肿瘤病人引起静脉血栓病历分析

肿瘤病人引起静脉血栓病历分析 1例肿瘤病人引起静脉血栓病历分析 1. 病历: 患者于09年6月份始无明显诱因出现下腹胀痛，无明显放射，伴腹泻，次数3-5次/天，量中等，无便血及粘液，无便血及粘液，无发热，无恶心。在当地诊所治疗(具体不详)，腹胀腹泻好转。未进一步诊治。,月初又出现腹胀，无便血及粘液，无发热，无恶心呕吐。,月,,日至江西省肿瘤胸科医院行超声检查示:左侧胸腔少量积液。染色体细胞学示:染色体检查(，);,,,(，)，腹水中找到大量恶性肿瘤细胞。于,月,,日行腹部,,示:,.胃窦部增厚，小网膜囊肿大淋巴结;,.左侧胸腔积液、腹腔及盆腔积液;,.右侧附件结构欠清。,,年,月,,日胃镜示:胃角及后壁粘膜僵硬，并见,处溃疡，大小0.3-0.4;,，质硬，活检弹性差。诊断为:胃角癌、十二指肠降部炎、非萎缩性胃炎。胃镜病理回报示:(胃角)低分化腺癌。(十二指肠降部)慢性炎症。于,,年,月,日始按紫杉醇,,,,,,,，,,,,,.,,,，,,,,,，,,,,,,,,,,,化疗,周期，出现紫杉醇过敏，予以停用紫杉醇。,,,,年,月,,日、,,月,,日、,,月,,日、,,月,日及,,月,,日按,,,,,,,，艾恒,.,，,,,,,.,,,，,,,,,方案化疗,周期，过程顺利。,,,,年,月,,日入院胸部及全腹部,,检查，肿瘤标志物，疗效为,,，给予更换化疗方案，于,,,,年,月,,日、,月,,日按(伊立替康,,,,,,,，,,,.,,,，,,,,,.,,,，,,,,,.,,,，,,,,)方案化疗,周期。,月份出现胸闷咳嗽，给予抽胸水，抗炎，胸腔化疗,月.,,日、,月,日、,月,,日行(顺铂,,,,，,,,u,.,,)胸腔内灌注化疗,次，灌注后胸水明显减少。,月,日始按,,(多西紫杉醇,,,,,d1，卡培他滨早,,,,,,、晚,,,,d1-14)方案化疗。,月,,日给予单药卡培他滨化疗。,月,,日按(,,,,,,,,,,d1-4，卡 #培他滨,d1-14)方案化疗。但胸水控制不理想，于,,月,,日、,,月,,日给予(顺铂,,,,，,,,u,.,)胸腔灌注治疗。现为进一步治疗，故来我院，门诊以胃癌收入住院。患者入院后完善相关检查，12月11日:血常规: ,,,,WBC 8.3×10 /L RBC3.46×10? /L HGB 85g/L? PLT 221×10/L红细胞比积、平均红细胞血红蛋白含量均低，淋巴细胞白分比10.4%? 嗜中性粒细胞白分比80.9%?;血生化:总蛋白52.7g/L?白蛋白26.6g/L? 肌酐43umol/l? 糖 2+化血红蛋白1.1mmol/l Mgmmol/L?;肿瘤标志物:CEA12.94ng/ml、CA1998171.0u/ml、CA724272.6u/ml。D-二聚体 3.00?12月17日:左下肢彩超示:1、左侧下肢股总静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成。2、肝静脉、下腔静脉内均未见明显异常光团，腔内血流均通畅。12月15日给予恩度抗肿瘤治疗，12月17日给予替吉奥20mgbid×28d抗肿瘤治疗并加强止吐、护胃、抗感染、抗凝等支持治疗。 2.静脉血栓形成 深静脉血栓形成( deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见病、多发病,是血液在深静脉腔内的异常凝结,导致血管管腔阻塞,静脉血回流障碍,从而产生一系列临床症状的血管疾病。最为严重的并发症是致死性肺栓塞( pulmonary thromboembolism, PTE) 。临床上以下肢深静脉血栓形成(LDVT)最为多见,多由手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等引起,发病率高达50%[1]恶性肿瘤的肺栓塞发生率较其它一般情况高4倍[2] , 其中肺癌合并肺栓塞的发生率最高[3] 。肺栓塞可以肺癌的首发症状现出来, 原因有以下几方面: ! 肺癌组织本身能分泌促凝物质(促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂), 造成高血栓形成状态; 2. 肺癌细胞作用于凝血系统, 继发血小板粘附性、聚集性增强及血小板增多症, 抑制血小板单核细胞, 巨噬细胞等的抗凝活性, 加重血液的高凝状态。3.肺癌直接侵犯血管壁促发血栓形成。 治疗方法:溶栓治疗期间需检测凝血功能。其最危险的并发症是颅内出血,发生率约为1%,2%。局部给药有深静脉注射给药或导管持续给药,颅内出血较全身给药明显减少。有报道[4] ,发病后3,14 d的DVT病人,放置滤器后插管溶栓再通率达100%。溶栓期间患者应卧床,避免按摩挤压下肢,防止PTE的发生,亦可在溶栓前放置下腔静脉滤器,防止PTE。导致溶栓失败的原因可能有长段或广泛的血栓造成药物不能与血栓良好接触、陈旧机化的血栓及过早停用溶栓药物等 1.抗血小板治疗 抗血小板治疗现已作为DVT抗凝、溶栓、取栓治疗的之外的最 常用治疗方法。与抗凝、溶栓治疗相比,抗血小板治疗不增加出血的危险。临床上最常用的药物为阿司匹林肠溶片0. 1 g,每天口服一次,其他的药物如氯吡格雷,潘生丁等。 2 PTE的防治 2.1下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器是预防远端的血栓脱落时发生肺栓塞的重要,本身不能治疗深静脉栓塞,并可能加重DVT。曾有肺栓塞者显然是使用的指征,主要适用于下肢近端伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过程中PTE反复发作、以及DVT2PTE的高危人群。2004年周汝明等[ 20 ]证实下腔静脉滤器可以有效的预防血栓脱落造成的肺栓塞,其对17例LDVT患者置入下腔静脉滤器,其中4例行经腘静脉对血栓进行抽吸, 13例经患侧足背静脉对血栓进行溶栓治疗,结果全部滤器置入成功,无并发症发生。抽吸组有2例出现血栓脱落,溶栓组4例血栓部分脱落,未发生肺栓塞。但是滤器置入术远期效果不理想,容易发生滤器移位、局部出血、滤器内血栓形成等并发症[ 21 ]。因此,下腔静脉滤器置入术虽然可以防止PTE的发生,但是受其远期效果制约,不作为DVT常规治疗措施,应用时严格按照使用指征。 2.2 PTE的治疗 急性PTE的治疗包括溶栓治疗、袪聚治疗、抗凝治疗、手术取栓及介入治疗,治疗期间注意基本的生命支持及严密观测生命体征。PTE治疗的抗凝及溶栓药物和DVT的治疗基本相同,包括肝素、低分子肝素、华法林、尿激酶及链激酶等,介入治疗对存在溶栓禁忌或溶栓失败的患者具有重要的价值,外科开胸手术治疗风险大,死亡率高国内仅少数几家能完成手术。 3 小结及展望 目前对特发性VTE 患者推荐例行的年龄特异的筛选, 包括对任何诊断线索如铁缺乏应密切观察,深入检查。但特发性血栓栓塞初次发作时对潜在恶性肿瘤作常规广泛筛选其价值仍有争议, 目前尚未推荐。 参考文献: [ 1 ] 颜 新,千英信. 下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展[ J ]. 上海中医 杂志, 2006, 37 (3) : 58. [ 2 ] Lee AY. Ep idem io logy and m anagem ent of venous throm boembo lism in patients w ith cancer [ J]. Throm b Res, 2003, 110( 4): 167..172. [ 3 ] Cushman M, Tsa i AW, W hite RH, et a .l Deep ve in throm bos is and Pu lm onary embo lism in two cohorts; the long itudina l investigation o f throm boem bo lism etiology [ J]. Am JM ed, 2004, 117( 1) : 19..25. [ 18 ] 潘 扬,马思星. 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[ J ]. 贵州 医药, 2002, 26 (10) : 913 - 4.