊断标准提出根据粪便的性状进行分型，推荐使用 Bristol粪便性状量表(Bristol Stool form scale)。Bristol 1型和2型判断为便秘，6型和 7型判断为腹泻。IBS 的分型包括 IBS腹泻型、IBS便秘型、IBS混合型和IBS 不定型⋯。见图1。 3．肠易激综合征的诊断路径 ：见图2。 (1)首先了解病人是否有慢性、发作性肠道症状： 腹痛或不适以及与之相关的排便习惯改变或排便异 常。详细了解主要症状腹痛或不适的频率和性质、部 位(可在腹部任何部位)以及是否变化。这有助于鉴 别 IBS与肿瘤相关的疼痛，后者位置通常是固定的；了 解病人的排便习惯，确定主要症状与排便的关系，然后 让病人观看 Bristol粪便性状量表以确定病人粪便的 性质和数量。根据腹痛或不适，伴排便后改善或伴排 便频率或粪便性状改变的特点，即可作出以症状为基 础的IBS诊断及其分型。 l00 75 ％ 硬 粪 或 s0 千 球 粪 25 IJ Z5 5IJ 75 100 ％糊状粪或水样粪 注：IBS—D=IBS腹泻型；IBS—C=IBS便秘型(在未用止泻剂或者 轻泻药的情况下)；IBS．M=IBS混合型；IBS—U=IBS不定型 图1 根据粪便性状将 IBS分为4种亚型二维图 (2)IBS的诊断是建立在症状基础之上的，需排除 可能的器质性疾病。因此，对所有可能 IBS症状者需 · 80· }缶床内科杂志 2009年 2月第 26卷第 2期 J Clin Intern Med，February 2009，Vol，26，No．．2 要进行详细的问诊和体格检查，了解是否有报警症状： 不明原因的体重下降、肠癌或卵巢癌家族史 、直肠出 血、发热、贫血、腹部包块、直肠肿块等。对伴有报警症 状以及其他不能用功能性疾病来解释的症状，应进行 相关的检查以排除器质性疾病。 图2 肠易激综合征诊断和治疗图 (3)符合 IBS诊断标准但不伴报警症状者，我国 的共识意见是可以先治疗，必要时选择进一步检查，也 可常规进行粪便的常规、隐血和寄生虫检查 J。英国 的指南则推荐常规检查：血常规、血沉、CRP、乳糜泻抗 体检查(肌内膜抗体或组织型转谷氨酰胺酶抗体)以 排除可能的器质性病变 。 IBS病人中器质性疾病的患病率与普通人群相 近，在满足IBS的诊断标准病人中，低于 1％病人存在 炎症性肠病、结直肠癌、感染性腹泻的可能性 ，目前推 荐的诊断试验很少能在符合 IBS诊断标准病人中诊断 出器质性胃肠病 J。对于具有典型 IBS症状、不伴报 警症状者，目前还没有可靠的证据支持进行诊断性试 验。因此，在是否进行诊断性试验和(或)在诊断项目 选择上还未达成共识。尽管支持的证据有限，但血常 规、血沉、CRP等检查低廉、易行，故作推荐 J。同时， 英国的指南指出 ，符合 IBS诊断者并非必需进行以 下检查：腹部超声 、乙状结肠镜、结肠镜、钡灌、粪便虫 卵和寄生虫检查、粪便潜血试验、氢呼气试验(乳糖不 耐受和细菌过生长)。我国建议对年龄 ≥40岁者，将 结肠镜或钡剂灌肠 x线检查列为常规检查 J¨，而英国 的指南把60岁以上持续大便习惯改变(变烂、频率增 加)超过6周者作为报警症状，需进一步检查，并将炎 症性肠病标志物检测列为常规检查项 目 J。因此，是 否进行诊断I生试验和选择诊断项 目上要结合诊断的目 的(临床诊断、药物试验或科学研究等)、不同地区和 人群、可利用的资源等综合考虑。 肠易激综合征的治疗 我国的共识意见指出 J：治疗目的是消除患者顾 虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好 医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和 根据症状严重程度进行分级治疗 ，强调个体化的综合 治疗。 1．建立良好的医患关系 j：建立良好的关系是健 康生活方式教育的保证，可有效地改善病人满意度，提 高依从性，减少症状及其他健康后果；有助于治疗 的实施，提高病人的治疗反应。告知病人 目前无特效 治愈 IBS的药物，寻找和避免诱发因素是重要。 2．饮食管理和生活方式调整 J：对病人充分解释 有效自我管理的重要性 ，包括一般的生活方式、日常活 动、饮食以及对症治疗。鼓励病人充分利用空闲时间 和放松。对活动水平低者要鼓励其增加活动水平。 饮食和生活方式可能是 IBS病人症状发作或加重 的因素，应在治疗的全程给予饮食和生活方式的指导。 在评估 IBS病人的饮食和营养状况后，给予以下指导 和建议：规律饮食、按时进餐；避免漏餐或延时进餐；每 天至少饮水八杯，强调普通水或其它非咖啡饲料，如 茶；减少摄人酒精和含气饮料；限制摄入高纤维食品 (如粗面粉面包、麦麸和糙米)；减少摄入抗酶解淀粉 (见于加工食品或熟食)；限制新鲜水果摄入，每天不 超过240 g；腹泻病人避免摄入山梨醇(一种常见于无 糖或减肥产品中的人工甜味剂)；腹胀症状者可食用 燕麦和大风子。 对于食物是症状主要影响因素者，应对饮食结构 和进食时间进行评估，在接受生活方式或饮食指导的 同时，可进行食物剔除试验，但应在营养师的指导下进 行，以防出现营养失衡。需要评估病人纤维摄人情况 及其对症状的影响，可溶性纤维可改善 IBS的总体症 状和便秘症状，而不溶性纤维不能改善症状，反而可能 对 IBS病人产生不 良影响。。 。因此，英国的指南指 出 ，IBS病人不应摄入高纤维食物，如有需要，可摄 入可溶性纤维，如车前子、卵叶车前子、聚卡波钙非钙 (calcium polycarbophil)、燕麦，应避免摄入不溶性纤 维，如谷物、麦麸。 某些益生元产品可改善 IBS总体症状，其效果与 菌株和剂量有关 ，益生菌改善 IBS的症状优于安慰 剂(RR=1．22，1．07～1．4)，可作为标准治疗的补 充 。IBS病人可选择性试用益生元，按说明推荐 临床内科杂志2009年2月第 26卷第 2期 J Clin Intern Med，February 2009，Vol，26， 剂量用药至少4周并观察效果。芦荟有缓泻作用，但 对 IBS治疗无效，而可能存在腹部绞痛、腹泻、低血糖 或低血钾等较严重的不良反应 J。 3．药物治疗：在饮食和生活方式指导的同时，应根 据症状的性质和严重程度，考虑症状的个体化药物治 疗。IBS病人的药物治疗主要是对症治疗，目标是减 轻或缓解症状、保持粪便为成形软便(Bristol 4型)。 (1)解痉剂：解痉剂可作为 IBS的一线用药，尤其 是痉挛性疼痛发作时，可改善 IBS的总体症状或腹痛 症状(RR=0．68，0．57～0．81) 』。常用药物有阿托 品、普鲁本辛、东莨菪碱、奥替溴铵、匹维溴铵、美贝维 林等，副作用有口干、头昏、嗜睡等。 (2)止泻剂：洛哌丁胺和复方苯乙哌啶可改善腹 泻，洛哌丁胺长期应用可改善 IBS总体症状以及疼痛 和大便习惯。推荐洛派丁胺作为腹泻型 IBS的一线用 药，并根据治疗反应调整用量以保持粪便成形 。 (3)轻泻剂：便秘型 IBS病人应考虑使用轻泻剂， 建议根据治疗反应调整用药剂量，保持粪便形态为成 形软便。常用药物有聚乙醇、吡沙可啶、毗苯氧磺钠， 可改善便秘型 IBS的总体症状、排便频率和粪便性状， 长期使用具有 良好的费用效益优势 J。由于乳果糖 在肠内产气 ，可加重 IBS的腹痛和腹胀症状 ，m J，应避 免使用乳果糖 。 (4)抗抑郁剂：三环类抗抑郁药(TCA)和选择性 5．羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可作为轻泻剂、解痉剂 或洛哌丁胺无效 IBS病人的二线用药 。抗抑郁剂可 降低治疗 IBS症状持续的风险(RR=0．66，0．57～ 0．78)，TCA和 SSRIs同样有效⋯ 。TCA和 SSRIs可 改善伴抑郁的顽固性 IBS病人的总体症状，TCA可改 善疼痛和腹胀症状，可能改善排便习惯 J。在 IBS病 人长期维持治疗中，低剂量 TCA和 SSRIs(曲米帕明、 阿米替林、多虑平、帕罗西汀、氟西汀)具有 良好的费 用效益优势，即使病人没有抑郁症状也可选用此类药 物，可能与其中枢镇痛作用有关 ¨。 对于 IBS病人，TCA作为镇痛剂，治疗从低剂量开 始(相当于5～10 mg阿米替林)，每晚一次服，剂量可 增加，但不超过30 mg。SSRIs只有在TCA无效时才考 虑使用。尽管低剂量 TCA和 SSRIs的副作用少见，在 首次低剂量给药后4周后应随访，以后每 6～ 12个月 随访 。 (5)心理治疗：心理治疗包括心理疗法(动力性心 理疗法、心理动力性人际关系疗法)、认知行为治疗 (CBT)、催眠疗法。心理治疗可改善IBS的总体症状， 不同的心理治疗可能对疼痛、腹泻、便秘或改善生活质 量有一定的效果 J，心理治疗后 IBS症状持续的风险 · 81· 降低(RR=0．67，0．57～0．79)¨ 。当病人对药物治 疗 12个月无效，并表现为症状持续存在时(称为顽固 性 IBS)可考虑采用心理治疗。 (6)其它治疗：非合成抗生素利福昔明控制肠肠 道细菌过生长，可明显改善 IBS症状，是治疗 IBS的一 个潜在选择，但需要大样本、良好设计的研究证实 。 薄荷油(Peppermint oil)具有抗痉挛作用，可显著改善 IBS的总体症状(RR=0．43，0．32～0．59) 。目前尚 无可靠 的证据支持推荐针灸、反射疗法用于治疗 IBSl1 。 尽管有证据表明一些草药治疗 IBS具有一定 的效果，并且耐受性好，但由于草药的种类和剂量的不 确定性，而无法推荐用于临床实践 ’ 。 4．随访：一旦作出IBS的诊断，应制订相应的的长 期随访，以对治疗计划进行管理和评估治疗效果。 在随访期间，进行必要的生活方式调整，根据治疗反 应，调整药物剂量或治疗方案；在治疗和随访中出现报 警症状时应及时进行必要检查。IBS是一个稳定的诊 断，初诊检查结果阴性，在 6个月 ～6年的随访期中， 仅有不到5％病人检查出器质性胃肠道疾病。因此， 只要病人反复发作或持续的腹部症状与最初的症状相 似，没有必要反复进行诊断检查 ¨。 参 考 文 献 [1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组．肠易激综合征诊断和治 疗的共识意见(2007，长沙)．中华消化杂志，2008．28：3840． I 2 l National Institute for Health and Clinica1 Excellence．Irritable bowel syndrome in adults：diagnosis and management of irritable bowel syn． drome in primary care．2008．www．nice．org．uk ／nicemedia／pd∥ IBSFullGuideline．pdf． [3]Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et a1．Functional bowel disor- ders．In：Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，et a1．eds．RomeⅢ： the functional gastrointestinal disordels．3rd ed．McLean，VA：Degnon， 2006．487-555． 1 4 I Cash BD，Schoenfeld P，Chey WD．The utility of diagnostic tests in irri． table bowel syndrome patients：a systematic review．Am J Gastroenterol， 2002．97：2812_2819． [5]Creed F，Levy RL，Bradley LA，et a1．Psychosocial aspects of 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国际认同和临床推荐使用的功能性便秘诊断标准 ⋯。 在罗马Ⅲ诊断体系中功能性便秘是功能性肠病中 的一种，其诊断标准为：(1)必须包括以下 2项或2项 以上：a．至少 25％的排便费力；b．至少 25％的排便为 干球状或硬便；C．至少 25％的排便不尽感；d．至少 25％的排便有肛门直肠梗阻或堵塞感；e．至少 25％的 排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f． 排便每周 <3次。(2)在不使用泻药的情况下很少出 现稀便。(3)没有足够 的证据诊断肠易激综合症 (IBS)。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状 符合上述诊断标准。 根据病理生理特点，可将功能性便秘分为慢传输 型便秘 (STC)、出 口梗 阻型便秘 (OOC)和混合 型 (MIX)3个类型。STC主要是 由于结肠运动功能低 下，结肠传输时问延长所致。OOC主要表现为排便费 力，需要手法帮助排便，排便不尽感等。根据便秘及 相关症状轻重程度、对生活影响的程度可将功能性便 秘分为轻、中、重 3度。轻度是指症状较轻，不影响生 活，通过整体调整或短时间用药即可缓解，重度是指症 状重且持续，严重影响工作、生活，需药物治疗，不能停 药或药物治疗无效 ，中度介于轻、重度之间 。 与既往的功能性便秘诊断标准相比，罗马Ⅲ诊断 体系有以下特点：(1)时间框架采用诊断前的6个月 出现症状、最近的 3个月具有特征症状，替代罗马 Ⅱ 诊断体系中诊断前的 12个月出现症状，最近的 12周 具有特征症状的标准；频次标准由多于 25％时问改为 至少25％时间，便于与其他功能性肠病的诊断标准保 持一致 ，易于在科学研究和临床工作中进行理解和实 f l1]Ford AC，Talley NJ，Schoenfeld PS，et a1．Efficacy of Antidepressants and Psychological Therapies in Irritable Bowel Syndrome：Systematic Review and Meta—analysis．Gut，2008：[Epub ahead of print]． 『l2]Fumi AL．Trexler K．Rifaximin treatment for symptoms of irritable bowel syndrome．Ann 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