NOF骨质疏松治疗指南

美国国家骨质疏松症基金会(NOF)近日发布了《骨质疏 松症预防与治疗临床指南》,其中强调了对高危人群的 危险评估、骨质疏松症的诊断标准以及药物治疗。现 将主要内容摘译如下。 危险评估 所有绝经后妇女和老年男子都应在临床上评估骨质疏 松症危险,以确定是否需要做骨矿物质密度(BMD)检查。 一般说来,危险因素越多,骨折危险越大。骨质疏松症 是可以预防和治疗的,但由于骨折前没有预警征兆,所 以很多人不能在疾病早期及时诊断和接受有效的治疗。 很多因素可增加骨质疏松症相关骨折的危险。 由于多数骨质疏松症相关骨折是跌倒引起的,所以评 估跌倒的危险因素也很重要。除了肌肉无力、步态、 平衡和视力缺陷外,最重要的似乎是个人跌倒史。 在 WHO 的 10 年骨折危险模型中的危险因素包括,现在 的年龄、性别、骨折史、股骨颈 BMD、体质指数低及 是否用口服糖皮质激素,还包括有无继发性骨质疏松 症、父母髋骨骨折史、吸烟、饮酒量大。WHO 指出此 组危险因素可与 BMD 测量相结合,用来评估病人的骨 折危险。 除骨质疏松症外,代谢性骨病(例如甲旁腺亢或骨软化 症)亦可使 BMD降低。这些病很多有非常特效的治疗, 单纯根据 BMD诊断骨质疏松症前应完成病史采集和体 检。 如果考虑病人存在可以治疗的继发性骨质疏松症病因, 开始治疗前应做相应的血和尿检查(例如血清钙、尿钙、 血清促甲状腺素、蛋白电泳,皮质醇或麸质敏感性肠病 的有关抗体)。对最近发生骨折的老年病人,应评估继 发性原因,如果考虑骨软化症或维生素 D 不足,应测定 血清 25(OH)D水平。一般说来,确诊的骨质疏松症病人 在开始治疗前应考虑做生化检查(例如血清钙和肌酐 等)。 诊断标准 骨质疏松症根据 BMD 测量值诊断。在有低创性骨折的 高危病人往往可做出骨质疏松症的初步诊断或临床诊 断。 骨矿物质密度测量和分类 中轴 DXA 现在采用髋和脊柱双能 X线吸收测量(DXA) 来确定或证实骨质疏松症的诊断,预测将来的骨折危 险,并通过一系列测量来监测病人。 根据 WHO 的诊断分类,BMD 诊断分为正常: BMD 在“正 常年轻”成人BMD的1 标准差(SD)以内(T分≥-1.0); 低骨质(“骨质减少”): BMD 比“正常年轻”成年人 的 BMD 低 1.0-2.5 SD(T 分-1.0--2.5);骨质疏松 症:BMD 比“正常年轻”成年人的 BMD 低≥2.5 SD(T 分≤-2.5);严重或肯定骨质疏松症:已有 1次或多次 骨折的此组病人。 在绝经后妇女和≥50岁的男子,WHO用于诊断的T分标 准(正常、低骨质和骨质疏松症)适用于中轴 DXA(腰椎、 全髋和股骨颈)的 BMD 测量。如果不能测量髋或脊柱的 BMD,可用 1/3桡骨部位的 DXA BMD 测量值来诊断骨质 疏松症。在绝经前妇女或<50 岁的男子和儿童,不要用 WHO 的 BMD 诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据 密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协 会(ISCD)建议,不用 T 分,应该用种族或民族校正的 Z 分,Z 分≤-2.0定义为“比实足年龄的骨矿物质密度 低”或“比该年龄的预期范围低”;Z 分>-2.0 定义为 “在该年龄的预期范围内”。 BMD 检查适应证 1. 年龄≥65 岁的妇女和≥70 岁男子,不论其有无临 床危险因素。 2. 有危险因素的较年轻绝经后妇女和 50-70 岁男子。 3. 绝经过渡期妇女,如果有骨折危险增高的特殊危险 因素,例如低体重,有低创性骨折史或在用高危药物。 4. 50 岁以后骨折的成年人。 5. 有导致低骨质或骨丢失的疾病(例如类风湿关节炎) 或用导致低骨质或骨丢失药(例如糖皮质激素≥5 mg/d≥3 个月)的成年人。 6. 考虑用骨质疏松症药物治疗的任何人。 7. 正在用骨质疏松症治疗的任何人,以监测治疗效果。 8. 现在没有治疗,但有骨丢失证据、将接受治疗的人。 9. 停用雌激素的绝经后妇女应考虑做 BMD检查。 预 防 1. 建议所有病人摄入足量的钙和维生素 D。 2. 推荐 50岁以上妇女每天至少摄入 1200 mg元素钙。 摄入量>1200-1500 mg/d 可能好处有限,可能增加肾结 石或心血管病的发病危险。NOF 建议>50 岁的成年人每 天摄入 800-1000 国际单位(IU)维生素 D3。这 将使成 年人的平均血清 25(OH)D 浓度升至理想水平≥30 ng/ml(75 nmol/L)。 3. 经常从事负重运动。 4. 预防跌倒。 5. 不吸烟,不过度饮酒。 药物治疗指征 有下述表现的绝经后妇女和≥50 岁男子需要治疗: 1. 髋或椎骨(临床或形态测量的)骨折。 2. 以前有其他部位骨折和有低骨量(股骨颈、全髂或 脊柱 T 分-1.0- -2.5)。 3. 在适当评估除外继发性原因后,股骨颈、全髂或脊 柱 T 分≤-2.5。 4. 低骨量(股骨颈、全髋或脊柱 T 分-1.0--2.5)和增 加骨折危险的继发性原因(如用激素或完全制动)。 5. 低骨量(股骨颈、全髂或脊柱 T 分-1.0--2.5)和根 据美国修改的 WHO 绝对骨折危险模型,10 年髋骨骨折 慨率≥3%或 10年任何重要骨质疏松症相关骨折的慨 率≥20%。 药物治疗： 1、 阿法骨化醇一般成年人剂量为 0.25～0.5μg/d. 2、 钙需要量为 800～1200mg/d. 3、 鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射 50 IU／d，鼻喷剂 200 IU／d. 4、 阿仑膦酸钠有口服 70 mg(片)／w 和/10 mg(片) ／d 两种用法，应在当日首次就餐前 30 min以一 杯清水(不少于 250m1)送服。为减低药物对胃与 食管的刺激，患者服药后至少 30min 内避免躺卧. 5、 SERMs 在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折 发生率方面有良好疗效。一般剂量为雷洛昔芬 60 mg(片)／d，服药时间不受饮食影响。 6、 锶盐具有双重作用机制，可提高骨强度、降低椎 体及髋部骨折的风险。一般剂量为雷奈酸锶 2 g(袋)／d，睡前服用。