【doc】腹膜透析患者血及腹透液脂蛋白（a）水平的观察

【doc】腹膜透析患者血及腹透液脂蛋白（a）水平的观察 腹膜透析患者血及腹透液脂蛋白(a)水平 的观察 临床荟萃》加02年第l7卷第4期 .腹膜透析患者血及腹透液脂蛋白(a)水平的观察 郑丹侠,韩庆烽,刘进普',张爱华,唐子勇,范敏华 (北京大学第-Z医院肾内科.北京100083) 195 摘要:目的了解我院腹透患者血脂蛋白(a)水平厦其动态变化,井观察其与冠心痛的关系.方法收集井分析 我院5年来生存超过3十月的67例腹膜透析患者的临床资料.结果67倒腹透患者的血脂蛋白(a)为(315?218)mg, L,较对照组(134?109)mg/L明显高(P<0.001),与尿毒症未透析组(347?210)mg/L比较无显着性差异(P> 003),30倒腹连患者透析后与透析前比较无显着性差异(308?202vs331?119mg/L,P>0.05).18例腹膜透析惠 者在透析后3--6十月,1年.2年桂洲了血脂蛋白(a),其值分别为(284?221),(263?207)和(246?201)mg/L,无显 着性差异.42例患者桂谢了24小时透析出液的脂蛋白(a),其;缸度为0--89mg/L,量为0--9t2mg,占总蛋白丢失量的 (4.3?64)%,但与血脂蛋白(a)无相关关系有明确冠心痛事件的腹膜透析惠者的血脂蛋白(a)与无冠心痛事件的 患者的比较无显着?I生差异(294=204314?211mg/L,P>0.05).结论腹膜透析惠者血脂蛋白(a)明显增高,约是 正常对照纽的24倍,其值在透析过程中无明显变化,与冠心病事件无相关关系.透析出液可以丢失脂蛋白(a),约占 总蛋白丢失量的43%= 关攮词:腹膜透析;脂蛋白Ca);高脂血症;白蛋白 中国分类号:R541.4文献标识码:A文章缡号:1004.583X(2002)04-0195—02 腹膜透析是近20年来发展迅速的肾脏替代疗法,它挽救 了许多肾衰患者的性命,但也给他们带来了三大物质代谢紊 乱,其中之一是腹透患者脂蛋白(a)[LP(a)]显着增高LP (a)是一种独立脂蛋白,其主要成分是Apo(a)和ApeB100,一 般认为影响血浆LP(a)的因素依次为Ap0(a)的基因类型,生 成速度,代谢速度.目前已有数十篇文章报告透析患者血LP (a)水平,其中约95%的文章认为腹透患者血LP(a)是升高 的,多数文章还认为腹透患者血LP(a)约是正常对照的3,5 倍!:琏着透析技术的成熟,腹膜透析患者可以单纯依赖腹 透生存,但也发现他们较普通人群更易发生冠心病,普遍认为 LP(a)是冠心病高发的独立危险因素,因此认为血LP(a)高可 能是腹透患者易发展冠心病原因之一.本文分析了我院腹 透患者的血及透析液LP(a)水平,并观察了其与冠心病重大 事件有无关系. 1对象和方法 1.1研究对象腹膜透析患者:为我院1995年8月以来生 存超过3个月的腹膜透析患者.共67例,男33例,女34例, 年龄27,77岁,平均(61?11)岁,研究时透析3-84月,平均 (18?11)月.原发病因依次为慢性肾小球肾炎20例,糖尿病 肾病18例,良性小动脉性肾硬化12例,问质性肾炎4例,多 囊肾2例,狼疮性肾炎1例,小血管炎1侧,病因不明9侧. 取血时腹透患者无腹膜炎.心衰,心肌梗死发作.尿毒症未透 析患者:为此期间我院未进行透析的尿毒症患者,病因同上, 肌酐清除率<25ml/min.共98例,男47例,女51例,年龄28 - 77岁,平均(66?10)岁.对照组:体检的正常人82例,男 42例,女40例,年龄36,72岁,平均(49?11)岁,除外了肾 炎.肝炎.冠心病,糖尿病等: 1.2方法所有患者不服用降脂药物.清晨空腹采血.LP 进修医师 (a),载脂蛋白AI(ApoAI),载脂蛋白B(Ap0B)用免疫比浊法, 总胆固醇(TC),甘油三醋(TG)用酶学法,低密度脂蛋白 (LDLc)用遮蔽法,白蛋白(ALB)用溴甲酚绿法,全部使用日 立7150自动生化分析仪检测.腹透液LP(a)测定:收集连续 的24小时腹透液,记录总量,测定总蛋白和LP(a),测定LP (a)方法和仪器同血LP(a).腹膜平衡试验:2.5%右旋糖酐 腹透液2000ml在腹腔内存留4小时放空,测定4小时蝮透液 /2小时血浆肌酐值(D/Pcr) 1.3统计学方法数据以?s表示.多组计量资料的比 较使用F检验,组内的两两比较采用g检验,腹膜透析者透 析前后检验使用t检验,同一患者腹膜透析前后使用配对f 检验,相关分析为Pearson相关分析方法 2结果 2.1腹膜透析患者的血脂水平腹膜透析组患者的LP(a), TC,TG,Ap0B较对照组明显高(P<0001),Aphid也高(P <005);TC,ApoB较屎毒症未透析明显高(P<0001和P <005),其LP(a)略低无统计学意义(表1).其中的30佣腹 透患者在透析前和透析3个月后检测了血LP(a)和其他脂蛋 白,其TC,LDI~C,Ap0B较自身透析前明显高(P<0001,P <0.05,P<005),其LP(a)减低无统计学意义(表2).有 18例腹透患者在腹透后3,6个月,1年和2年定期检测血 La),其值分别为(284?221)mg/L,(263?2O7)嘲/L和 (246?201)mg/L,统计学无显着性差异(P>0.05). 2.2腹透出液LP(a)水平67例腹透患者中的42例共检测 了69次透析出液的LP(a),其浓度在O,89mg/L范围内,其 中浓度检测为零者20人次,占29%.这些患者每天儿透析 出液丢失0--912mg的LP(a),呈偏态分布,中位数为103mg, 占总蛋白丢失量的0--25%,平均占(43=64)% 196《临庶荟萃2002年第17卷第4期 裹1腹膜遗析患者的血精与尿毒症未透析组和对照组比较(= 注:与对照组比较P<O01,?与尿毒症组比较P<O01,与对照蛆比较 P<0.05,**腹膜透析组与屁毒症纰比较 ) 裹2腹膜壤析惠者遗析前后自身血脂变化(30,j? 2,3相关分析分析以上资料,血LP(a)与腹透出液LP(a) 浓度(17?24)mg/L不相关(r=018),与腹透出液LP(a)量 (165?253)mg不相关(r=022),与腹透出液总蛋白量 (7.O1?265)g不相关(r019),与血浆白蛋白(33=4)g/ L负相关(r=一033,P<ooo1),与透析液肌酐/血浆肌酐 (068:o.11)不相关(r=o07):腹透出液LP(a)量与透析 液总蛋白丢失量不相关(r=0.16),与血浆白蛋白不相关( r=0I2),与透析彼肌酐/血浆肌酐不相关(r=006). 2.4腹膜透析患者重大冠心病事件与血LP(a)的关系观察 将腹透患者分成两组,一组为有冠心病重大事件(包括明确 的心绞痛,心肌梗死,猝死)的腹透患者32例,另一组为无冠 心病重大事件的腹透患者33例,两组患者的LP(a)水平分别 为(294?204)和(214t-211)mg/L,无显着性差异(t0.74, P>010). 3讨论 3.1腹遥患者血LP(a)增高的可能影响因素本文结果提 示腹透患者血LP(a)增高,且大约是正常对照的2.4倍,与国 外大多数文献一致….腹透患者的血LP(a)较透析前略低, 无硅着性差异,在腹透过程中LP(a)无明显变化.相关分析 表明,血LP(a)与其他血脂无相关关系,说明LP(a)是一十独 立的脂蛋白.腹透患者血LP(a)增高的主要原因可能是合成 增多,原理为从腹透液丢失大量蛋白,引起低蛋白血症.导致 肝脏合成各种脂蛋白增多,相关分析表明血LP(a)与血浆白 蛋白负相关(r=一033),支持此假设.国外也有文献报道 血浆白蛋白水平对腹透患者的血LP(a)影响非常太,增加血 浆白蛋白可以使血LP(a)下降.不支持此假设的是血LP (a)与腹透液蛋白丢失量不相关,这可能是因为腹透是一长期 过程.尽管蛋白丢失很多,但机体渐渐适应了大量蛋白丢失, 通过增加蛋白入量可以部分代偿,所以血浆白蛋白相对轻度 减低,由此导致血LP(a)与蛋白丢失量不相关;此点与肾病综 ,血LP(a)与屎 台征急剧丢失蛋白,肝脏代偿合成LP(a)增多 蛋白量两者密切相关不同l|J.另外耳前被广泛使用的是葡萄 糖腹透液,导致大量葡萄糖进入患者体内,糖异生增多,也会 导致LP(a)合成增多.尽管基因表型是影响人群LP(a)的晟 重要因素.但国外一篇文章证明在礁透患者中(a)基因表型对 腹透患者血LP(a)影响不大.无论Apo(8)为高相对分于质量 或者低相对分子质量,血LP(a)均可以增高,还有一篇文章 通过I标记血LP(a),证明腹透患者的LP(a)代{射与肾功能 正常者无不同【综上所述,腹膜透析患者血LP(a)增高主 要是因为合成增多. 3.2透析出液LP(a)丢失量瘦透患者血LP(a)与蛋白丢 失量不相关的另一个可能原因是蛋白丢失时的选择性,即腹 膜允许大分子蛋白质通过,从腹透液中丢失了一定量的I (a).LP(a)属于大分子物质,能否通过腹膜转运到腹透液中, 还需临床证实我院为此检测了42侧腹透患者腹透液中的 LP(a),证实LP(a)可以从腹透液中丢失,约占总蛋白丢失量 -25%,平均(43?64)%;并且透析出液LP(a)丢失量 的0 与血浆LP(a),透析液总蛋白丢失量不相关,此部分内容国内 外尚未见报道.理论推测腹透液LP(a)丢戋量应该对血LP (a)有负影响,但车文结果提示腹透患者血LP(a)增高我院的 资料未能证实这一点: 3.3腹透患者总体血脂水平自身对照表明腹透患者血脂 中的TC,LDLC,amB较透析前呈现增高水平,且有显着性 差异;TG,HDL,A?A较透析前增高无显着性差异.以上资 料说明腹透不仅延长了患者的生命,从血脂角度来讲营养也 鞍透析前改善,血脂的合理增高对生命的延长是一个有利因 素. 本文结果提示腹透患者血LP(a)增高,但影响因素尚待 研究,台戚增多可能是主要原因.本文首扶注意到透析液可 以丢失LP(a),其和意义需要进一步研究 参考文献: 【t]HeittthergerO,SterwinkelP,BerglmadL,alIncreasedplasma ]ipoproteina(a)incontinuousanbulatoryperitrmealdialysisis relatedtoperitonealtransportofproteinsandg[uc~e】Nephmn, 1996.72(2):135.144 [2JAvramMM,S~ed[wzaR,PaN,etaIsandeve(jlevel.f se~url3]ipoprotein(a)ariskfactorforcard?vasc1dard1s0in CAPDpatients?lJ.AdvPetitOi,I996,12:266.271 【3JYangWS,MinWK,ParkJS,?Ef[ectotincreasing霹删 albumin?serum]ipoprotein(a)concmtratit~inpatientsr~@Ang CAS'D[JJAmJKidneyDis,1997,30(4J:507-513 n捧丹使,韩庚烽,范敏华,等肾病综告征患者血LP(a)木平与病 理类型的关系[J.北京医科丈学,I999,31(4):373 [5]Milic~isHJ,ELisatMS,TaelepisA,elalAlx,'lipowotein(a) phenotypesarIdlipoprotein(a)coneent~tionsinpatients~fithritual failure[JJAmJKidDis.1999,33(6):11001106. 16. 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