健 康 保 险 学1

健 康 保 险 学 ———公 共 卫 生 管 理 学 院                     医 疗 保 险 学 教 研 室                                                       张卓 第一章  健康保险与健康保险学 第一节    健康风险与健康保险       健康是幸福之本，但在人的一生中，疾病风险却始终挥之不去，影响人们的正常生活，在人类抵御疾病风险，寻求生活保障的过程中，健康保险应运而生，并在人们的生活中扮演着越来越重要的角色。 弗兰克林 健康不仅是对自己的义务也是对社会的义务 一、健康风险 （一）健康风险的含义 1、健康的含义 传统（狭义）：从生物医学的角度定义，认为健康就是人的肌体健壮，没有疾病，人体的各个组织器官及其功能处于良好状态。在这里，人完全被理解为一种生物人。 现代理解：世界卫生组织在新时期对健康做出新的解释，健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。 关于健康的包括十个方面：①精力充沛，能从容不迫的担负日常生活和繁重工作，而不觉得过分紧张与疲劳。②出事乐观，态度积极，乐于承担责任，工作效率高。③生活有规律，睡眠良好。④应变能力强，能够适应外界环境的各种变化。⑤自身免疫能力强，抗病能力强。⑥体重适中，身材匀称。⑦眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不易发炎。⑧牙齿清洁，无蛀齿，牙龈颜色正常，无出血现象。⑨头发有光泽，无头屑。⑩肌肉结实，皮肤富有弹性运动有活力。 2、影响健康的因素 风险是一种损失的发生具有不确定性的状态。 风险具有客观性、损失性和不确定等三个基本特性。 风险的存在是保险产生的前提，即所谓的“无风险，无保险”。 3、健康风险的定义 是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。 具体讲健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。 4、影响健康的因素： 有多方面：包括直接因素，间接因素 (1)自然界方面的因素 雷，电，暴雨，洪水，地震，海啸，疾病，瘟疫等。 ⑵社会方面的因素： 战争，杀掳，饥饿，贫穷，意外事故和伤害。 （3）来自人自身的因素 由于人的内因而引发的疾病以及由于人自身生长规律而产生的生、老、病、死等现象。 世界卫生组织认为，影响健康的因素可以概括为四个方面： 一、外在因素，自然环境（空气污染，水质污染，噪声），社会环境。 二、内在因素，不良生活习惯（吸烟，酗酒） 三、精神和心理因素（精神创伤，不良情绪，心理障碍） 四、其他（遗传） (二)健康风险的特征   健康风险具有一般风险所共有的客观、危害、不确定、拓展性。但其作用及其表现形式具有自身的特点。 1、人身伤害性：身体健康乃至生命损失，经济损失，精神痛苦。 2、频率高发性 3、原因复杂性：自然力，社会力，生物力等的作用 4、社会蔓延性：以传染病为典型代表 （三）健康风险的管理 一般的风险管理必须的几个步骤： 1.识别风险 2.评估风险 3.选择风险管理方法 4.实施与反馈 健康风险管理 1、公共预防 （1）加大健康的宣传教育，提高人们对健康 风险的防范意识 （2）采取具体措施，努力防止健康风险的发生 2、转移健康风险 一些单位或个人为避免承担健康风险造成的损失，有意识地将此风险转嫁给某一单位或某一承保单位。具体讲是转交给保险公司，由此便出现了健康保险 二、健康保险 1、健康保险的含义 ①保险的含义   保险是一种以经济保障为基础的金融制度安排。它通过对不确定事件发生的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。 ②保险的种类 ③健康保险 狭义的健康保险只是讲商业健康保险； 广义的健康保险是既有商业健康保险又包含社会医疗保险。本书讲的是广义的，但侧重于商业健康保险。 含义：健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。 健康保险的含义： 我国《健康保险办法》将其定义为：保险公司通过疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险。 健康保险保障的是被保险人因疾病发生医疗费用，或因疾病不能正常工作导致收入损失，或因疾病、年老需要护理的费用。 给付责任包括一、因疾病所致的医疗费用。二因疾病所致收入损失。三、因日常生活能力障碍而产生的护理费用。 ④健康保险与医疗保险的区别 医疗保险分为广义的的医疗保险和狭义的医疗保险。 国际上一般将医疗保险称为“HealthInsurance”,即 “健康保险” 。健康保险所包含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病，以及对疾病的预防和健康的维护等。 狭义的医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。从我国的现状看，医疗保险主要是狭义的概念。 健康保险不仅对疾病造成的经济损失给予经济补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。 ⑤健康保险的承保责任 1、保险的职能 一是风险转移：将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这是保险发挥作用的前提 二是补偿损失：将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。 2、健康保险的承保责任 一方面是承保由于疾病（包括生育或分娩）或意外事故所导致的医疗费用 另一面承保由于疾病（分娩）或意外伤害致残所导致的收入损失。 （三）健康保险的不同定义域 美国：健康保险包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害残疾保险、失能收入保险等多个险种。在这样的国家，健康保险是人身保险中的重要险种，其收入往往占据人身保险费收入的很大部分甚至一半。 发达的高福利国家（德国）：把健康保险大都直接纳入社会保险体系，由政府部门或健康合作社会机构经办，很少由私人经营，这样健康保险就成了社会保障中的一个部分。 我国：在我国以往的保险实践中，健康保险这个概念在社会上基本没有使用，人们习惯上称为医疗保险。只是近些年随着改革开放和保险业的发展，随着人们生活水平的提高和对身体健康的重视，健康保险的概念才开始盛行。 1995年，我国制定的《保险法》第九十一条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”2000年，由中国保险监督管理委员会下发的《关于印发<人身保险产品定名暂行办法>的通知》第六条指出：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险”。这实际上就明确规定了我国关于健康保险的基本内涵。2006年出台的《健康保险管理办法》。 3.积极的健康保险 在本书中，我们把一个新的概念“健康管理”引入健康保险。 所谓健康管理主要是指对被保险人在保险期内开展健康宣传、健康教育、健康咨询、健康指导乃至实施一系列具体的预防和保健措施。 第二节  健康保险的性质与特征 一、健康保险的性质 （一）从健康保险的自然形态看其社会性质 １、具有法律属性 ２、具有商品属性 （二）从健康保险的内容和体现的经济关系看其社会性质 1、具有共济互助的社会属性 2、具有社会经济属性 3、具有对人身体健康和人生命价值珍重的属性 （三）社会医疗保险的社会福利性和公益性属性 社会医疗保险是由国家政府部门直接承办，并且是非营利性的。同时这种制度应是面对全体公民的 二、健康保险的特征 （一）保险标的具有特殊性 （二）健康保险承保的内容广泛，具有综合保险的特征 （三）健康保险的危险具有易变动和难预测的特征 （四）具有严格承保标准和保险期限短的特征 （五）有不同类型保险金和代位追偿权的特征 （六）健康保险合同条款规定具有特殊性 健康保险合同条款规定具有特殊性: 1、年龄与健康条款 年龄:一般把年龄要求规定在3—60岁之间，个别情况下才放宽到0——70岁。 还要考虑被保险人身体健康的状况，要求投保时不能患有疾病 2、观察期或等待期条款 通常一年期健康险规定为31天，长期健康险规定观察半年。 3、免赔额条款 (1)规定一个固定额（有可能会刺激被保险人多花钱） (2)不论被保险人损失多大，保险人都是在扣除免赔额之后才支付保险金。 现实中多采用第二种方式。 4、比例给付条款：又称为共保比例条款 对医疗费用中超过免赔额的部分由保险人与被保险人按照一定比例共同负担。 5、给付限额条款 (1)针对医疗服务的某一具体项目确定的。如住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等 (2)规定对被保险人的总的支付限额，也叫最高限额。 但是这种条款并不适用大病、重病患者，这部分人必须投专项的大病、重病保险或高额医疗保险。 （七）社会医疗保险具有强制性和覆盖面广的特征 社会医疗保险因为具有一定的福利性和公益性，所以在具体实施上，它是有国家政府部门通过立法形式强制实施的。同时由于它原则上要求全体公民都要参保，所以其保险的覆盖面应是最广泛的。 （八）经营风险上的特征 1、健康保险的逆选择和道德风险都较寿险严重 2、健康保险的业务管理涉及不少医学上的技术问，精算专业人员在进行危险评估以及保险费计算时，除了要依据以往的统计资料，还要获得医学专家的帮助。 3、在健康保险的风险控制中，有不少外部因素是很难控制的。 （九）精算上的特征 人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在确定保险费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。此外健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付额限制等也会影响最终的费率 第三节    健康保险的作用与原则 一、健康保险的地位 (一)保险的种类 1、根据保险的标的，分为财产保险和人身保险 2、根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险、人身保险 3、根据风险的实施方式分为强制保险、共同保险 4、根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险、共同保险 5、根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险 保险的种类 （二）据上图分析健康保险的地位 1、从其上属看，它属于保险乃至人身保险系统，是保险乃至人身保险的一个组成部分。 2、从其下属看，健康保险还包括一些分险种，如社会医疗保险、商业健康保险等，而这些分险种在实践中又会分化出很多具体的险种 3、从宏观看，健康保险属于社会的经济范畴，属于国民经济第三产业中金融业的一部分 4、从微观看，健康保险涉及的范围非常广，特别是社会医疗保险，它可能要涉及每个公民的家庭、每个企业。 二、健康保险的功能和作用 （一）健康保险的功能 （1）积累基金，分散风险。 （2）经济赔付，维护平安。         这两点是基本功能 ⑶派生功能：调节收入，实施金融融资，监督社会风险等。 （二）健康保险的作用 １、对个人和家庭的作用 （１）有利于培养个人的健康意识和生命意识，从而提高人的健康水平和生命质量。 （２）有利于化解家庭的健康风险，保持家庭经济生活的稳定、平安。 ２、对企业单位的作用 （１）有利于企业生产的相对稳定和企业的正常运行 （２）有利于企业的风险管理、经济核算和经营 （３）有利于提高企业声誉，增加企业凝聚力 ３、对社会的作用 （侧重社会医疗保险） （１）化解疾病等风险危害，维护社会稳定 （２）生产和再生产社会劳动力，维护社会再生产的正常进行 （３）进行国民收入再分配，促进社会公平 （４）培养人们的健康意识和互助精神，促进社会文明与进步 三、健康保险的原则 （一）必须遵循一般保险的原则 一般保险的基本原则如可保利益原则、最大诚信原则、近因原则、经济补偿原则都是必须遵循的 （二）健康保险的特殊性原则 １、保健康原则 ２、强制性原则 ３、费用共担原则 第二章  健康保险类型 一、根据组织性质的不同进行划分 商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗,自保计划 （一）商业健康保险 是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出的医疗费用或因病致残造成收入损失）时，由保险人给付保险金的一种保险。 （二）社会医疗保险 是国家通过立法强制筹集医疗保险基金，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，根据有关法律或规定，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一项社会保险制度。 （三）管理式医疗 管理式医疗是美国健康保险主要采用的形式，它是指商业健康保险和社会医疗保险之外的其他形式的健康保险，其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维护组织、优先医疗服务组织等。 1.蓝十字与蓝盾计划。BLUE CROSS 2.健康维护组织。HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION 3.优先选择提供者组织。PREFERRED PROVIDER ORGANZATION （四）自保计划 是指雇主采取不同于传统的完全投保团体健康保险的形式，而是通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或残疾收入补偿保险，并因此而承担部分或全部的理赔风险。 二、根据保险承保内容的不同划分 分为医疗保险、失能收入保险,疾病保险,护理保险 （一）医疗保险  MEDICAL INSURANCE 又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险、重大疾病保险等 （二）失能收入保险DISABILITY INCON INSURANCE 是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入的补偿保险。此种保险常附加有生活指数条款，这样保险人给付的保险金可随着生活指数进行调整。 三、根据投保对象的不同划分 分为个人健康保险、团体健康保险 （一）个人健康保险 保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是只对某一个人或某几个人提供保障的保险。 （二）团体健康保险 是保险公司与团体保单持有人（雇主或购买团体健康保险的其他法定代表）之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。需要注意的是投保团体健康保险的可以是各类企业、政府机关和各类以及各种社团等，但是不能专为购买团体健康保险而组成团体。 个人健康保险与团体健康保险的区别： 1、所采用的条款不同。 个人健康保险通常采用可续保条款、复效条款；团体健康保险通常采用转换条款、协调给付条款。另外，两者虽然都采用既存状况条款，但具体内容有较大差别。 ①转换权条款： 主要是针对医疗保险而言的。当被保险团体成员脱离团体时，保险单赋予被保险人一种有限制的权利，允许其购买个人医疗保险而无须提供可保证明。但是，如果其保障将导致被保险人超额保险时，保险人可以拒绝签发个人医疗保险单。 ②协调给付条款： 是指当被保险人拥有多份团体健康保险的保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使被保险人获得保险金不超过其实际支出的医疗费用。团体健康保险保单中规定协调给付条款的目的是防止被保险人从多份团体健康保险中获得超过其实际支出医疗费用的额外利益。协调给付条款常用于团体医疗保险。 ③既存状况条款 规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。既往症是在保单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的伤残或疾病。 个人健康保险的既存状况条款一般规定被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有保单生效两年以后，保险公司才负责给付保险金。 而团体健康保险的既存状况条款通常规定对于某一既存状况，如果被保险人已经连续3个月未因此而接受治疗、或者参加团体保险的时间已达12个月，则该症状不再属于既存状况，由此发生的费用可以得到保险公司的补偿。 2、所考虑的核保、承保因素不同 个人健康保险核保时主要审查年龄、性别、职业、业余爱好、生活习惯、家族史、既往症等因素，承保时要求每一个被保险人都必须通过核保；对团体健康保险核保时则主要审查团体规模、新成员流入量、团体的稳定性、参保历史等。保险公司一般对于团体健康保险核保相对宽松 3、所适应的费率不同 就相同的保障内容、相同的保险金额而言，团体健康保险的费率一般要低于个人健康保险的费率，原因是经营团体健康保险的行销费和管理费较低，道德风险远远低于个人健康保险。 通过以上区别，与个险相比，团险的优点 1、保险费率低 （１）管理费用低于个人保险 （２）团体健康保险业务由保险公司与团体代表直接接洽即可订立每年收入巨额保险费的保险合同，因此行销时较个人保险简便且行销费用大大减少。 2、核保标准宽松。 团体的存在是因为工作，而不是专为参加保险而设立，所以相对个人而言，其道德危险和逆选择的情形较少。 3、给付条件优厚 团体健康保险的给付手续简单，给付处理迅速。同时在西方国家团体健康保险还有税收方面的优惠。 四、根据承保标准的不同划分 （一）简易健康保险 简易健康保险的核保标准最低，是一种保险费低、保险期限较短、给付保险金额较小的健康保险，而且可以任意撤销保单。 （二）老年健康保险 主要是为身体健康但超过正常投保年龄的老年人提供的一种健康保险。在一般的健康保险中对投保人都有年龄的限制（60岁以下），该险种是对一般健康保险中不足的弥补，同时也是对社会保险中的医疗保险金不足一种补充。 （三）特种风险健康保险 是承保在普通健康保险中属于除外责任的风险的保险。如对因某些冒险活动（如登山、漂流等）或特殊工作（如地质勘探等）所带来的不测进行保险 （四）次健体健康保险 次健体健康保险（或称为弱体健康保险）是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。 五、根据续保条件的不同划分 （一）不可撤销健康保险 即保险公司、保险人不可要求解约、只要被保险人预缴一定金额的保证费就有权利每年续保直至规定年数或规定年龄（通常是60或65岁） （二）保证续约健康保险 即保证被保险人续约至特定年龄为止（通常至65岁或终身），保险公司可随被保险人年龄调整保费，但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使 （三）有条件续约健康保险 有条件续约健康保险保单规定，保险人只能根据保单载明的特定理由（特定理由通常是被保险人的年龄和职业状况）拒绝续保，而不能与被保险人的健康状况有关。所以在一般情况下，保险人要按期续保其合同，自至某一特定的时间或年数，如承保10年以下，或被保险人年龄达50岁。 （四）保险公司选择续约健康保险 即要经保险公司的同意才能续保的健康保险，续约的费率仍由保险人决定。 （五）无续保条款健康保险 属于定期保单，此种保单没有续保条款，只是一个定期保险，只在保险合同的规定期限内提供保障。保险期限一旦届满，保单及自行终止效力。 （六）可撤销健康保险 是最早的健康保险合同形式，即保险公司或被保险人均有权在保险期间内终止保险，但必须事先通知对方。保险公司撤销合同的应按比例退还未满期保费，被保险人撤销合同的应按短期费率计算退还未满期部分的保费。 六、根据损失产生原因的不同划分 （一）意外伤害健康保险 是以被保险人因遭受意外伤害而导致死亡或残疾为保险事故，对因医治、手术、住院、护理等医疗费用支出，或者因丧失部分或全部工作能力的收入减少给付补偿保险金，以及对特定的意外伤害的多倍补偿。此险种可以单独承保亦可与疾病保险合并提供 （二）疾病保险 是对被保险人因患病而发生的医疗费用，以及因病致残而完全丧失工作能力支付补偿保险金或收入保险金的保险。疾病不包括意外伤害，但包括精神病、怀孕或分娩、牙科检查和视力保护等某些疾病的预防和诊断费用 （三）生育保障型保险 指导致健康保险给付的危险事故是生育。对生育进行保障的保险主要有两类。 一类是生育保险。 另一类则是商业保险公司提供的针对被保险人怀孕及分娩中可能遭遇的风险提供保障的产品 七、根据给付方式的不同分类 （一）定额给付型与津贴给付型 定额给付型与津贴给付型，是指在合同中规定疾病种类或治疗方式，保险公司向被诊断患有保险合同规定的疾病，或者采用保险合同规定的治疗方式的被保险人一次或分期支付定额补偿。 （二）费用补偿型 费用补偿型又称为报销方式。这是一种较为普遍的给付方式，是指被保险人的患病治疗费用如在保险公司合同规定的限额以内，则由保险公司予以报销。 （三）提供服务方式型 健康保险组织一般都使用向被保险人提供医疗服务方式，并由其向提供服务的医院和医生支付费用和报酬，被保险人在接受医疗服务后不用（或较少）支付医疗费用 八、根据保险合同结构形式的不同划分 划分为健康保险主险和健康保险附加险。 １、健康保险主险是指健康保险可以独立出单，承保由于意外事故或疾病造成的收入损失或医疗费用，或者同时承保这两类损失。 ２、健康保险附加险是指不能单独出单，而是附加于主险之上作为附加险种出单，与主险同时投保的健康保险。 九、其他分类法 除了上述比较常见的划分外，我们还可以根据健康保险中有无附加利益划分。据此健康保险还可分为有附加利益健康保险和无附加利益健康保险。 第二节    社会医疗保险 一、社会医疗保险的概念及基本特征 （一）社会医疗保险的概念 是指国家通过立法强制筹集医疗保险基金，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，根据有关法律或规定，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一项社会保险制度。(判断) 社会保障体系： 1.社会保险：养老保险，医疗保险，工伤保险，失业保险，生育保险。 2.社会救济：贫困救助，灾害协助，扶贫开发。 3.社会福利：公共福利，特殊福利，劳动者福利。 4.社会优抚：国家抚恤，社会优待，烈士褒扬，军人安置。 （二）社会医疗保险的基本特征 1、法律保证 2、强制性 3、政府机构除了立法和监督之外，通常直接参与医疗保险的计划、实施及组织管理，或委托社会组织执行国家的医疗保险政策。 4、社会医疗保险基金来源除了雇主和雇员交纳的保险费之外，政府在必要的时候给予一定的补贴。 社会医疗保险是整个社会保障体系的重要组成部分。 二、社会医疗保险的基本原则 1、强制性原则 2、社会性原则 3、保障性原则 4、以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余 5、专款专用原则 6、国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则 ⑴医疗保险基金由三方共同筹集。 ⑵超额部分由三方负担。 7、公平与效率相结合的原则 社会医疗保险的公平性包括三个方面 1、按规定比例缴纳医疗保险费，无论其实际金额是多少，享受的医疗待遇一样 2、无论患病大小，享受的医疗保险待遇一样，不会因患大病需要更多的医药费用而不支付医疗保险金 3、社会医疗保险面前人人平等，不存在“特权阶层”或“特权人物”。 8、合理偿付医疗费用的原则。 医疗费用一般由医疗保险机构直接进行偿付，医疗保险机构要对医疗服务提供机构所提供的符合医疗保险规定的医疗服务费用给予及时、合理的偿付，以保证医疗服务提供机构能继续为患者提供医疗服务，维持医疗服务提供机构的简单再生产 第三节    商业健康保险 商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出医疗费用或因病致残造成收入损失）时，由保险人给付保险金的一种保险。 商业健康保险与社会医疗保险构成完整的社会医疗保障体系。 根据我国商业健康保险的发展现状，目前保险市场上可供购买的健康保险产品主要有医疗费用保险、失能收入保险和长期护理保险等险种。 （一）医疗费用保险 医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支出给予赔付的保险，简称医疗保险。 补偿的费用一般包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用 2、医疗费用保险的特征 （1）出险频率高，保险费率高。 （2）赔付不稳定且不易预测。 （3）保险费率厘定困难，误差大。 （4）易发生道德风险。 3、医疗费用保险的内容 （1）保险期限和责任期限 保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任。 责任期限是指对被保险人自遭受意外伤害或患病之日起的一定时期内（如90天、180天等）所支出的医疗费用，保险人承担给付保险金的责任，而对于责任期限结束后支出的医疗费用则不负责。 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇，被保险人在保险期患病但在保险期内还未治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所支出的医疗费用由保险人提供补偿保险金。责任期限一般可定为90、180、360日不等，以180日居多 （2）保险金额 医疗保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的医疗费用，无论被保险人是一次还是多次患病治疗。但超过之后保险人就停止支付。 在保险实务中，一般会有以下规定 1、规定总保险金额 2、规定每次门诊费的保险金额 3、规定每日住院金额数（平均数） 4、即时限额补偿(在保险期限内，保险人只负责承担被保险人一定天数的住院医疗费用） （3）保障项目 原则上是直接费用予以负责，间接费用可负可不负，无关费用一律不予负责。 一般来说保险人均会列入保障范围的费用有：药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费（包括心电图、CT、核磁共振）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及X光疗费、放疗费等。 有些费用是否属于保障范围则视保险单的具体规定而异，如住院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费等。 有些费用是作为除外责任的，如病人的膳食费、滋补药品费、安装假肢假牙费、美容性整形整容费、器官移植的器官费用等。 不同保险人提供的医疗保险其保障范围和除外责任范围也不大相同 （4）医疗费用分担 医疗费用分担条款是医疗保险常用条款之一，将发生的医疗费用由被保险人负担一部分，一方面能够有效地避免道德风险的发生，另一方面则有助于减少不必要的费用支出，为保险人降低费率创造条件。 通常采取免赔额和比例分担两种形式。除此之外还有给付比例与免赔额结合法、限额给付法、免责期限（即在合同生效的最初一段时间内，保险人与被保险人发生的保险事故不负赔付责任，以减少带病投保现象，降低保险人的经营风险）等方式。 4、医疗费用保险险种 （1）普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费、医药费和检查费等一般的医疗费用。 普通医疗保险的保费成本较低，但由于医药费用和检查费用等支出控制有一定难度，因此合同条款中一般都有免赔额和比例给付的规定，保险费则每年规定一次。 该险种通常没有观察期规定，一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保。 （2）住院医疗保险 住院医疗保险的费用项目主要是每天的住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额是根据病人平均住院费用而定。 为了防止被保险人的道德危险、无故延长住院时间，保险人在此类产品中多采用定额给付形式，一般在合同中都约定每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用 一般情况下保险人承担的费用常是分项计算的，包括以下一种或几种： 1）一般住院日额保险金 被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人扣除免赔天数（多为3天），从第4天开始给付住院日额保险金，即疾病住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减3天。 被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，保险人从被保险人住院第1天开始给付住院日额保险金，即意外伤害住院日额保险金给付天数等于实际住院天数；一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天，不同保单给付天数有所不同。 2）重大疾病住院日额保险金 被保险人因患保单列明的重大疾病、经医院诊断必须住院治疗的，保险人按被保险人实际住院天数给付重大疾病住院日额保险金，重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。 3）手术医疗保险金 通常在保单内约定保险人承保的各项手术以及每项手术的最高给付金额。被保险人经医院诊断必须住院治疗且施行非器官移植手术者，保险人按合同规定给付手术医疗保险金。 4）器官移植保险金 被保险人经医院诊断必须住院治疗且施行器官移植手术者，保险人按合同规定给付器官移植保险金。器官移植保险金可多次给付，但累计给付以约定保险金额为限。 （3）手术医疗保险 手术医疗保险是为被保险人在患病治疗过程中进行必要的各种大小外科手术而消耗的医疗费用提供保障的医疗保险，保险人负责的主要是所有手术费用。该险种既可作为独立的险种，也可作为住院费用保险的一种附加险。 确定手术保险的保险金额的方法： 1）在保险合同中规定各种手术的保险金额 一是只要被保险人在保险期间接受手术的费用不超过保险金额，保险人就按实际发生额进行赔付 二是不论被保险人实际发生的手术费金额是多少，保险人只按合同的约定给付固定的保险金 2）制定外科手术表 一是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付最高保险金额 二是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价。 （4）门诊医疗保险 门诊医疗保险在我国通常只有团体保单。在团体门诊医疗保险中常规定团体投保年龄需在16-60岁之间且平均年龄不超过35岁，投保人数必须为30人以上，团体中每个被保险的最低保额不少于1万元。 （5）综合医疗保险 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险，其保障项目包括医疗和住院、手术等的一切费用，它实际上是前面几个险种的板块式组合，如住院医疗费用保险已包括了住院的外科手术费用，但没涵盖在门诊接受外科手术的费用，如果将三者结合在一起，就形成了综合医疗保险了。一般，综合医疗保险的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。 （6）重大疾病保险 1)含义： 重大疾病是指危及患者生命，需要支付高昂的医疗费用，影响患者生活质量的疾病。 重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。 保险人通常会在保单中列明其承保的重大疾病种类，并对这些疾病的具体内容进行释义，以减少理赔纠纷。 2）我国重大疾病保险的疾病定义制定工作 1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过10多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义存在差异，在客观上给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。 这一问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者权益，2007年制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。明确以“重大疾病保险”命名、保险期间的主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须有6种必保疾病。 分别是恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（须开胸手术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（须透析治疗或肾脏移植手术） 3）重大疾病保险的基本特点 ①重大疾病保险既可以单独购买，也可以附加在其他寿险产品上购买 ②与医疗保险、残疾收入补偿保险不同。重大疾病保险属于定额给付型保险  ③重大疾病保险条款中一般都规定了一个观察期或等待期，一般为180天，以防止被保险人带病投保的道德风险。 ④对保险责任中保障的疾病均在保单中规定明确的释义。 ⑤保险期限长，通常为自保单生效之日起至终身、 ⑥长期疾病保险的犹豫期不少于10天。 ⑦保费交付方式灵活，被保险人可以选择趸缴、5年缴、10年缴、20年缴、30年缴等方式。 4）组合形式 重大疾病保险组合的形式有两种 Ⅰ是对某一种特大疾病所开办的保险，其中以癌症保险最为常见。 这种保险的补偿方式也有两种： A 明细费用定额型 B 每日费用定额型 Ⅱ是针对多种重大疾病开办的保险，从国内来看这种保险比较流行，保障的疾病一般由心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术等。 5) 重大疾病保险可由个人直接投保，也可以由团体投保、既可以单独购买，也可以附加在寿险产品上。另外该险种不限被保险人的性别，只要年龄符合规定均可投保，但男女缴费的数额有所差异，一般男性高于女性。 6) 近年来，重大疾病保险覆盖的病种呈现增多的趋势。如在香港特区，涵盖的病种已经达到35种之多。重大疾病保险的起源地——南非也开始从基本的7种大病保障发展到20多种疾病。国内某些保险公司在诊断相关分类法的理念指导下，开发了定病种、定额度的疾病保险产品，这是对传统重大疾病保险的一种拓展。中国人寿保险公司开发的“生命绿荫”险种，疾病保险范围有581种，是迄今国内覆盖面最广的疾病保险。 （7）高额医疗保险 1)高额医疗保险对重大且不可预期的疾病提供广泛的保障。保险合同约定当被保险人的医疗费用超过一定数额后，对于超过部分保险人按约定的比例承担给付责任。 2）险种特色 ①它是专门针对目前国家社会保障体系建立过程中对社会医疗保险支付限额以上的医疗费用不足部分而设计的补充性险种，是配合国家社会保障制度相关政策而产生的创新性险种 ②条款中常包含有预付保险金条款，在被保险人发生保险事故时，预付住院医疗费可解燃眉之急，且给付限制少 ③高额医疗保险的起付点有许多种，给付档次多，可满足不同地区、不同层次人群的保险保障需要 ④只对超过一定数量以上的医疗费用提供补偿，因此与其他险种相比费用低廉。与个人住院医疗险种组合，既可满足基本需求，又可节约投保费用。 3）保险期限。无论是个人保单还是团体保单，都提供1年期的风险保障，到期后符合条件可申请续保。 4）保险责任 在保险期间内，被保险人无论一次或多次因意外伤害或合同生效30日后因疾病在保险人指定医院就医，当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时，对超出部分，保险人按约定比例给付保险金。累计给付保险金达到保单的保险金额后，对该被保险人的保险责任终止。 起付标准分为多个档次，投保时可任选其中一档。起付标准一经确定，保险期间内不得变更。对于保险合同起付标准以下的实际合理医疗费用，保险人不承担给付责任。 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，对其保险期间届满后不超过一定时期（多为1个月）所发生的实际合理医疗费用，保险人仍按合同约定承担给付保险金责任，但累计给付保险金不超过保险金额。 （7）特种疾病保险 1） 牙科费用保险 在西方发达国家十分普遍，它是为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的保险。牙齿常规检查和牙病预防可以有效降低牙科医疗费用总额，因此保险人往往将此列入保障范围内。 2） 眼科保健保险 是为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用保险，如眼科检查费、眼镜配置费、隐形眼镜等。 3） 生育保险 一般有以下几种： Ⅰ 是为身体健康的孕妇及婴儿提供的母婴安康保险，若自产妇入院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害致死，或婴儿因疾病或意外伤害致死，保险人即给付保险金。 Ⅱ 是健康婴儿保险，保险人以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。 Ⅲ 此外还有英国劳合社率先推出的多胞胎保险，对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金。 （二）失能收入保险 1、含义 （1）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以至失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内给付保险金的险种，又称为残疾收入保险、丧失工作能力所得保险、收入损失保险及收入保险等。 （2）失能：是指由于遭受意外伤害或疾病而丧失工作能力，无法正常工作。 （3）分类 保险人将失能划分为两类： 一类为完全失能，是指被保险人不能从事任何报酬性工作，若被保险人不能从事原来的职业，但却可以从事其他合适的工作，则不被认为是完全失能 另一类为部分失能，是以被保险人原来从事的职业作为衡量指标，被保人若不能从事与其教育、训练及经验相关的职业，但可以从事其他职业以获取报酬，则被视为部分失能。 ⑵+⑶失能的定义与分类 （4）这个保险的主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入方面的丧失或减少提供经济上的保障，它并不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。 2、残疾和全残的界定 （1）残疾 指由于伤病等原因在人体遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度地发生了改变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。 残疾的原因有：（1）先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；（2）患疾病后留下的后遗症，如中风后的瘫痪、乙型脑炎后的痴呆症等；（3）因遭受意外伤害致残，如肢体残缺、双目失明等。其中，先天性疾病导致的残疾不属于失能收入保险的保障范围。 （2）全残 1）绝对全残 传统失能收入保险对全残所下的定义属于绝对全残，即要求被保险人由于意外事故或疾病而不能从事任何职业。但这一要求过于严格，它使得大多数被保险人不能领取残疾收入保险金。目前，为了吸引客户，国内外大多数保险公司已经放宽了全残的限制条件 2）原职业全残 原职业全残（我国称为专门职业能力丧失）是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。依据此定义，只要被保险人因残疾不能从事其原职业，就可以领取约定的失能收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。原职业全残定义是最广义的全残定义。 3）通用的全残定义 大多数失能收入保单对全残的规定都有一定的弹性，一般分为两段： 一在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，被保险人就可以按规定领取保险金。 二致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，才可认定为全残，领取相应保险金。 4）收入损失全残 它将全残定义为如果被保险人由于残疾而遭受到收入损失，那么他就可以被认定为全残。 因此这种保险单在下述两种情况下提供残疾收入： 一是被保险人因全残而丧失工作能力； 二是被保险人尚能工作，但因伤残而致使其收入减少。 5）推定全残 在实践中，推定全残有两种不同的定义： 一是指被保险人患病或遭受意外伤害后，在短期内还无法确定其是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，如180天，如果某被保险人发生了保单规定的伤残情况，而且在定残期限届满时仍无明显好转的征兆时，将自动被推定为全残。 第二种情况是被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动作为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等。 发生推定全残后，保险人将一次性给付全额保险金，即使该被保险人以后痊愈且恢复了原职业也不例外。 6）列举式的全残定义 推定全残通常包括被保险人出现下列情况之一： Ⅰ  双目永久完全失明者 Ⅱ  两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者 Ⅲ  一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上确实者 Ⅳ  一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者； Ⅴ  一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者 Ⅵ  四肢关节技能永久完全丧失者 Ⅶ  咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者 Ⅷ  中枢神经系统机能或胸、腹部脏器技能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者 3、失能收入保险金的给付金额确定 残疾收入保险金有一限额，一般该限额要低于被保险人在残疾前的正常收入。如果没有这一限制，就有可能导致残疾的被保险人失去重返工作岗位的动力，甚至有意延长伤残时间。因此，失能收入保险金的目的仅在于保障被保险人的正常生活。 失能收入保险金的给付金额有定额给付和比例给付两种： （1）个人失能收入保险通常采取定额给付的方法 在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。 确定最高残疾收入保险金限额的考虑因素 被保险人税前的正常劳动收入；非劳动收入，如股利、利息等；残疾期间的其他收入来源，如团体失能收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；现时适用的所得税率，因为被保险人的正常劳动收入属于应税收入，而保险金不属于应税收入 （2）团体失能收入保险通常采取比例给付的方法 1）对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70%或80%； 2）对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例，其计算公式一般为： 部分残疾给付金=完全残疾给付金×（残疾前收入-残疾后收入）/残疾前收入 4、失能收入保险金的给付方式 （1）一次性给付  1）被保险人全残。被保险人因病或遭受意外伤害导致全残，同时保单规定保险金的给付方式为一次性给付，那么保险公司通常按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。 2）被保险人部分残疾 如果失能收入保险合同规定被保险人可以领取部分保险金，那么保险公司一般根据被保险人的残疾程度极其对应的给付比例支付保险金。 （2）分期给付 1）按月或按周给付。保险人根据被保险人的选择，每月或每周提供合同约定金额的收入补偿。由保险公司在等待期末开始给付，直至最长给付期间。 2）按给付期限给付。给付期限分为短期和长期两种。 3）按推迟期给付 三、长期护理保险 它是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。负责老年人的专业护理，家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型产品。 老年时的健康并不是仅指没有疾病、不虚弱或不依赖他人，人们通常用包括洗澡、吃饭、上厕所、穿衣和走路来衡量一个人在年老时的健康程度。 （一）长期护理保险的主要内容 1、保险责任范围 长期护理保险是保障当被保险人需要住在护理院或是请护理师到自己家中所产生的种种费用。其所提供的保障包括三个层次： Ⅰ  医护人员护理 Ⅱ  中度安养护理 Ⅲ  照顾式的护理 通常保险人承担给付责任会通过以下几个标准加以确定： （1）日常活动失败 日常活动指人们日常生活所必须从事的活动，包括：起床和睡觉、或起居活动；穿衣和脱衣；洗漱、梳头和剃须；饮食、行走或行动、克制力或使用洗手间、沐浴。一个人在没有其他人的帮助下，不能进行这些日常活动的某一种或某几种称为日常活动失败。 （2）医学上的必要性 保险公司要求被保险人住进护理院时与住进医院一样，要有医学上的必要性，此举旨在把被保险人仅仅为获取长期护理保险金进入护理院的道德风险控制在一定程度上。 （3）认知能力障碍 为了更客观地确定保险金给付条件，有些保险公司增加了认知能力障碍作为保险金给付标准。在美国，大部分保险公司的认知能力障碍标准中只包括老年性痴呆症这一种疾病。 2、承保方式 长期护理保险单可独立签发，也可以终身寿险保单的批单形式签发，对个人投保的要求高于团体投保。通常从年龄、医疗状况和病史等几个方面来对投保人进行风险选择。健康状况差的人一般不能投保。 3、其他重要条款 （1）通货膨胀条款 该条款要求保单根据通货膨胀指数进行给付或者按每年3%或5%的比率调整给付额。在健康医疗费用不断上涨的情况下，该条款对于被保险人而言就显得尤为重要。 （2）不没收价值条款 保费的提高可能导致部分投保人停止缴纳保费致使保险合同失效，为保障投保人的利益，特设立该条款，允许那些已缴纳多年保费的被保险人在停止保费的缴费时仍可获得部分赔偿。同时还规定，只要被保险人按期交纳保费，保险人不得取消保险合同 4、保险费的收取 长期护理保险一般按被保险人投保时的年龄采用年均费率收取保险费。具体的收费额除了取决于被保险人年龄之外，还要考虑被保险人选择的给付期、等待期和保险责任范围等因素，并且对夫妇双方都投保的，可给付折扣优惠。 保单的更新，即保险人不能因被保险人的健康状况发生变化而撤销保单；保险人可以在保单更新时提高保险费率，但必须一视同仁地对待同等情况的全体被保险人。另外一般保险人在开始履行给付保险金责任一定时间（通常几个月）后，被保险人无需再缴纳保费。 （二）长期护理保险金的给付 按照费用给付的范围： 仅对在护理院接受护理的费用给予补偿、对所有符合给付条件（无论在哪里享受的护理服务）的护理费用给予补偿。 按照给付是否可变： 按发生额给付：被保险人凭护理费用发票到保险公司领取保险金，保险公司给付的最高金额不超过保险金额按固定额给付：不管被保险人发生的费用多少，都按合同约定的数额给付 (三) 长期护理保险类型 1、按保险责任分 （1）单一责任护理保险 该险种除非附加附约，否则仅仅承担长期护理责任，即在保险期间内被保险人接受符合条件的护理服务，保险公司则按规定给付保险金。这种保险单可能带来的问题是，被保险人缴付多年保费后没来得及领取保险金就已经死去，其家属容易产生对保险公司的不满情绪，从而给保险公司带来不良的社会形象 （2）综合责任护理保险 即在承担长期护理责任的基础上，增加生存和死亡给付责任，生存给付可采取一次性给付和年金给付的形式 （3）失能收入保险的扩展 残疾者在退休前购买的长期护理保险，在其退休后，保险公司提供给被保险人与失能收入补偿等额的保险金。在投保时不需要核保，只是要比正常人多缴一些保费，实际上是将失能收入保险自动转为长期护理保险 （4）医疗费用保险附约 长期护理保险类似于医疗费用保险，二者的主要区别在于：医疗费用保险是对被保险人的偶然性的急性疾病的费用提供保障，而长期护理保险则是对被保险人因慢性疾病或健康状况恶化所发生的费用提供保障。但两者都是健康保险，都涉及费用补偿，所以可以将长期护理保险视为医疗费用保险的一种延伸 2、按投保人划分 （1）个人长期护理保险 （2）团体长期护理保险 它可分为雇主型保险计划和非雇主型保险计划 3、按保额是否变化 （1）保额固定型即按合同中约定的金额给付，固定不变 （2）保额递增型即随着生活费用指数和护理院的护理费用指数的变化，逐年增加保险金给付 第四节    社会医疗保险与商业健康保险的关系 一、社会医疗保险与商业健康保险的联系 (一)二者共同建立完整的医疗保障体系 社会医疗保险和商业健康保险是一个国家医疗保障体系的主要构成部分 （二）二者实施范围和保障都具有动态性 社会医疗保险实施范围的大小、保障水平的高低受多种因素制约 1、一国经济发展水平和财力承受能力 2、人们的价值取向 3、社会医疗保险的反战历史和文化传统 由此可见，社会医疗保险和商业健康保险的保障范围和水平并不是一成不变的，都会随着社会生产力的发展、经济文化水平的提高而发生变动，即具有动态性 （三）其他联系 二者的承保技术要求一样，都需要根据大数法则来进行风险分担、计算保险费率，都需要对道德风险进行防范，都需要对积蓄的资金进行有效的运营，使其保值增值，从而充分保障被保险人利益，并且都要提存责任准备金用于今后的支付等 二、社会医疗保险与商业健康保险的区别 不同之处 社会医疗保险 商业健康 保障人群不同 绝大多数公民，劳动力人群，弱势人群因国而异，国家相关社会保险法律、法规，所规定的参保人群。 有健康保险需求，具备缴费能力，身体健康者多层次，广泛性，已参保的补充医疗保险，不同需求水平。 保障范围和保障水平不同 满足基本医疗需求 保障范围或保障水平有限，经济越发达保障范围越广，限制条件越少 高于基础保障水平 保障范围，水平具有更大的灵活性和伸展性。 筹资方式 不一样 保险基金多数通过税收，国家财政收入，单位（雇主福利费）个人收入我过采取个人帐户与社会统筹相结合，以单位为主6%，个人为辅2%，三方共同出资（政府，单位，个人）。 依据不同险种有单位，个人，单位和个人共同缴费三种情况投保人 服务水平 不一样 强调享受服务的公平性和机会均等。 服务的多样性和特殊性 产生方式不同 国家立法强制实施，凡符合法律规定投保资格者均强制参加社会医疗保险，社会医疗保险机构依法承保，无需签订保险合同 自愿订立保险合同 实施性质不同 福利性质的社会公益事业，具有非营利性，劳动者依法通过社会医疗保险制度获得必要的合理的医疗保障 营利性，是以合同形式安等价交换的原则确立的双方买卖关系，具有商品的属性 保险金给付原则及标准不同 社会公平，保障水平与交费水平不完全对等 个人公平，多投保多受益 经办机构和 经营体制不同 劳动部门，由国家专门设立，各级社会保险局统一管理，对资金的运营不征税 商业保险公司按企业原则经营管理，征相关税费 立法范畴不同 体现社会政策，劳动政策，劳动者的基本权利，属于社会理发范畴 金融经营，合同双方受经济合同法保护，属经济立法范畴 第三章  健康保险的历史与发展 第一节  国外商业健康保险的     发展及现状 一、国外商业健康保险的起源 在很早以前人类就有针对意外和疾病造成财产损失的预防方式。但真正现代意义上的健康保险起源于19世纪的英国，源于意外伤害保险迄今已有约150年的历史。欧洲是商业健康保险的发源地。 早期健康保险的形式主要是疾病保险。1847年美国马萨诸塞州波士顿健康保险公司开办疾病保险，第一份疾病保单是在19世纪中叶的美国签发的，大约是与第一份意外保险保单同时签发的。这种疾病保险更像失能保险。 1883年，德国俾斯麦政府颁布了世界上第一部社会保险法《疾病保险法》。这项法令批准由国家建立健康保险计划，该计划规定，凡是收入低于一些标准的工人，必须加入疾病保险基金会。 1899年，英国《传染病通告书法》制定了关于霍乱、白喉以及各种传染病的强制性通报制度、法律，意外伤害保险公司借助于报告书中所作出的统计，在1893年推出了“意外伤害事故和特殊疾病保险”。这种保险单除了提供通常的意外伤害给付以外，还加上疾病给付，对象是因患特殊疾病遭致伤残的被保险人，但对因患慢性疾病遭致伤残的被保险人一般不包括在内。 1900年美国纽约州的优良意外保险公司把建立在年金基础上的意外伤害和疾病保险引进英国，并得到很快的普及。这种保险尤其受到个体经营者的欢迎。在这一时期，健康保险并不是独立的险种，而是在人身保险中包含有某些医疗风险责任，实际上是一种附加性质的医疗保险。 20世纪初，欧美等一些国家的人寿保险公司开始向各类团体提供包括死亡、伤残和医疗保险在内的团体保险保障。1911年，美国首次开发了针对团体的健康保险。 1929年，美国达拉斯市的贝勒大学医院为其1500位大学教师预交了团体住院保险费，此举揭开了商业健康保险发展新的一页，意味着商业健康保险开始作为一个独立的险种业务出现在保险市场上。 除了保险公司在经营团体健康保险业务以外，美国同期还出现了由医疗服务提供方，即医院和医生协会开办的私营健康保险。最早的私营健康保险组织——蓝十字和蓝盾健康保险计划。 20世纪40年代，团体医疗费用保险开始流行美国，到第二次世界大战末期，美国团体健康保险保费收入已达7000万美元。1946年，美国民间创建了保险与医疗的结合体——健康维护组织，促使美国商业医疗保险公司迅速地发展。到50十年代中期，美国有7700万人拥有住院费用保险，6000万人拥有手术费用保险，2100万人拥有手术费用和医生诊治保险。 1959年，美国大陆意外保险公司签发了第一份团体牙科费用保单，承保对象是牙科设备公司雇员及其家属1200名。这一阶段，商业健康保险公司虽然为成千上万人提供了健康保险，但他们厘定保险费仍然以营业经验为依据。到20世纪60-80年代美国团体健康保险高速发展，商业保险公司开始为大众提供大额的综合性医疗保单，并使用精算技术厘定保费。 1960年前后，美国保险公司开始将癌症列入保险责任范畴。与此同时，列入保险赔付责任范畴的还有住院医疗津贴给付、外科手术给付以及因疾病住院后死亡给付（包括住院后外科手术后死亡、癌症手术后死亡）。1970年左右，德国寿险公司在重大疾病新产品条款中加入因外科手术意外而死亡的保险赔付责任。 20世纪70年代前后，国际石油价格两次大幅度上升，国际金融体系瓦解，发达国家经济发展的速度慢了下来，相对于经济增长来说，曾使一些福利国家为之骄傲的社会保障制度，成为一件太昂贵的东西。英国的福利制度相当完备，并曾自夸是“从摇篮到坟墓都能使居民得到福利照顾的国家”，自70年代以来也出现了国家财力难以负担日益庞大的福利开支的问题，当时的英国首相撒切尔夫人不得不承认：“国家的津贴过于慷慨，使国家元气大伤。” 1982年，南非的一家寿险公司首次推出了一个具有现代意义的健康保险险种—重大疾病保险，此举揭开了商业健康保险产品创新的序幕。20世纪90年代前后，重大疾病保险开始扩展到世界大多数国家。 如果说英国创建了商业健康保险的话，那么美国则使得商业健康保险的经营制度化和全球化。目前美国已发展成为世界上商业健康保险最发达的国家。 二、国外商业健康保险的现状 （一）商业健康保险模式——美国 1.美国的医疗保障体系是高度市场化的。美国医疗保障制度以民间的私营医疗保险制度为主，政府辅以特殊群体的社会医疗保险与医疗救助制度，包括老年和残疾者医疗保险、贫困人群医疗保险和儿童保险计划、军人及家属健康保险和伤残者收入补偿保险等。 政府补充型医疗保障模式 国家没有通过立法形式或建立覆盖全体国民的社会医疗保障制度，商业健康保险在国家社会医疗保障制度中发挥主导作用，政府只为部分老年人，残疾人，困难群体和部分军政人员提供医疗保险服务，起到补充或补缺的社会医疗保险责任。 2.美国健康保险特点 ⑴美国大约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是社会医疗保险计划，其具体操作也是由私营医疗保险公司去完成的。 美国的商业健康保险在社会医疗保障体系中居主导地位。 医疗保障覆盖范围不足，覆盖率低，公平性差，没有实现全民覆盖。 医疗费用世界第一，过度增长 ⑵由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和公平缺失。为了解决这些问题，美国从20世纪70年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成效。但是，其商业健康保险市场发展十分充分，竞争充分，产品多样，适应消费需求，集中于医疗，疾病，失收，长护。 ⑶美国奥巴马-拜登计划。 （二）较完善的健康保险模式——德国,唯一一个不实行定点医疗的国家 德国现行医疗保险体系以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性参保义务，并在300多家法定医疗保险公司中选择一家参加保险，而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。 政府主导型医疗保障模式 德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90%参加法定保险，约8%参加私人保险。德国的社会医疗保险有足够的法律保障，总体上体现“团结互助、社会共济“的宗旨。 参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。 保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有区别。德国的社会医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。 德国法定医疗保险体系的主要优点是：患者就医方便；投保人拥有较大的自由选择空间，可在300多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务；医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复费用。 德国不实行医疗定点制度，任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离，医生不得建议或暗示病人到某一特定药店买药，避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。 德国医疗保险体系也面临着严峻挑战 首先、收缴保险费的增长速度赶不上医疗费用支出的增长速度，入不敷出的矛盾日趋尖锐。 其次、德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。 为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府被迫一再提高医疗保险费缴费比例，在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8%增加到14%以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。 德国对法定医疗保险制度进行改革 改革医疗保险体制结构。即引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。 开源节流。即增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；取消一些不应由医疗保险支付的项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。 （三）全民健康保险模式——英国 英国目前的医疗保障制度主要依据的是1975年通过的《社会保障法》以及1986年实施的《国民保健制度》。英国的医疗体制称为“国家卫生服务体制”（NHS），该体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务涵盖99%的英国人。私营医疗作为NHS的补充，服务对象是收入高、要求高的人群。政府经办型 NHS分三级管理体系：社区医疗服务保健体系、按城市行政区划设立的医院以及政府在某些城市兴办一定规模的专科医院。医疗管理网络中经费来源主要是政府的公共财政拨款（约为85%），其余来自医院服务以及病人就诊时的处方费收入。 社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，这里的全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行服务内容、服务范围及诊所最低标准等方面的管理。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。 患者想到二级医疗服务机构就诊，须持有全科医师的转诊单。二级医疗服务机构的医师通过转诊单了解患者的病史，并把出院后注意事项交代给患者的全科医师。若患者病情较重，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供疑难杂症的服务，不负责一般的诊疗。 NHS的优点 一是能合理利用卫生资源 二是覆盖面广和基本免费的特性保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性 三是可以有效降低卫生总费用。 NHS的缺陷 随着全民医疗保障要求的提高和医疗费用的日益增加，NHS保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系，而真正用到病人身上的费用不到总数的40%。 英国对医疗保障制度改革 一是确立国家有限责任原则，医疗费用实行国家和个人共同负担。 二是确保医疗服务公平原则，通过进一步规范医疗保障制度，防止各种“寻租”行为的发生。 三是充分挖掘医疗资源，通过发挥私人医院在国民医疗保障中的作用，鼓励私人医院和国立医疗机构展开公平竞争。 四是建立“内部市场机制”，即引进竞争机制，医院和地区卫生部门签订合同，建立医疗质量评价制度。 五是鼓励私人保险机构开展国民医疗保障服务，最大限度地保障和提高国民医疗保障水平。 （四）法国健康保险现状 法国社会健康保险是全民的，但仍不完善，25%的费用还要自付，因此许多人购买补充的私人健康保险。 （五）泰国的健康保险现状 2001年10月起，泰国政府扩大全民健康保险，称之为30铢医疗保险计划，现已有80％的覆盖率，特别是覆盖了以前没有任何健康保险和福利制度的人群，替代了过去资源型的健康卡制度。 三、国外商业健康保险的发展趋势 １、商业健康保险的发展是随着社会经济的发展和人们对保险需求的变化而改变的。现在的健康保险需求与早期的需求已经发生了较大的改变，尤其是人口学方面的改变对健康保险的需求发生了深刻的影响。 ２、从风险管理和财务控制的角度而言，由于疾病风险的特殊性和为了满足人们不同的需求，1983年在南非首先开始了重大疾病保险险种销售，随后其他一些国家和地区也开始了该险种的销售，但销售状况差异很大。 ３、目前国外商业健康保险的发展不仅表现在人们对医疗保健需求的增加、医疗成本的增加和医疗费用的控制上，同时也表现在健康保险经营激烈加剧的竞争上 四、国外商业健康保险的模式(书54-55) 第二节  我国健康保险的产生、发展及现状 一、我国健康保险的历史沿革 （一）社会医疗保险的历史和现状 1、新中国医疗保险制度 （1）公费医疗制度 1952年根据原政务院公布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》，在全国的各行政、事业单位中建立了公费医疗制度。 公费医疗的经费由各级政府财政预算拨款。享受公费医疗的对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。 但是随着经济和社会的发展，这一制度也日益暴露出一些问题，如干部、职工生病吃药国家全包的做法使得公费医疗费用猛增，浪费严重，从而使公费医疗面临的困难日益增多 （2）劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年原政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立的，保障对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。 根据统计资料显示，1978年，全国各类职工的医疗费用总额为21.7亿人民币，到1997年该数字达到773.7亿人民币，其增长速度远远超过了同期财政收入的增长速度。 （3）合作医疗制度 合作医疗是是中国农村通过集体和个人集资，为农村居民提供低廉的医疗保健服务的一种互助互济制度。早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后一些地方由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。 到1976年全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，中国的农村合作医疗制度成为世界闻名的解决农村健康保障问题的良好模式。 2、社会医疗保障制度改革 1989年3月，国务院正式批准在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲四个中等城市进行医疗保险制度改革的试点工作。 1991年11月召开的中共十四届三中全会提出，要建立个人账户与社会统筹相结合的医疗保险制度。 1992年春，中国第一个医疗保险的专门机构——深圳市医疗保险管理局正式组建，同年8月深圳市职工医疗保险在沙头角镇4个月试点的基础上在全市全面实施 从1994年3月起，“社会统筹与个人账户相结合”模式的新型医疗保险制度在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，俗称“两江医改”。 1996年国家体改委等四部委提出《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，要求各省、自治区选定两个以上中等城市作为扩大试点城市，医疗保障制度改革试点工作由镇江、九江两市推向全国57个城市。至此，职工医疗保障制度改革试点工作已在全国27个省、自治区、直辖市全面展开 1998年底，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其基本内容是用3到5年时间，在我国逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式在内的医疗保险体系。 （二）我国商业健康保险的历史沿革 1、恢复期（1982年——1994年） 初期商业健康保险主要开办的为医疗费用保险。最早为1982年经上海市人民政府批准，1983年1月起正式实施的原中国人民保险公司上海市分公司试办的《上海市合作社职工医疗保险》。 1985年起在部分地区试办其他形式的医疗保险。1988年上海市分公司又开办了母婴安康保险、合资企业中国职工健康保险。其他分支机构也相继做了类似尝试。 1990年以后，各保险公司纷纷加大了市场开拓力度，相继推出中小学生平安保险附加医疗保险、节育手术平安保险、母婴安康保险、住院医疗保险、综合医疗保险、防癌保险等健康保险险种。此外，保险公司还在部分地区为公费和劳保医疗提供第三方管理服务，有效地促进了公费和劳保医疗制度的改革 2、初级发展期（1994年——2001年） 1994年，在江苏省镇江市和江西省九江市进行的“统账结合”城镇职工医疗保险制度改革试点工作，并在此基础上于1996年将试点工作扩大到全国近40个城市。 1998年12月25日，国务院正式颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推进社会基本医疗保险制度的改革，这标志着实施了40多年的公费、劳保医疗制度将被新型社会医疗保险制度所取代，此项改革也为我国商业健康保险的发展带来良好的发展契机。 1999年以后，各类商业健康保险产品纷纷亮相，逐步开发出一系列与社会基本医疗保险制度相衔接的高额医疗保险，以及包括住院和门诊医疗保障综合性医疗保险等产品。如住院安心保险、补充医疗保险、团体高额医疗保险、个人住院医疗保险、综合保险等。 与此同时（1995年），保险公司将重大疾病保险引入我国内地，险种责任由最初的七大种类疾病扩展到二十多种，极大的激发了市场需求，成为寿险公司的主营产品，取得良好的经济效益和社会效益。 （三）转型发展期（2001年至今） 2001年至2006年间，商业健康保险保费收入年均增幅高达48.94%，远远高于同期人身保险总保费收入25.14%和寿险保费收入22.44%的总长率。2006年商业健康保险累计保费收入376.9亿人民币。 中国保险业与国际保险业主动接轨，于2002年《中华人民共和国保险法》修订，允许财产保险公司经营短期健康保险，我国健康保险市场供给主体迅速增加到50多个，许多有着国际背景的合资寿险公司全面渗入我国保险市场，健康保险市场竞争日益加剧。 2004年中国保监会批准了筹建5家专业健康保险公司，标志着市场主体的进一步完善中国人民健康保险股份有限公司是我国第一家。商业健康保险业务增长的同时，产品增多达千种，保障呈多样化，涉及险种也在原来传统的费用补偿和费用津贴型保险的基础上，进一步开发出带有失能收入损失责任和长期护理责任的保险。 2006年9月1日，中国保监会颁布了我国第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章——《健康保险管理办法》。 2007年中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险业统一的重大疾病保险的疾病定义的制定工作，推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）。 使用行业统一的重疾定义的作用 一方面，有利于消费者比较和选购重疾险产品，保护消费者权益 另一方面，有利于我国自行积累重疾险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新 二、我国健康保险面临着良好的发展机遇 （一）人们收入水平不断提高 人民的收入水平与健康保险需求呈正比关系，即人们的收入水平越高，对健康保险类的产品投入越多。 （二）人口老龄化进程加快 1、我国60岁以上人口超过1.34亿，超过总人口的10%，并以3.3%的速度递增，据预测2050年将有4亿老年人。 2、现代研究表明老年性疾病和慢性疾病的发病率与人口老龄化正相关，发生的医疗费用更为频繁、数额更高。 3、家庭结构发生了改变，传统家庭的风险保障功能弱化，促使人们参加健康保险，寻求社会帮助。 4、家庭保障功能的日趋弱化，老年人护理问题也日益突出，客观上要求老年护理实行社会化。 （三）社会医疗保险的建立 1、社会医疗保险制度的改革激发了人们的保险意识 2、社会医疗保险制度为商业健康保险提供了庞大的发展空间 3、社会医疗保险制度为发展商业医疗保险知识积累了宝贵的经验 （四）医疗费用增长过快（全世界难题） （五）国家的财政税收政策的支持 1、对于企业来说 根据《关于建立城镇职工基本疗保险制度的决定》以及《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，为企业提供了税收优惠政策，解决了企业参加商业健康保险资金的来源问题。 2、对于经营健康险业务的保险公司 《关于对若干项目免征营业税的通知》《关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》中的明确规定，保险公司开展一年期以上（包含一年期）健康保险免征营业税。在《关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知》中，还明确了具体免税保险产品的清单。 （六）保险监管部门积极推动健康保险发展 保监会重视健康保险的发展，出台一系列相关政策，并专门成立了中国保险行业协会健康保险工作部，它在为解决健康保险发展的外部环境等问题作出积极的努力。 （七）医疗服务环境的改善 1、为推动国家健康保障体系建设，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制的“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用的快速增长趋势得到了初步控制。 2、随着医疗服务市场化程度的提高，医疗服务市场竞争加剧，促使医疗机构提高服务质量，规范医疗提供行为，为商业健康保险发展奠定了一定的基础。 3、2003年以来，国务院多次强调“健康保险是中国社会保障体系的重要组成部分”，鼓励商业保险公司积极参与社会保障体系，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。 三、我国商业健康保险面临的困境及原因分析 （一）我国健康保险市场存在的主要问题 1、潜在需求和有效需求的差距较大 （1）从保险密度来看，中国商业健康保险普及率偏低。 （2）从保险深度来看，中国商业健康保险占国内生产总值的比重偏小。 2、供求结构不平衡 （1）市场需求旺盛 （2）有效供给不足 1）保险责任相近，单一，缺乏创新 2）经营时间短，积累经验少 3）品种少，保障方式单一，缺少高额医疗费用保险，收入损失保险，长期护理，综合医疗以及专项医疗服务保险 3、健康保险市场风险大 高额赔付，高成本，无利或微利，由于健康风险控制难度大，专业技术要求高 （二）影响我国健康保险市场发展的主要因素 1、相关政策法规环境不完善立法，税收 2、保险公司专业能力的缺乏 （1）健康保险产品在费率厘定上缺乏科学性 （2）保险公司管理水平滞后 （3）在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才 （4）在系统设备上，目前我国的健康险作为寿险公司的产品端，与寿险产品混业经营。 3、我国医疗保健市场不规范 ⑴医患矛盾，无病看病，小病大医 ⑵公司难以有效控制医疗费用支出，大处方，以药养医。 第三节 我国健康保险的发展趋势 一、建立专业管理机构，实行单独核算 二、把握市场需求，重视产品开发策略 三、建立专业化的信息管理系统 四、完善专业管理制度体系的建设 1、建立专业的精算体系 2、建立专门的核保核赔体系 3、建立专业化服务系统 五、重视健康管理，强化风险控制，提高健康保险的赢利水平 （一）与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台 （二）构建有吸引力的医保合作框架 （1）单个保险公司与医院的合作不能漫天撒网，否则在现有医疗制度尚未改革到位的情况下，很难获得较好的谈判地位 （2）扩大医院的选择层次 （3）保险公司通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体 第八章  社会医疗保险的法律与监督 第一节  社会医疗保险立法的内容 一、医疗保险法的概念与特征 二、医疗保险立法的法律关系 三、医疗保险法律关系各主体的权利与义务 四、医疗保险立法的主要内容 一、社会医疗保险法的概念与特征 （一）社会医疗保险法的含义 1.是国家为了调整医疗保险关系以及与医疗保险关系密切的其他社会关系的法律规范的总称。(判断) 2.社会医疗保险法所涉及的社会关系 1医疗保险行政管理关系 2医疗保险经办关系 3医疗保险监督关系 4医疗保险争议所发生的某些社会关系 3.社会医疗保险法包括的内容 社会医疗保险法主要(即调整对象)包括三方面的内容：医疗津贴、医疗待遇和生育保险. 医疗津贴法 是规范政府与雇员或者雇主与雇员之间就雇员患病接受治疗期间病假工资支付的权利和义务关系的法律规范 医疗待遇法 是规范医疗服务当事人之间权利和义务关系的法律规范 生育保险法 则是规范女性雇员在生育子女期间所享受医疗和津贴等待遇的权利和义务关系的法律规范 （二）社会医疗保险法与其他法律相比具有的特征 1.以实现公民的物质帮助权为宗旨 2.权利与义务的不对等性和脱节性 3.从形式到内容的强制性 4.高度的科学技术性 5.法律规范的变动性 6.医疗保险法律关系主体在保险方和被保险方之间增加了医疗服务提供方，关系更为复杂并有主辅之分 7.引起医疗保险法律关系产生、变更的法律事实——疾病风险的不可预见和打击性；医疗信息的隐含性和不对称性；医疗保险法律关系产生、变更的循环性（医保经办机构、受益人、定点医院和要点之间因提供服务和支付费用的循环） 8.交叉性。如与工伤、生育等保险的交叉 二、我国社会医疗保险法的作用和必要性 （一）我国社会医疗保险法的作用 1.保证医疗保险制度的顺利实施 2.提高医疗保险制度的公平性和可及性 3.规范和调整医疗保险中各种利益关系，保证医疗保险系统的有效运转 从理论上讲医疗保险的实质是国民收入的再分配，它包括多方面的经济利益转移 第一、从高收入者向低收入者的转移 第二、从企事业单位向雇员的转移 第三、从发病率低的青年人群像发病率高的老年人群的转移 第四、从发病率低的企事业单位向发病率高的企事业单位的转移 （二）我国制定社会医疗保险法的必要性 1.保证每个公民获得基本的人权保障 2.保证社会医疗保险基金来源的长期性和稳定性 3.转变人们的医疗消费观念，合理使用卫生资源 4.保障广大劳动者的基本医疗需求 5.协调各方利益关系，保障社会医疗保险系统正常运转 三、社会医疗保险立法的法律关系 （一）社会医疗保险法律关系及其特征 1.社会医疗保险法律关系 是指国家医疗保险法律确认和保护的、具有权利和义务内容的具体的(社会关系)-判断 医疗保险制度各主体间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督所发生的权利和义务关系。 社会医疗保险法律关系的产生条件 现存的社会医疗保险关系和现行有效的社会医疗保险法律。 社会医疗保险关系是产生社会医疗保险法律关系的社会基础；社会医疗保险法律关系是社会医疗保险关系的法律形式 2.医疗保险法律关系的性质是人与人之间的关系-单选 （1）多种社会关系的交叉，即行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系的交叉 （2）权利与义务在特定条件下的脱节 （二）医疗保险法律关系的构成要素 1.医疗保险法律关系的主体 是指参与医疗保险法律关系的各方当事人，也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承担者。医疗保险法律关系的主体应当是具有社会保险权利能力和行为能力的人。 医疗保险法律关系的主体 雇佣劳动者的单位（用人单位）、参与保险的劳动者或其他居民（投保人和受益人）、医疗服务机构（定点医疗机构和定点零售药店）和医疗保险经办机构（保险人） 2.医疗保险法律关系的内容 是指社会医疗保险法律关系的各主体（各方当事人）依法应享有的权利和应承担的义务。-判断 3.医疗保险法律关系的客体 是指社会医疗保险法律关系主体的权利和义务所涉及的对象，一般包括物质帮助权、物和行为三类。-多选 （1）物质帮助权 社会医疗保险立法的宗旨决定了劳动者及其他国民获得物质帮助权是社会医疗保险法律关系的首要客体。 我国宪法规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。” （2）物 物是可为人们控制和利用的一切物质财富。在社会医疗保险法律关系中，作为客体的物包括各种与医疗保险有关的费用（医疗津贴与补助）、医疗待遇、药品、医疗器械等 （3）行为 一种是有所为，另一种是有所不为。 在社会医疗保险法律关系中，这类行为包括定点医疗机构的医疗服务提供行为、用人单位及被保险人的参保行为与医疗消费行为、医疗保险经办机构的经办行为以及医疗保险行政管理机构的管理行为等。 有所为的行为 参保者应该及时、足额缴纳医疗保险费；行政主管部门应对医疗保险进行组织管理与监督；定点医疗机构应对参保者提供合理的医疗服务（合理检查、合理治疗和合理用药）等 有所不为的行为 任何主体不得侵占、挪用、贪污医疗保险基金；医疗保险机构在办理参保手续时应避免出现“风险选择”行为；定点医疗机构在提供医疗服务时不应出现道德风险等 三、医疗保险法律关系各主体的权利与义务 1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务 社会医疗保险行政主管部门的权利就是行使行政管理的职权-判断 社会医疗保险行政主管部门的义务就是其应承担的行政职责，主要表现为依法履行国家法定的职责，接受国家、社会和个人的监督，保护参保人合法权益。 2.社会医疗保险经办机构的权利与义务 社会医疗保险经办机构要根据中西医结合，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保者就医的原则，负责为参保者确定定点医疗机构和定点零售药店，并同他们签订医疗，明确各方的责任、权利和义务 3.参保人及其投保人的权利与义务 用人单位的权利是力求让社会分担其雇员医疗费用的风险，使雇员能安心工作。 用人单位的义务是依法为本单位雇员办理参保手续，按期足额缴纳医疗保险费，不允许在参保人数、参保对象、基本工资总额等方面弄虚作假，遵守社会医疗保险法律法规的各项规定 参保人（受益人）权利 （1）按规定选择定点医院的权利 （2）门诊、住院以及特殊检查治疗费用的减免程度 （3）急诊、转诊、探亲、出差等发生医疗费用的偿付办法 （4）离、退休等特殊人员的优惠政策 （5）慢性病等特殊困难参保者的照顾性政策以及医疗保险的除外责任等 参保人（受益人）义务 （1）无选择余地的参加医疗保险和按规定的保额、交费时间、交费渠道和办法等交纳医疗保险金 （2）办理医疗保险手续时必须提供的文件和资料； （3）在用人单位经营亏损和破产等特殊情况下，参保人员的医疗保险费用支付办法以及根据经济发展、工资增长、物价水平和参保人群年龄构成变化情况等，负责医疗保险费用及其比例的调整等 4.定点医疗机构的权利与义务 定点医疗机构的权利 （1）可以从医疗保险经办机构获得医疗服务的费用补偿 （2）可以从国家财政获取一定的财政补助 （3）参与医疗保险费用偿付标准的制定 （4）在医疗服务提供过程中行使一定得处置权 定点医疗机构的义务是： (1)向参保对象提供基本的医疗服务，做到合理检查、合理用药、科学诊治； (2)严格遵守社会医疗保险法律法规以及与医疗保险经办机构签订的医疗服务合同的相关约定，并接受医疗保险行政管理机构的监督检查 四、社会医疗保险法的主要内容 1.医疗保险制度的基本原则5个 2.社会医疗保险法律的适用范围 社会医疗保险的覆盖范围从公务员、雇员、个体劳动者（含农民）、退休人员到所有公民和合法居民，有些国家还为特殊行业的劳动者建立了专门的医疗保险制度，如矿工、海员等。社会医疗保险的适用范围比其他社会保险制度更广泛 3、医疗保险法律的适用范围 广泛 4.社会医疗保险基金的筹集范围、筹集比例和筹集办法 通常国家财政为公务员缴费；雇主为雇员缴费，或者雇员自己缴费；个体劳动者的缴费水平通常是雇主和雇员所缴费用之和或略低一些。 在社会医疗保险法律制定中，缴费比例由政府规定和调整，一般采取现收现付的筹集办法。很多国家把社会医疗保险和其他社会保险险种统一在一起筹集资金 5.医疗津贴偿付条件、标准和期限，医疗待遇的偿付项目、方法和比例 社会医疗保险一般通过制定基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险用药范围和药品价格、基本医疗保险医疗服务设施范围和偿付标准、医务人员服务价格标准等法律法规，规范社会医疗保险中医疗津贴偿付条件、标准和期限，医疗待遇的偿付项目、方法和比例等 6.社会医疗保险管理机构和职责 在实行中央管理体制的国家，对于社会医疗保险政府一般会一管到底，如新加坡和中国；在实行多元化和混合管理体制的国家，通常由两方或者三方组成的委员会、疾病基金会对社会医疗保险进行管理并承担相应的职责 7.社会医疗保险基金的管理规范和监督 在社会医疗保险制度中，社会医疗保险基金的管理和监督都是政府行为，同时赋予缴费人监督权和诉讼权 8.社会医疗保险合同的内容及合同的订立、变更和消失 社会医疗保险合同的内容一般包括 医疗服务期限，医疗服务项目和质量，医疗服务费用的偿付方式和标准，双方当事人的权利、义务以及违约责任等 五、我国社会医疗保险立法的设想 对我国社会医疗保险法的构建可以从以下几个方面来考虑 1、扩大基本社会医疗保险的覆盖范围，建立全面的基本社会医疗保险制度 2、建立完整的社会医疗保险制度 3.扩大基本社会医疗保险的对象，保障被保险人家属的医疗需求 4.建立多层次的城镇居民医疗保障体系 第二节  社会医疗保险法的制定与实施 一、医疗保险法制定的基本原则 二、医疗保险法的制定 三、医疗保险法的实施 一、医疗保险法制定的基本原则 (一)与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 (二)权利与义务相结合原则 （三）基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则 （四）统一性与多样性相结合的原则 （五）坚持正确社会主义公平观，努力实现共同富裕的原则 二、医疗保险法的制定 （一）医疗保险法的立法步骤(多选) 第一步：由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原则性决议，再由同级地方人民政府在此基础上制定出具体和实施细则 第二步：各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来。 （二）医疗保险法的制定程序(多选) 1.准备阶段 是指从提出立法建议、组成草案起草工作小组，经过调查研究形成医疗保险法律规范草案，直到对草案进行讨论修改 2.确定阶段 是指有权制定医疗保险法律规范的国家机关，按照法定程序对规范性文件草案进行讨论、修改、审议、通过，到公布实施 3.根据制定机关的不同，医疗保险法律规范可分为如下几种(多选) 第一：由全国人大常委会制定一般医疗保险法 第二：由国务院制定医疗保险行政法规 第三：由地方人大及其常委会在本行政区域内通过和发布有关医疗保险的决议，制定医疗保险的地方性法规 第四：由地方人民政府制定医疗保险的一般规范性文件 三、医疗保险法的实施 （一）医疗保险法的执行 1.医疗保险行政主管机构的行政职权 ⑴决定和命令的发布权 ⑵行政监督检查权 ⑶行政裁判权 2.医疗保险承办机构的行政职权 ⑴行政许可权 ⑵行政确认权 ⑶行政检查权 ⑷行政处罚权 ⑸行政强制执行权 3.医疗保险法的执行机构的行政职责 医疗保险法的执行机构（包括医疗保险行政主管机构和医疗保险承办机构）的行政职责是指他们在行使行政职权的过程中必须承担的法定义务。 （二）医疗保险法的遵守 医疗保险法的许多规定，主要依靠医疗保险管理机构来贯彻执行。因此这些机构及其工作人员首先必须模范地遵守法律，并履行各自的职责，同各种违反医疗保险法律规范的行为作斗争。但从根本上讲要保证医疗保险的遵守，必须依靠人民群众的力量。 第三节  对社会医疗保险供需方行为的监督 一、医疗保险监管概述 二、对医疗服务供方行为的监督 三、对医疗服务需方行为的监督 一、医疗保险监督概述 1.医疗保险监督的目的 确保保险人的偿付能力，保障被保险人的合法权益，规范保险市场运作，提高医疗保险体系运行的效率，促进医疗保险业的健康、有序发展。 2.医疗保险监督的内涵 它是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。 3.医疗保险监督的功能 医疗保险监督的功能是指医疗保险监督活动在医疗保险管理过程中所起的作用。 医疗保险监督主要有四个功能，即制约、参与、预防、反馈 4.医疗保险监督的目标 从原则上说，医疗保险监督主要是要达到监督参保人、参保单位、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标。最终目标就是控制医疗费用和保障国家医疗保险业健康地发展和运行。 5.医疗保险监督的内容 对保险单位的监督、对定点医疗机构的监督、对参保人的监督、对医疗保险机构的监督、对医疗保险工作人员的监督 6.医疗保险监督的方式 （1）一般监督： 是指按行政隶属关系所实行的监督，即各级人民政府对自己的工作部门的监督，在医疗保险中，一般监督就是各级人民政府对所属的医疗保险管理机构的监督 （2）专门监督： 是指政府设立专门的组织或机构对辖区内的医疗保险工作进行具体监督。 （3）职能监督： 是指政府各职能部门在其职能范围内对其他部门实行的工作监督。医疗保险职能监督主要有财政监督、审计监督和物价监督 （4）社会监督： 是指非官方的，非专门的医疗保险监督系统之外的其他方面的监督，它符合普通民众的需求与意愿，属于群众性的、社会性的、非强制性的监督。社会监督主要有以下几个方面的内容，人民政协监督、群众团体监督、社会舆论监督 二、对医疗服务供方行为的监督 （一）对医疗服务供方行为监督的必要性 1.狭义和广义的医疗服务供方 2. 医疗服务供方的作用 ⑴医疗服务的提供方是医疗保险质量的主要保证方 ⑵是调控医疗保险资金消耗 3.对医疗服务供方行为监督的必要性 可以促使医疗服务提供方合理服务； 保证医疗质量，保护被保险人的医疗权宜； 有利于控制医疗费用 （二）对医疗服务供方行为监督的内容 1.不合理用药 2.违规用药 3.药房换药 4.滥检查 5.违规记账 6.乱收费 7.出入院情况是否符合标准 8.医疗职工利用工作之便多开药 9.虚报医疗保险费用金额 （三）对医疗服务供方行为监督的途径 1.查处方 2.查病历 3.查化验单和检查单 4.查药房 5.查账 6.通过审批报销发现问题 7.受理投诉 （四）对医疗服务供方行为监督管理的制度 1.关于定点医疗机构 （1）将不属统筹基金支付范围的医疗费用，列入统筹基金支付范围 （2）虚报医疗费用 （3）不按规定开处方用药 （4）擅自设立收费项目、超标准收费、重复收费 （5）其他违反协议或违反劳动保障行政管理部门规定的行为 劳动保障行政部门应责令其改正，除追回不合理费用外，并按医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，承担相应的经济责任，情节严重的，取消其定点资格；依法应受行政处罚的，由有关部门依法给予行政处罚，直至追究刑事责任 2.关于定点零售药店 （1）未依照外配处方配药 （2）出售假药、劣药等违反《药品管理法》的行为 （3）将自费药品与可报销药品混淆计价，以物代药 （4）弄虚作假，骗取医疗保险金 （5）其他违反协议或违反劳动保障行政管理部门规定的行为 劳动保障行政部门应责令其改正，除追回不合理费用外，并按医疗保险经办机构与定点零售药店签订的服务协议承担相应的经济责任；情节严重的，取消其定点资格；依法应受行政处罚的，由有关部门依法给予行政处罚，直至追究刑事责任 三、对医疗服务需方行为的监督 （一）对医疗服务需方行为监督的必要性 1.长期“大锅饭”影响 2.超前消费 3.缺乏医学知识导致不合理消费 4.企业存在短期行为，不愿参保 5.错误的参保意识 （二）对参保单位的监督 1.对参保单位监督的内容 ①选择性参保 ②少报工资总额 ③突击参保 ④帮助多病亲属或他人参保 2.对参保单位监督的制度 ①将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围 ②将不符合健康条件的人员临时招聘的单位工作，为其办理基本医疗保险的 ③虚报医疗费用 ④其他违反劳动保障行政部门规定的行为 （三）对参保人监督的主要内容 1.参保人员存在的违规行为: 把IC卡借给他人试用，或用他人IC卡；套取医保外用药，频繁用药；向医务人员提出不合理要求，如点药及自费治疗项目；违反转院规定而转外就医等 2.对参保人监督的主要内容 （1）过度医疗消费和超前医疗消费 （2）为他人开药和借证给他人就诊 第四节  对社会医疗保险机构行为的监督 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 二、对医疗保险机构行为的监督 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 1.医疗保险的具体规定是否能够得到有效的、规范化的实施，医疗保险机构的行为是否符合法律制度的规范，医疗保险实施系统是否处于正常运行状态，均需要通过监督机制来进行监督和督促 2.医疗保险机构中可能存在官僚主义或不负责任的情况，导致需要社会帮助的社会成员得不到医疗保险制度的帮助等，无疑都会使社会成员的合法权益受到损害 3.医疗保险运行中的非正常状态需要医疗保险监督机制纠察 4.强制性保险赋予医疗保险机构的垄断性地位 5.工作的广泛性 二、对医疗保险机构行为的监督 （一）对医疗保险行政管理机构的监督 ⑴人事任免权方面 ⑵组织协调权方面 ⑶财务管理方面 ⑷基金管理方面 （二）对医疗保险经办机构的监督 1.对医疗保险政策执行情况的监督 2.对保险基金筹措的监督 3.对保险基金管理的监督 4.对医疗费用偿付公正性的监督 (三)对医疗保险工作人员的监督 1.对廉政方面的监督 2.对行使职权的监督 3.对工作作风的监督