关于对审理医疗纠纷案件的调查报告

关于对审理医疗纠纷案件的调查报告 长期以来，医疗纠纷一直是广大人民群众和社会各界普遍关注的焦点问题，医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。为更好地调整医患关系，医疗行为，保障医患双方的合法权益，促进我市医疗事业的健康发展，我庭对《医疗事故处理》(以下简称《条例》)实施以来我院审理的医疗纠纷案件进行了深入、细致的调查，并对出现的一些新情况、新问题进行了分析研究。 一、医疗纠纷案件的基本情况和特点 (一)诉讼案件数量保持稳定。近年来，随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、患者就医人数的增多，医疗纠纷案件有所上升，特别是2002年起开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规则》)，对医疗纠纷的审理作了一些有利于患者的规定，使医疗纠纷案件上升的趋势更为 ~2006年每年受理医疗损害明显。但从我院的统计数据看， 2002年 赔偿纠纷在4件左右，案件数量基本保持稳定，未出现大的波动。 (二)引发纠纷的原因复杂多样。从调研情况看，医疗纠纷案件涉及医疗过程中诊疗护理的各个环节，大体可以分为以下几类，一是诊疗性的医疗纠纷。具体包括:患者认为医疗行为存在误诊误治而发生的纠纷，患者认为医疗机构没有履行告知义务引发的纠纷，患者认为医疗机构没有履行转诊义务而引发的纠纷以及患者因输血或使用血液制品感染病毒引发的纠纷，二是因药品或医疗设备、器具存在缺陷或瑕疵引发的纠纷等等。 (三)当事人双方矛盾尖锐。医疗纠纷中一般都造成患者一方损伤或死亡的后果，由于医患之间的天然不平等和信息的严重不对称，造成患者方对通过正常途径解决失去信心，致使矛盾激化，纠纷升级，甚至由此引发的围攻医院、伤害医生的群体性恶性事件。此外，医疗纠纷案件在起诉到人民法院之前，通常由医患双方进行了协商或由卫生行政部门主持过调解，系协商或调解不成才诉至法院。因此，当事人之间的对立情绪突出，诉讼心态失衡。人民法院在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。 (四)事实认定难。实践中，医疗纠纷案件是民事审判中最难处理的案件类型之一。从事实认定方面看，这类案件的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。又如，依法理和职业性质，法官不能简单、被动地依赖鉴定结论，不应放弃对鉴定结论的实质性审查而导致司法裁判权异化，但这一点说易行难。此外，医疗事故技术鉴定结论经常性表述含糊，如“不能排除因果关系”、“有一定的间接因果关系”或者“虽无过错但存在不足”等，造成当事人不能信服，法官也感到困惑不解。审判实践急需建立医疗纠纷案件司法鉴定制度，为客观、公正处理医疗纠纷案件提供保障。 (五)法律适用难。医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗损害赔偿案件。从法律适用来看，前者适用《条例》，后者适用《民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解 释》)，后者的损害程度低于前者而赔偿额度却高于前者，让当事人对司法公正产生怀疑。 (六)案件审理周期长。医疗纠纷案件审理的重点是对医疗行为的过错和医疗行为与损害结果之间的因果关系进行审查和认定，对这些问题的认定和对相关证据的判断，涉及专业性知识，一般需要通过鉴定才能解决。而目前的鉴定是由医学会组织的医疗事故技术鉴定，从实际情况看，医学会难以在《条例》规定的时间内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。受鉴定因素制约，人民法院审理医疗纠纷案件不得不办理中止手续。从我市人民法院统计的情况看，医疗纠纷案件如扣除因鉴定形成的中止期间，平均审理天数为162天;如包含鉴定期间，则平均审理天数为340天，最长的均超过了18个月。可见，医疗纠纷案件的审理周期是其他民事案件平均审理周期的5~10倍，造成当事人尤其是患者一方对人民法院的审判效率颇有微辞。 二、医患纠纷的主要成因 近年来，通过对医疗纠纷案件的审理，我们感到医患纠纷呈现上升趋势的主要原因有以下几个方面: (一)患者依法维权的意识不断增强。我国法制建设进行到今天，老百姓对法律知识的知悉度已明显提高，他们都知道在法律上自己与医院是平等的主体，当遇到自认为是自身权益受到被侵害的情况时敢于和医院抗争，敢于拿起法律武器来捍卫自己的权益。随着医学知识的普及，人们对医疗服务质量要求越来越高，“我付钱，你就得帮我治好病”已经成为大众化的普遍心理，容不得医院有半点差错。一些 患者及其家属“久病成良医”，凭借自己对医学知识的一些见解，敢于对医疗行为的正误进行论证。 (二)举证责任倒置加大了对患者权益的保护力度。所谓举证责任倒置是指:对一方当事人提出的权利主张，由否定其主张成立或否定其部分事实构成要件的对方当事人承担举证责任的一种责任分配形式。它是基于现代民法精神中的正义和公平而对传统的谁主张谁举证原则的补充、变通和矫正，这无疑也加大了对患者权益保护的力度。过去，当患者认为医院方有过错而难以举证时，往往会放弃诉讼。而实行举证责任倒置，由医院方来证明自己无过错后，患者一出现对医疗行为的不满就会大胆地行使诉讼权利，并在审理中对医院提供的证据的真实性尽可能不予认可，以达到由于医院方举证不能而承担败诉责任的目的。 (三)医方对患者享有的知情权普遍未重视。患者知情权是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用和医方的基本情况、技术水平等医疗信息的权利。在近年来的司法实践中，患者因知情权问题引发的纠纷占有较大比例。这主要表现在法律规定不完善和实务操作不规范两个方面。首先在法律规定层面上对患者知情权的范围规定得过于原则和笼统;患者知情的时间、方式和程度规定得不够明确;对侵犯患者知情权所应承担的法律责任也没有明确的规定。其次在实务操作层面上医方不履行告知、说明义务，侵犯患者知情权的现象依然存在;或者医方履行告知义务不充分，影响了患者知情同意权的正确行使;或者医方的告知说明不能做到通俗易懂，令患 者难以理解和接受;或者医方履行告知说明义务的时机、内容和方式不当，对患者产生了不利后果，影响了治疗效果。如此种种，均是产生医患纠纷的重要原因。 (四)医方制度不够完善，管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料，其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出的病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多，这些病案资料在诊疗过程中又实行由医院方单方保管，患者一旦发现涂改等现象，就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌，就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面，钢钉断裂等问题多年持续发生，是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息?这是争论已久和亟待解决的一个问题。一些钢钉断在患者骨内，甚至是椎体内，确实给患者带来了较大的痛苦和担忧，医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。 (五)少数患者无理缠讼。在诊疗过程中，医院方操作准确，只是限于技术等原因无法治愈，个别患者也会凭借对医学知识的一知半解，找出各种理由认为医方有过错，在诉讼中稍不满意便上访闹事。 三、审判实务中的难点问题研究 (一)医疗纠纷审理的法律适用问题 审判实践中，如何衔接《条例》与《解释》的关系，如何理解医疗纠纷案件适用法律的“二元化”现象，对于不构成医疗事故但医疗机构确有过错的案件如何掌握赔偿范围和?是当前审理医疗纠纷案件面临的最大问题。《解释》和《条例》都以《民法通则》为依据， 都是《民法通则》有关规定的具体化。但是，《解释》是适用《民法通则》处理民事案件的司法准则，自然属于《民法通则》的配套规范和组成部分。而《条例》是《民法通则》在医疗这一特殊领域中的特别规定。由于二者的指导思想不同，完全赔偿与限额赔偿的区别也导致具体赔偿的不同，在赔偿范围上，《解释》比《条例》宽;在赔偿标准上，《解释》比《条例》高。需要注意的是，《条例》不是《民法通则》的特别法。根据《立法法》第八十三条规定:同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章之间，特别规定与一般规定不一致的，才适用特别规定。《条例》作为行政法规，位阶低于法律，与《民法通则》之间不能形成特别法与普通话的关系。处理医疗事故损害赔偿纠纷，之所以优先适用《条例》，是因为《条例》在不与上位法抵触的前提下，就同一问题规定得更具体、更详细，《条例》规定的赔偿项目和计算标准，是对《民法通则》第一百一十九条的规定必要的补充或完善。 1、处理医疗事故损害赔偿案件应当参照《条例》。医疗事故赔偿比国家赔偿和一般民事赔偿的标准为低，是可以理解的。因为医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，实际上还是“羊毛出在羊身上”，对受害人的赔偿最终还是要分摊在所有的患者身上，而不是国家出资赔偿。《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策。当前，我国的医疗事业并不发达，医疗水平也不够先进，需要大力发展、扶持，以更好地服务于十几亿人口。因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时 应当适用《条例》。由于行政法规不宜规定人民法院职权范围内的事项，《条例》是对通过行政途径解决医疗事故的有关问题作出规定，未涉及人民法院对医疗事故争议的审判工作，因而对人民法院来说是一部应当参照的法律规范。为此，最高人民法院发出通知规定，条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理。同时也明确指出，条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。 、其他医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题。对于鉴定认为不构成 2 医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，法院应当根据《民法通则》第一百零六条之关于过错责任的认定，确定医疗机构应承担民事责任，以保护患者的合法权益。《条例》是行政法规，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范。法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，对于《条例》中不违反民法精神和民法立法原则的，可参照执行，但并不是必须执行。“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在民事责任的归责原则上要遵循《民法通则》，坚持过错赔偿，而不是以是否构成医疗事故作为承担民事责任的前提。 对其他医疗损害赔偿纠纷，应当分两种情况对待。第一种情况，因为手术等医疗行为本身引起的，虽然不构成医疗事故，也应当参照《条例》。《条例》根据对患者人身造成的损害程度，把医疗事故分为四级，四级医疗事故为“造成患者明显人身损害的其他后果的”。与《条例》配套的规章《医疗事故分级标准(试行)》规定了属于四级医疗事故的具体情形。按照逻辑推理，对医疗行为引起的赔偿实行限额赔偿是大前提，不构成四级医疗事故的医疗损害属于因医疗行为引起的赔偿是小前提，可以得出结论，这种损害赔偿也应当采取限额赔偿。按照价值判断和利益衡量的方法，不构成四级医疗事故，损害程度自然要轻，相应得到的赔偿也应当少。否则，损害程度重但得到的赔偿反而少，无论从法理上还是从情理上，无论从法理效果上还是从社会效果上，都难以服众。第二种情况，引起医疗损害后果的情形不在《条例》的调整范围之内，就不应参照《条例》。医疗机构提供医疗服务中需要使用药品、医疗设备或器材，由于药品等存在缺陷造成患者损害的，显然不属于《条例》的调整范围，对这种损害赔偿应当适用《产品质量法》和《解释》。一般情况下，药品和医疗设备、器材等通常有专门的生产经营单位，医疗机构承担赔偿责任后，可以依法行使追偿权。故损失最终不是由医疗事故承担，实行限额赔偿就没有任何理由。如果医疗机构是药品、医疗器材的生产者，基于法律规定，也考虑到这些产品的巨大利润空间，医疗机构应当对缺陷产品造成的损害承担无过错的赔偿责任，具体的赔偿标准当然根据《解释》确定。此外，非法行医造成患者人身损害的，不属于《条例》调整范 围，行为人应当承担《民法通则》和《解释》规定的民事责任。如行为人以医疗机构的名义实施医疗行为，医疗机构有过错的，应当承担连带责任。 二)医疗事故鉴定的问题 ( 由于《条例》在制订中受当时立法理念、法制环境以及卫生行政部门需要保护自身利益等因素的影响，其设置的鉴定制度存在先天的不足。尤其是在医疗纠纷进入诉讼阶段后，医学会组织医疗事故技术鉴定制度逐步暴露出以下的问题: 1、医学会的法律性质问题。虽然医学会是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展. 2、鉴定主体及鉴定人应当承担的法定责任问题。法律要求鉴定人承担依法、依标准进行鉴定，鉴定人必须约束自己的鉴定行为。为此，医学会作为鉴定主体承接鉴定工作，应当遵守法律及相关的规定和要求，但现行制度对医学会自身和鉴定组长的法律职责的规定不明确，鉴定组长无独立承担民事责任的能力，在实践中无法实现错鉴追究责任规定和“鉴定人出庭作证”之法定义务。 3、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题:(1)鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。(2)医学会在组织 鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。(3)鉴于《医疗事故分级标准(试行)》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。 4、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。 以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故技术鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这种两难困境急需突破。 1、厘清行政性医疗事故技术鉴定与司法性医疗过错等事项鉴定的关系。根据《条例》的规定，医疗事故技术鉴定是指医学会根据卫生行政部门移交鉴定或医患双方共同委托，组织医疗事故鉴定专家组对医疗纠纷中医患双方争执的专门性问题进行分析、评定，从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项活动。据此，医学会组织医疗事故技术鉴定具有明显的行政属性，应归属于行政鉴定范畴。医疗过错等事项鉴定是指在审理医疗纠纷案件过程中，人民法院为查明案件事实，依据职权或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对患者所诉的医疗机构是否存在过错责任等事项进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。据此，医疗过错等事项鉴定具有明显的司法属性，应归属于司法鉴定。 2、在医疗纠纷案件诉讼过程中，必须建立医疗纠纷案件司法鉴定制度。理由是:(1)从鉴定科学分类上看，医疗事故技术鉴定与医疗过错等事项鉴定是分别归属于行政鉴定和司法鉴定范畴，两者具有明显区别，不能相互替代。人民法院在受理医疗纠纷案件时，不能以实施过医学会组织的行政鉴定为前置条件，也不能将以其鉴定结论作为审判的唯一证据。(2)从当前审判一线需求上来看，单一依照《条例》规定进行医疗事故技术鉴定根本不能解决审判中对诸多技术证据难题的审查问题。诸如，医疗机构是否存在过错责任及程度等鉴定事项均不能通过委托医学会组织鉴定而得到最终解决。目前我院乃至全国法院在审理医疗纠纷案件时，因完全依赖于医学会组织医疗事故技术鉴定，案件中的技术难题不能得到全部解决，鉴定时间过长，影响案件及时审结而处于被动局面。而开展医疗过错等事项鉴定，更贴近审判一线的需求，能更好、更多地解决审判实际中的技术证据难题。(3)从人民法院已建立的其他类型司法鉴定制度看，司法鉴定是因服务于司法审判实践需要而诞生的，目前已建立的其他类型的鉴定操作程序和实体规定均能够满足在诉讼阶段对技术证据审查的需求。 综上所述，在人民法院审理医疗纠纷案件过程中，从鉴定学科分类要求和满足审判需求出发，适时建立由双方当事人协商选择或人民法院依职权指定的、委托司法机关内设鉴定机构或入人民法院名册的社会鉴定机构进行医疗事故原因以外的司法鉴定制度是必要的，也是可行的。 (三)举证责任倒置的问题 《证据规则》规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和 技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。 四)对患者知情权的法律保护问题 ( 患者知情权是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用和医方的基本情况、技术水平等医疗信息的权利，是基于人的生命健康权和权利自由处分原则所派生的一种权利，是患者所享有的一项基本权利。一般情况下，患者的知情权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等，确立和保护患者的知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现，是患者“有效承诺”的前提，有利于患者主体地位的确立，也有利于规范医患双方的关系。医方侵犯了患者知情权究竟应否承担法律责任，承担多大的赔偿责任，在当前没有法律明确规定的情形下，应根据具体情况区别对待: 1、若医方没有履行告知义务，但没有影响患者的正常治疗，或者已经为患者治好了疾病的，也即医方虽然侵犯了患者的知情权，但没有给患者造成损害，根据侵权法的一般原理，医方可以不承担赔偿责任。但应当指出其未履行告知义务的错误。 2、若医方没有履行告知义务，影响了患者选择决定权的行使，给患者造成损害后果或者损失的，并且医方侵犯患者知情权的行为是造成损害的直接原因或主要原因，医方应承担全部或主要赔偿责任。 3、若医方没有履行告知义务，给患者造成了损害后果，但医方侵犯患者知情权的行为并不是造成损害后果的直接原因和主要原因的，医方应承担次要赔偿责任。 四、措施及建议 (一)不断加大宣传力度，将维权行动纳入法制轨道。2002年4月4日，国务院颁布了《医疗事故处理条例》，作为配套的行政规章，国家卫生部根据《条例》专门制定了《医疗事故技术鉴定暂行办法》。2003年1月6日，最高人民法院颁布了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》。上述处理医疗纠纷方面的法律、法规、行政规章和最高法院司法解释，规定具体、明了，可读性强，应进行大力宣传、解释，使社会公众对其有一个比较全面和正确的理解，使之在处理医疗纠纷时做到有的放矢，减少不必要的无理缠诉。 (二)建立医患沟通制度，使患者享有知情权。为使患者知情选择权真正落到实处，需要医疗机构明确制定有关医患沟通的制度，并加大管理力度，促使医务人员认真与患者进行沟通，同时应明确侵犯患者知情权的法律责任。医方应尽可能地将告知给患者的内容书面化，并交患者本人或其法定代理人同意并签字，对该医疗行为的实施作出的书面化认可。医学发展的历史证明只有医务工作者加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的医患关系，才能使患者积极地支持、配合诊疗工作，才能推动医学事业的发展，造福于 患者。加强医患沟通，是构建和谐医患关系是医疗服务本身的客观要求,同时也是提高医疗服务质量，构建和谐医患关系的关键所在。 (三)进一步规范医方对病案的书写及保管制度。《条例》有严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料的规定，医方应严格执行。涂改病案资料不仅会影响医方的形象、而且还会对立医患双方的关系、更会因此给诉讼和鉴定程序带来极大的麻烦，不利于案件公正、高效审理。医方还应加强对病历资料的保管。为减少由医方单方保管病历资料带来的风险。医方可依照患者有权复印病历资料的有关规定，对于要求复印病历资料的患者及其家属，提供病历资料的复印件，并加盖证明印记。这样一来变单方保管病历资料为双方保管，减小了病历资料保管的风险，增加了透明度，减少了患者的疑虑，缓和了医患双方的对立情绪，有利于促进医患关系的和谐。 (四)严格医疗事故鉴定制度，加强对非医疗事故纠纷的鉴定。医疗事故鉴定属于科学实证活动，鉴定结论作为证据的一种，其本身并不具有最终决断的效力，能否采纳应由人民法院来审查判断。因此，医患双方都不能将胜诉的希望寄于某一份鉴定结论上，尤其是在多份鉴定结论相互矛盾的情况下更是如此。与医院相关的人身损害赔偿纠纷除因医疗行为而产生还有因非医疗行为而产生的情形。一是将医疗机构作为一种公共场所的管理人，因其未尽到对场所的管理、注意义务而引发的纠纷;二是具体到医疗机构对医生的管理、对住院病人的管理过程中存在过错而与患者产生的纠纷。前者违反的是医疗机构管 理行为规范的要求;后者违反的是具体医疗行为的技术规范要求。今后在审理该两类纠纷时，医疗行为中的注意义务的界定标准具有专业技术特性，其过错认定及因果关系成立与否需要经过专业机构即医疗鉴定部门的鉴定来确定，而对于医疗管理行为中的注意义务的界定，法官可以根据具体的管理职责、管理规范及技术行为规则直接加以评判，而无需送交鉴定。 (五)增强举证意识，法官严格依法指导双方举证。《证据规则》规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而患者在诉讼中只要提供其与医方之间存在医疗服务关系及损害后果即完成了相应的举证责任。因此相比较而言，医方的举证责任大于患者的举证责任。法官应根据该原则，正确分配举证责任，严格依法指导好医患双方的举证。在双方均无法证实自己的主张且法无明文规定的情况下，法院应当根据双方的举证能力和公平原则来分配举证责任。必要时还要适当放弃消极、超然的诉讼地位，根据法官自身的生活阅历、对社会现象的分析辩别能力、依据日常生活经验法则，积极探求最接近客观真实的法律事实。这种推定，虽然没有直接的依据，但符合普通人对法律事实推定逻辑的理解，符合一般患者对医院高度信赖的利益期待。 (六)加大调解力度，促进医患和谐，维护社会稳定。诉讼，是医患双方保护自己合法权益的最后救济途径。医患双方的权益在诉讼中始 终是一对矛盾。如何消除双方矛盾、平衡双方利益是人民法院审判工作的重点和难点。医方衷心希望患者通过自己的治疗能够迅速康复，从此过上健康幸福的生活，患者更是希望通过治疗早日痊愈。因此医患双方的出发点是一致的，愿望是一致的，这为人民法院调解奠定了基础，也为做好息诉工作创造了条件。在构建和谐社会的庞大工程中，医患纠纷的调解是其中非常有影响的一项重要工作，这需要全社会的共同努力。 1、不断完善行政调解机制。卫生行政部门的调解是《医疗事故处理条例》规定的调解形式。从调研情况来看，各地卫生行政部门及时介入医疗纠纷，凭借自身的专业知识，分析判断医疗纠纷的起因与责任，进行调解，对于及时化解医疗纠纷起到了非常重要的作用，卫生行政机关的调解是医疗纠纷处理机制中一种行之有效的解决途径。当然，这一机制也需要进一步的完善。比如，由于卫生行政部门与医院方面存在着一定的联系，因此，许多患者对于卫生行政部门主持下的调解是否能够作到公平、公正存有怀疑，这也是为什么相当一部分患者对卫生行政部门的调解存有抵触情绪的主要原因。因此，在卫生行政部门主持调解的过程中，应当严守中立地位，可以邀请代表患者利益的组织的代表、律师参加调解。 2、充分发挥人民调解组织和大调解组织的作用。人民调解组织和在我省着力推行的社会矛盾纠纷大调解组织(以下统称民调组织)，对于社会矛盾纠纷的解决一直发挥着重要的作用。我们认为，民调组 织一般设置于居民聚居区，处理矛盾相对便利，而人民调解员来自于群众，有着丰富的处理社会矛盾纠纷的经验，容易赢得当事人的信任。充分发挥民调组织的这些优势会在一定程度上促进医疗纠纷妥善解决。 3、邀请一些医学专家作为人民陪审员，参与审判和诉讼调解。由于医疗纠纷专业性较强，因此，应当聘请一些医学专家作为人民陪审员参加到案件审理的合议庭中，参与对医疗纠纷的处理。不仅使庭审法官能够学习相关医学专业知识，及时解答他们在审判中遇到的疑难问题，而且能够更好地分清医患双方的责任，有利于调解和当事人息诉服判。