肾移植全麻术毕延迟拔管的原因分析

肾移植全麻术毕延迟拔管的原因分析 1 肾移植全麻术毕延迟拔管的原因分析 张卫珍 李岩 054001 (河北省邢台市人民医院麻醉科) 同种异体肾移植是治疗慢性肾衰、尿毒症的有效方法，较透 20001-20062析治疗更符合机体生理内环境。我院自年月年月 2165在全麻下行肾移植手术例，其中发生延迟拔管例，现对这些延迟拔管的原因进行分析，旨在为临床肾移植工作提供参考。 2161368020-62方法 例病人，男性例，女性例。年龄岁。术前169例行血液透析治疗(最后一次血液透析距麻醉时间12-36h19228)。合并肾性高血压者例;合并心包积液者例;合 19182并胸腔积液者例;合并贫血者例;合并尿毒症肺脏改变 9840的例;胸片示心影轻至中度增大者例;心电图示心肌肥厚 T178或心肌缺血、波改变异常者例。术前生化检查血钾、血钠、血氯基本正常。血肌肝均高于正常值。 30min0.3mgHP术前肌注东莨菪硷，入室常规接多功能监 40护仪检测心电图、无创血压、血氧饱和度。有例患者行中心静脉 30216穿刺置管监测中心静脉压;有例行有创测压。例患者全部 1-3mg4mg采用静吸复合麻醉。以咪唑安定、维库溴胺、芬太尼2-3ug/kg1-1.5mg/kg、异丙酚依次静推，快速插入气管导管。持续 2 0.5-2.0MAC吸入异氟醚、间断静推维库溴胺维持麻醉。手术开始 200mg500mg后开放血流前常规应用环磷酰胺、甲基强的松龙、速 80-100mg尿。术中依据术前尿量、心功能情况、血压及中心静脉压补充液体。开放血流后依据血压调节多巴胺用量。手术时间平均2-3.5h8?2mg200-800ml。维库溴胺平均用量，术中输血，输液750-2500ml。所有病例都不用肌松拮抗剂。 211结果 术毕清醒、呼吸恢复良好即拔管者例，术毕清醒但 SPO290%潮气量低、呼吸浅快、不吸氧低于而导致延迟拔管(术 1h552毕大于方拔管者)例。此例中有例术前就合并肾性高血 1压、肾性贫血以及心包积液、胸腔积液，其中例入室即不能平卧，SPO292%X，线示两肺纹理增重模糊，叶间胸膜显影。术毕清醒 90min2后自主呼吸下呈强迫半坐位，术毕方拔除气管导管;例术前行血透患者，开放血流后血压下降，用多巴胺升压并加快 75min2-3U1000-1500ml1输血输液，输入血，输液。其中例术 10minSPO290%45min毕拔管，下降至以下，间断辅助呼吸后 0.4mg40mg无好转，听诊左肺底少许湿罗音。予西地兰、速尿入 ICU壶，无好转再次气管插管后送治疗。接呼吸机辅助呼吸，SIMVPEEP5cmH20110/65mmHg模式，，测血压，偏低，予多 5-15ug/kg/min140-150/90 mmHg200ml/巴胺维持血压在，尿量h7h。术毕听诊肺部湿罗音消失，呼吸平稳，多巴胺已停用，血压稳定，遂拔除气管导管。另一例术毕清醒但呼吸浅快，尿少， 3 60minSPO292%呼吸机辅助呼吸后，自主呼吸下，拔除气管导 75min管送回病房。后出现呼吸困难，听诊双肺湿罗音，急忙再 4h次行气管插管。予西地兰、速尿、吗啡及呼吸机正压通气后方恢 13h10复良好，拔除气管导管;例手术历时分，维库溴胺用了14mg1500ml90min，术中输液，术毕方拔管。所有病人均恢复良好，痊愈出院。 讨论 肾移植手术的麻醉国外多用全麻，国内多采用连续硬膜外麻醉。气管内全麻后延迟拔管鲜有报导，现就原因分析如下: 1.患者自身因素。肾移植病人大多有较长病史，病情比较复杂，存在不同程度器官损害:电解质代谢紊乱和酸缄平衡失调、高血压、低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍及心电图异常。术前即可能有肺间质水肿，特别是术前心功能不全伴胸腔积液、心包积液者，可导致肺的弥散功能下降，使术毕拔管延迟。 2.液体因素。肾移植患者在吻合血管后、开放血流前要将血压 CVP和值维持正常偏高水平，以保证移植肾有一个足够的灌注压。但短时间快速增加血容量，易使处于临界状态的心脏出现衰竭、肺水肿而导致术毕呼吸机辅助呼吸，拔管延迟。 3.药物的影响。应注意肌松药的代谢途径、血钾的影响、肌松药残留作用对呼吸的再抑制。吸入麻醉药能显著延长肌松药的时效，在肾功能严重受损的情况下，大量、重复使用会出现药物蓄 4 积，使呼吸恢复延迟。 4.麻醉期间正压通气，掩盖了肺水肿的存在，恢复正常负压呼吸后肺水肿即复出现。 总之，对肾移植病人，应重视术前准备，提高机体对麻醉和手术的耐受力，术中加强呼吸、循环及电解质平衡的管理，维持呼吸道通畅，保证氧供，减少氧耗，合理用药，并根据术中情况及时正确处理，减少麻醉和手术并发症，使麻醉、手术顺利完成。 5 6