性功能障碍的原因和治疗
神经疾病与精神卫生2005年第5卷篁 塑
性功能障碍的原因和治疗
汪春运(综述) 喻 东山(审校)
【摘要】 本文从心理社会 因素 、精神疾病 、躯 体疾病 、神经递 质和精神 药物 5方面 阐述 了性 功能障
碍的原 因,并 系统阐明 了性欲 减退、阳痿 、冷 阴、早 泄、性 乐高潮 障碍及 药物 致性功能障碍的处理方 法。
【关键词】 性欲减退 阳痿 冷 阴 早 泄 性 乐高潮障碍 原 因 治疗
· 综 述 ·
中图分类号 :B84 文献标识码 :A 文章编号 :1009—6574(2005 J...
神经疾病与精神卫生2005年第5卷篁 塑
性功能障碍的原因和治疗
汪春运(综述) 喻 东山(审校)
【摘要】 本文从心理社会 因素 、精神疾病 、躯 体疾病 、神经递 质和精神 药物 5方面 阐述 了性 功能障
碍的原 因,并 系统阐明 了性欲 减退、阳痿 、冷 阴、早 泄、性 乐高潮 障碍及 药物 致性功能障碍的处理方 法。
【关键词】 性欲减退 阳痿 冷 阴 早 泄 性 乐高潮障碍 原 因 治疗
· 综 述 ·
中图分类号 :B84 文献标识码 :A 文章编号 :1009—6574(2005 J03—0235—04
在 18~59岁的人 口中,31 的男性和 43%的女 神分裂症患者服抗精神病药后反而性欲增加_1]。提
性 患 有 性 功 能 障 碍口]。女 性 以 性 欲 减 退 为 多 示精神分裂症 的性欲减退与疾病本身有关。
(33 ),性乐 高 潮障 碍次之 (24 ),阴 道干 涩最 少 1.2.3 进食障碍 神经性厌食者要 么有性欲减退 ,
(19)[ 。男性以勃起功能障碍为多(52 ),早泄次 要么有性厌恶障碍[1 ,当体重回升时,性欲也增加。
之 (30 ~40 ),性 欲减退 最少 (15 )。本文拟综 相反,神经性 贪食者 比神经性厌食 者更可能参加性
述性功能障碍的原因和治疗。 交。
1 原因 1.2.4 焦虑障碍 焦虑综合征 可增 加性 操作时 的
1.1 心理社会 因素 注意不集中,极端焦虑时可引起 明显 的性焦虑__3],这
1.1.1 性虐待 有性虐待史者后来每当性接触时, 可解释,强迫症和惊恐障碍妇女的性欲减退率为何
就会想到以前的受虐情境 ,或幻想受到性攻击 ,从 而 较高 。
回避性行为,引起性欲减退 ],继之引起性乐 高潮 障 1.3 躯体疾病
碍 L 。
1.1.2 非性友谊 一些男女 因友谊、相互支持或谈
得来而结为夫妻 ,由于缺乏躯体诱力和性兴趣 ,故难
以启动性 行为。某些 夫妻尚能忍受 ,另一些夫妻则
难 以忍耐 ]。
1.1.3 夫妻关系 夫妻性欲不和谐(如男性 早泄 ),
互不信任 ,缺乏 躯体诱 力,或 因家庭 琐 事而关 系 紧
张,都可抑制性欲。当女性有对抗情绪时 ,这种效应
特别明显 ]。
1.1.4 焦虑 婚前性交时产生紧张情绪 ,性交环境
不合适(如在小汽车后座上性交),担心 不能勃起或
勃起不持久 ,都使性 活动过分仓促 ,从而形成快速完
成性交的条件反射。后来 每当性交时 ,操 作性焦虑
迅速激动交 感神经 ,释放去 甲肾上腺素 (NE),激动
输精管、精液管和前列腺上的 a 受体,加速平滑肌蠕
动 ,促进精液泄入尿道球部 ,导致早泄 。
1.2 精神疾病
1.2.1 情感性精神 障碍 抑郁症可 引起性 兴趣或
性兴奋减退,其中男性为 4O ,女性为 5O Ⅲ1]。相
反 ,轻躁狂时性兴趣和性活动均至过高水平。
1.2.2 精神分裂症 精神分裂症可有性欲减退n],
但未必是服抗精 神病药的结果。一项 调查表 明,精
作者简介:汪春运(1963一),女,学士学位,副主任医师,研究方
向:临床精神病学
作者单位:210029南京医科大学附属脑科医院
1.3.1 慢性 内科疾病 慢性 内科疾病 可引起性欲
减退 ,主要是慢性疼痛 、疲劳 、睡眠减少 、体象 问
和
自尊心减退在起作用I2]。
1.3.2 肺病和贫血 肺病 和贫血引起缺氧,而缺氧
衰减阴茎的一氧化氮(NO)合成,抑制血管扩张,并
促进 内皮素释放 ,加强血管收缩 ,引起阳痿 ]。
1.3.3 局部病 变 生殖器炎症 (如前列腺炎 、尿道
炎、精囊 炎 和精 阜炎 )可刺 激 交感 神经 纤 维 ,释 放
NE,刺激 a 受体 ,促进泄精。神经病变 (如多发性硬
化)和外伤(如骨盆骨折 )也刺激交感神经_5],导致早
泄 。
1.4 神经递质
1.4.1 DA DA 通过激动下丘脑神经元或骶髓的
副交感核群促进性欲[6]、性 唤醒和勃起_7],DA 激动
剂(如丁氨苯丙酮)可提高性欲和降低射精阈 ]。而
DA阻断剂(如抗精神病药)则抑制性欲,延长射精潜
伏期_7],并通 过高催 乳素 血症 而抑 制睾 酮,导致 阳
痿 。一 。
1.4.2 NE NE激动 a 受体,收缩动脉平滑肌 ,抑
制阴茎勃起和阴道分泌。同时 ,NE又激活 a 受体 ,
完成泄精 ,为射精做好准备。相反 ,a 受体阻断剂则
舒张动脉平滑肌,引起 阴茎勃起 和阴道润滑,抑制泄
精 ,继之延迟射精。
1.4.3 乙酰胆碱 乙酰胆碱激 动非肾上腺素 一非
胆碱能神经元 ,后者释放 NO,NO激 活鸟苷 酸环化
酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷(cGMP),引起
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血管平滑肌舒张 ],阴茎勃起或阴道润滑。另外 ,乙
酰胆碱还激动尿道球 部的横纹肌收缩 ,导致泄入尿
道球的精液射出,即射精 。相反 ,抗胆碱药抑制 阴茎
勃起或阴道润滑,抑制射精。
1.4.4 五羟色胺 (5一HT) 当激动 5一HT 受体
时 ,促进性唤醒和射精 ,当激动 5一HT1B、5一HTz 、
5一HT 和 5一HT。受体时,抑制性唤醒和射精 ],5
一 HT还可能抑制 NO合酶,从而抑制 NO合成 ],
抑制勃起,5一HT激动下丘脑的催乳素释放,抑制男
性性欲和性操 作 ],故选择 性五羟色胺 回收抑制剂
(SSRIs)抑制性功能率高达 75 ]。 .
1.5 精神药物
1.5.1 苯二氮堇类药物 Riley等一项安慰剂对照
研究发现,实验室用振动器刺激女性阴道 ,引起性乐
高潮,安定依赖 于剂量 能抑 制这种性乐高潮 。男性
病例报告提示,所有苯二氮堇 类药物均 能抑 制性乐
高潮⋯。这可能是通过拟 7一氨基丁酸能而抑制 NE
能,继之抑制性乐高潮 。
1.5.2 抗抑郁药 阿米替林通过阻断组胺 H 受体
而抑制性 欲 ],阻断胆碱能 而引起 阳痿 。双盲 对照
研究表 明,苯乙肼、丙咪嗪、氯丙咪 嗪和 SSRIs均能
延迟性乐高潮 ,机制与拟 5一HT 受体有关 。从 SS—
RIs内部来看,西酞普兰和氟伏沙明致性功能障碍效
应 比帕罗西汀 、舍 曲林和氟西 汀为弱。文拉法辛有
拟 NE能,可部分抵 消拟 5一HT能引起的性功能障
碍,故性功能障碍率 比 SSRIs稍低。
1.5.3 抗精神病药 病例报告和临床系列表明,多
数典型抗精神病药和利培酮通过阻断下丘脑 一垂体
通路上的多 巴胺 D 受体 ,引起高催乳 素血症 ,导致
性功能障碍 。相反,氯氮平 、奥氮平和奎硫平 不升高
催乳素水平 ,故致性功能障碍率低[1]。
1.5.4 心境稳定剂 能否 引起性 功能障碍 尚难确
定 。病例报告提示 ,碳酸锂 可降低 双相疾 病 的男性
性欲 ,可能与其增加 5一HT和 7一氨基丁酸能有关。
卡马西平长期治疗能 升高血清球蛋 白水平 ,导致睾
酮与血清球蛋 白的结 合率增高 ,降低游离睾酮浓度。
游离睾酮能增加性 欲,故卡 马西平 长期治疗时可抑
制性欲 j。
2 治疗
2.1 性 欲 减退
2.1.1 对 因治疗 性欲减退分为原发性与继发性:
原发性性欲减退是指一直 缺乏性欲 ,表现为缺乏性
幻想 ,很少手淫,且无性快感 ;继发性性欲减退是指
原有性欲 和性行为 ,后 因夫妻紧张、精神疾病 、躯体
疾病 、药物 和性活动能力 (如勃起 和性乐 高潮能力 )
减退等原因引起的性欲减退 ]。
对于继发性性欲减退,应评价相关 因素,如有夫
Nervous Diseases and Mental Heahh,2005,Vo1.5,No.3
妻冲突 ,应进行夫妻治疗;如有精神 或躯体疾病 ,应
治疗精神和躯体疾病 ;如所服药物能降低性欲,撤药
可恢复性欲;如有性活动能力减退,应治疗性活动减
退 。
2.1.2 性乐 高潮一致训 练 许多妇 女与丈夫的性
乐高潮不同步 ,如丈夫早泄 ,从而抑制性欲。研究表
明,性乐高潮一致训练联合团体治疗,其改善性欲和
性唤醒程度比单用团体治疗 明显|2]。
2.1.3 婚姻治疗和夫妻交流训练 即使夫妻关系
不是性欲减退的主要原 因,但 因长期性 欲减 退可引
起配偶的怨恨,故婚姻治疗应常规联合夫妻交流训
练 。
2.1.4 激素治疗 如果 是睾酮浓度低下 引起男 女
性欲减退 ,则睾酮替代治疗能提高性欲 ;如果睾酮在
正常范围内,尚无研究表 明能影响性欲 ;如果睾酮浓
度高于正常水平,也可增加性欲 。
男性可用 1O 的睾酮软膏 0.5 g早和0.25 g午
涂于阴囊 ,女性 可用 3.5 的睾酮软 膏 0.5 g早 和
0.25 g午涂于阴唇,几周后改善性欲。如果是雌激素
水平低下引起 的女性性欲减退 ,则雌激素替代治 疗
也有效 。
2.1.5 拟 DA能药物 丁氨苯丙酮 、萘法唑酮、溴
隐亭、诺米芬辛和金刚烷胺通过 抑制高催乳素血 症
而增加性欲口 ,例如 ,严重继发性性欲减退妇女服丁
氨苯丙酮 300 mg/d达 8周 ,3O 的性欲增加[1 。
2.1.6 拟 NE能药物 利他林(5~40 mg/d)、右旋
苯丙胺(5~4O mg/d)或匹莫林(18.75~75 mg/d)均
可治疗性欲 减退。仅在性 交前 1小时服 1次分 剂
量_1 ,也可获 良好效果 。
2.1.7 曲唑酮 曲唑酮代谢物 m一氯苯 哌嗪能拮
抗 5一HT 受体 ,增加性欲。13例 服曲唑酮的抑
郁妇女 6例增加性欲(Gartrell等 ,1986);3例服曲唑
酮的男性 均增 加性 欲 (Sulliran等 ,1988),上述报道
均与抗抑郁效应无关 ]。
2.1.8 阴蒂真空勃起装置 最近,美国粮食药物管
理局已批准了阴蒂真空勃起装置上市。该装置以电
池为能源,通过负压 吸引引起 阴蒂充血 ,激起性欲 ,
但临床上无大规模研究证实其疗效。
2.2 阳痿
2.2.1 心理治疗 如果是原发性或终生性 阳痿 ,其
症状反映了精神发育的失败,需个体心理治疗 ;如果
是继发性阳痿,可能意味着夫妻关系不协调,需用夫
妻心理治疗 j。
2.2.2 睾酮 如果是睾酮低下引起的 阳痿 ,用色情
刺激能引起阴茎勃起,但夜间却阳痿,这时用睾酮替
代治疗有效。具体用法是:1O 的睾酮软膏 0.5早
和 0.25午涂 于阴囊H 。长期应用有前列腺 增生和
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神经疾 病与精 神卫生 2005年第 5卷第 3期
前列腺癌的危险性 ]。
2.2.3 西地那非(sidenafil,商品名伟哥) 在阴茎
海绵体,环磷酸鸟苷 引起 小动脉平 滑肌和小梁平 滑
肌舒张,阴茎海绵体充血和阴茎勃起 。磷酸二酯酶 5
型能降解环磷 酸鸟苷,而西地那 非则强效抑制磷 酸
二酯酶 5型,从而抑制环磷酸鸟苷降解 ,引起阴茎勃
起 。
安慰剂对照研究表 明,3 700多例心因性 和器质
性阳痿用西地那非治疗,成功率达 7o 。常见不 良
反应与血管扩张有关 ,如头痛 、脸 红和消化不 良,好
在程度轻 ,常为一过性 。当服硝酸盐(如含硝酸甘油
的抗心绞痛药、间断食用戊 基硝酸盐或“爆玉米花”)
时,应禁用西地那非_3]。否则易引起严重低血压。
在治疗前 ,夫妻双方应记住 :①性交不总是精彩
的,有时只是能说的过去 ,甚至无法勃起 ;②西地那
非在无性刺激时不起作用 ,也不增加性欲_1 。
在性交前,妻子应与丈夫共享亲密 时光数小时,
而不是数分钟,开始双方会不习惯或笨手笨脚 ,这需
要协商解决。性交前 1小 时丈夫服西 地那非 5O~
100 mg,并告知妻子 ,否则妻子的性反应 可能不 强。
因为在长期无性生活中,妻子的性欲可能 已经减退 。
2.2.4 拟 DA能药 物 通过抑制催乳素水平而改
善勃起困难。用 法是 性交前 1小 时 口服金 刚烷 胺
200 mg或溴隐亭 5.0 mg。但 要小心 :DA激 动剂可
引起性欲倒错 ,如司立吉林 (selegiline)可引起 可逆
性易 装 癖 ,氯 氮平 阻断 DA 能 ,改 善 这 种 性 欲倒
错㈣ 。
2.2.5 拟胆 碱 药 性 交 前 1小 时 服 乌 拉 胆碱
10 mg,通过增加 NO 水平 而扩 张血管平 滑肌 ,改善
勃起功能。
2.2.6 抗抑郁药 如为抑郁症患者 ,可因缺乏兴趣
而引起 阳痿 ,可选用萘法唑酮、米氮平或吗氯贝胺 治
疗 ,这些药物对性功能的影响极小 。
2.2.7 育亨宾 a 受体能抑制 NE释放 。育亨宾
阻断 a。受体 ,引起 NE脱抑制性释放,在中枢引起性
兴奋 ,可能改善勃起功能 ;在外周引起血管平滑肌收
缩,加重勃起不能。事实证明,育亨宾治疗阳痿的效
果令人失望。
2.2.8 银杏叶提取剂 是一种血管扩张剂 ,通过阴
茎充血而治疗勃起困难 ,治疗量为 180~24O mg/d。
2.2.9 真空泵治疗 将透 明塑料 圆筒放在涂 有润
滑油的阴茎上 ,通过手动泵产生负压 ,将血液吸人阴
茎海绵体 ,引起 阴茎 勃起 ,在 阴茎 基底 部安 置绷 紧
环 ,以维持 阴茎勃 起 ,该 法的 脱落 率 2O ,有 效率
9O [33
。
不良反应是负压可能引起 血肿 、瘀斑 和瘀点 ;充
血过度引起疼痛、阻断射精和痛性射精;充血时 间过
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长可引起缺氧 ,导致 阴茎麻木感 ;负压可将 阴囊组织
吸人圆筒。
由于负压在短期 内将 血液 由躯体 吸入阴茎 ,因
担心虚脱 ,故相对禁用于血液恶 液质 ;由于负压使阴
茎在圆筒内膨起 ,故相对禁用于 阴茎弯曲者;由于负
压可引起血肿 ,故相对禁用于服抗凝药者 ]。
2.3 冷 阴
2.3.1 西地那非 西地那非增 加阴道充血和润滑
性,治疗女性性功能障碍的疗效类似男性勃起功能
障碍。
2.3.2 米氮平 激动 5一HT。 受体可抑制性唤醒 。
米氮平阻断 5一HT。 受体 ,故可改善性唤醒,当治疗
3个月时 ,52 的女性性唤醒/阴道润滑性改善 。
2.3.3 雌激 素软膏 更年期或绝 经妇女可 因雌激
素低下而降低 阴道 润滑性 ,引起性交疼痛 ,此 时可用
雌激素软膏局部涂抹口 。
2.4 旱 泄
2.4.1 氯丙咪嗪 氯丙咪嗪抗 a 受体和拟 5一HT
能,均可延迟 射精|9 ,从而 治疗早 泄。只要用 25~
50 mg,2~3天就能理性控制射精 。其中 25 mg增加
射精潜伏期 249 ,50 mg则增加 517 。相反 ,安慰
剂仅增加 3O O1]。将 “有效 ”定 义为阴茎在 阴道内
停 留 2分钟以上 ,则氯丙 咪嗪 25~50 mg/d的有效
率为 7O ,而安慰剂仅为 1O 。由于氯丙咪嗪 口服
后 4小时达峰浓度,故在性交前 4小时服药效果最
好 。
氯丙咪嗪适用于有 多年性 经验、性伙伴稳定 满
意 ,又无其他精神症状的原发性早泄者;适用于心理
治疗无效 ,或虽有效但 想换用药 物治疗者 ]。慎用
于无性经验 、一提到性伙伴就 紧张的早泄 者,这种人
应予教育:许多无经验的年青男性射精快,随着实践
和信心的增强,他们会学会怎样控制射精Is]。
2.4.2 SSRIs (1)舍 曲林 :在 性交 当天服舍 曲林
25~5O mg后 ,1O例患者有 5例平均延迟射精 2O分
钟,故能治疗早 泄。(2)氟 西汀和帕罗西 汀:并无治
疗早泄的具体报告 ,但 当它们治疗抑郁症时 ,常引起
射精延迟 ,估计也能治疗早泄Is]。
2.4.3 氯硝安定 7一氨基 丁酸能抑制雄性大 鼠的
射精能力。氯硝安定有拟 7一氨基丁酸能 ,故能治疗
早泄。该药镇静 作用强 ,故用 量宜小 ,例如 :性 交前
半,J、时服 1 mg即可 。
2.4.4 “停止一启动”法 通常效果较好 ,第一阶段
是让丈夫仰卧,妻子在旁用手刺激 阴茎 ,丈夫全身心
注意性 感,一有性乐高潮先兆 ,就让妻子停止刺激 ,
待这种感觉将消失时,让妻子再刺激 ,如此反复 3~4
次。
第二阶段是患者 的手放在 妻子手上 ,用 商量好
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的暗示
示意妻子改变刺激 速度和压力 ,一旦 有
性乐高潮先兆 ,即让妻子停止刺激 ,如此反复 3~4
次。
第三阶段是在阴茎上涂抹凡士林,这时的手刺
激类似润滑阴道的刺激 ,允许患者在 阴道外射精 ,射
精时全身心注意性乐高潮,不要有任何不安,这时病
人已能较好控制射精。
第四阶段可以实施性交 ,开始是女性在上位 ,由
男方主动,仍用“停止 一启动”法,成功后换为侧位性
交,通常 3~4周内能够控制射精。最后改为男性上
位性交,这是刺激最强的位置,控制性乐高潮最难,
故放在最后。
2.5 性 乐高潮障碍
2.5.1 西地那非 Caruso等执行 了一项三重交叉 、
双盲 、安慰剂对照研究 ,研究 了性欲正常但唤醒和性
乐高潮困难的更年期妇女服用西地那非的疗效,发
现各方面性功能均有改善_1]。
2.5.2 赛庚啶 SSRI s通过拟 5一HT能而激动
5一HT1B、5一HT2A、5一HT2c和 5一HT3受体,引起
射精延迟,而赛庚啶 4~10 mg/d拮抗这些受体,改
善射精延迟。
2.5.3 丁螺环酮 5一HT。A与 5一HT:A受体相互
有拮抗作用。丁螺环酮激动 5一HT。 受体,相当于
拮抗 5一HT:A受体效应 ,使用 15~30 mg/d时可治
疗射精延迟。
2.5.4 米氮平 米氮平 15~45 mg/d,并通过阻断
a:受体而引起 NE脱抑制性释放 ,引起 中枢性兴 奋
和外周泄精加速 ;通过 阻断 5一HT: 受体而改善 射
精延迟。
2.5.5 金刚烷胺 金刚烷胺 100~400 mg/d时 通
过增加中枢 DA而引起快感 ,降低射精阈,改善射精
延 迟 。
2.6 药物致性功能障碍
2.6.1 减药和换药 减少致性功能障碍的药量 ,性
功能障碍 自然缓解 ,但减药后易发病 ,故常需换用 一
种性功能障碍小的药物,如帕罗西汀换成氟伏沙 明、
西酞普兰或米氮平 ;利培酮换成奥氮平、奎硫平 和氯
氮平 ,苯二氮茧类药物换成丁螺环酮 ,碳 酸锂换成拉
莫三嗪。当然 ,各种药物之间的作用谱不完全一致 ,
换药后未必能保证不发病 。
2.6.2 等待耐受 一些药物致性功能 障碍 ,可随时
间延长而发生耐受,但不能抱太大希望,即使等上
4~6个 月 ,也 只 有 16 9/6(约 1/6)的 患 者 出现 耐
受 。
2.6.3 药物假 日 目的是通过 周末和星期天不服
Nervous Diseases and Mental Health,2005.Vo1.5,No.3
药,使血药浓度降低,改善性功能,因担心病情复发,
故要谨慎从事。如精神分裂症患者病情需缓解 5年
后 ,才允许药物假 日。
2.6.4 解毒剂 逆转 SSRIs所致性乐高潮缺失的
药物有 :(1)增加多巴胺能的丁氨苯丙酮 、金刚烷胺 、
右旋苯丙胺、溴隐亭和卡麦角林(cabergoline)[13;(2)
增加 NE能的米安舍林和育亨宾;(3)激动 5一HT。A
的丁螺环酮,抗 5一HT:A受体的赛庚啶;(4)增加环
磷酸鸟苷的西地那非。
参 考 文 献
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(收稿 日期 :2005—05—25)
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