常州二院--病历质量检查标准

常州二院--病历质量检查标准 00 病案首页 10 999 01 病案首页应填项目有缺项 2 5 缺科主任(病区负责医师)或主(副主)任医师签名; 02 2 4 缺主治医师或住院医师签名 03 缺质控医师或质控护士签名;缺责任护士或编码员签名 2 4 04 门(急)诊诊断、入院诊断未填写或填写有缺陷 2 4 05 病历质量判定有误;药物过敏栏空白或填写错误 2 1 06 出院主要诊断选择错误 5 1 07 手术操作名称不 5 1 08 医疗信息未填写(指空白首页) 1 00 住院病历/入院记录 20 999 01 无入院记录(由实习医师代替住院医师写入院记录视为无入院记录) 0 4 02 入院记录未在24小时内完成 3 03 非执业医师书写入院记录 4 04 缺项或写错或不规范 0.5 1 05 主诉不简明扼要、不完整;不能导致第一诊断 5 2 06 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 2 1 07 无主诉 5 4 08 主诉与现病史不能紧密结合 5 1 09 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 1 10 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1 1 11 缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料 5 1 12 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5 1 13 缺一般情况描述 0.5 1 14 缺或描述不准确 2 1 15 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的或与主要诊断相关内容 1 1 16 缺手术、外伤史、传染病史、输血史、预防接种史 1 1 17 缺药物过敏史或与首页不一致 1 4 18 个人史描述有遗漏 1 1 19 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1 1 20 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 1 21 家族中有死亡者，死因未描述;或未记录父母情况 0.5 1 22 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项; 1 1 23 与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 1 24 遗漏主要阳性体征 5 1 25 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 1 26 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2 1 27 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 1 28 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 1 29 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 4 00 病程记录 40 999 01 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3 02 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 1 03 对待诊、待查病历诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签 10 1 04 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 1 05 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 4 06 患者入院48小时内无主治医师以上医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上医师查房记录 3 07 主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签 1 08 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情和进一步诊疗意见及审签 1 09 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的 2 4 10 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 3 4 11 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2 1 12 疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录 4 13 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 2 4 14 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3 1 15 未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等 2 1 16 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2 4 17 对危重患者未按规定记录病程记录 3 4 18 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 1 1 19 未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明 1 1 20 病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 5 6 21 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2 1 22 无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 3 23 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1 4 24 会诊单有部分项目未填写(空白) 2 1 25 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1 6 26 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成 4 有创诊疗操作(介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等)记录未记录操作过程、 27 2 1 有无不良反应、注意事项及操作者姓名 28 已输血病例中无输血前9项检查单或化验结果记录 2 4 29 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 1 4 30 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 3 31 无死亡抢救记录(放弃抢救除外) 4 32 缺抢救病人的抢救记录 10 4 33 抢救记录有缺陷 1 1 34 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 1 35 无交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 3 36 无交、接班记录，转出与转入记录雷同 1 37 交(接)班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录不完整 3 1 38 缺上级医师同意出院的记录 2 1 39 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 0 1 确诊困难或疗效不明确病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录 40 1 或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录 41 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 1 42 治疗或检查不当 3 1 43 慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录 5 1 44 缺传染病疫情报告记录 2 4 45 无术前小结或有缺项、漏项等 2 4 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、 46 1 手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录 47 无手术者术前查看患者的记录 3 1 48 无手术前一天病程记录 2 6 49 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 2 6 50 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 2 4 51 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 3 52 缺项或写错或不规范 1 1 53 手术记录内容有明显缺陷 3 1 54 无第一术者或第一助手签字 5 4 55 仅第一助手签名、无第一术者签名 3 4 56 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 1 57 无麻醉记录 4 58 缺术后病程记录或记录不规范 3 1 59 缺项或写错或不规范 1 1 60 缺术后每天一次、连续3天的病程记录 1 4 61 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1 4 62 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 1 00 出院记录(死亡)记录 10 999 01 缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成 3 02 缺某一部分内容或记录有缺陷 2 1 03 出院记录缺医师签名 5 4 04 死亡记录无死亡原因 2 4 05 死亡原因和死亡诊断混淆 5 1 06 死亡记录无死亡时间或死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 1 07 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 1 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训 08 1 或仅有床位医师和主持者发言记录 00 知情同意书 10 999 缺手术、麻醉、输血及有创操作等(包括特殊检查、治疗)同意书 01 1 或缺患者(近亲属)签名或缺谈话医师签名 02 缺项或写错或不规范 2 1 03 使用自费项目无患者签名的知情同意书 2 1 04 病危(重)通知书未注明关系人姓名、联系电话、未及时提交 5 1 05 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 1 06 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件 1 07 将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式 10 1 08 缺医患沟通记录 2 1 00 医嘱单及辅助检查 5 999 01 医嘱开具或停止时间不明确 1 1 02 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 1 03 医嘱冒用其他医师签名 1 4 04 住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果 1 1 05 已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 5 4 06 未完成术前常规检查 0.5 1 07 检查医嘱与报告单不一致 5 1 08 检查报告单异常结果无标记 1 1 09 化验报告单异常结果无标记 2 1 10 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 1 11 医嘱(护理级别)与病情不符 2 1 00 书写基本原则 5 999 01 有两处以上明显修改或伪造行为 1 02 修改不规范 1 1 03 除前述所列缺医师签名有明确扣分标准外的其他记录中缺医生的亲笔签名 2 1 04 病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 5 1 05 病历中各种记录单眉栏、一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误 1 1 06 #格#病历填写有漏项 2 1 07 医疗记录与护理记录内容不一致 1 08 诊疗医嘱与病程记录不一致 5 1 09 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 5 1 10 病历中记录内容互相矛盾 1 11 修改太多、难以辨认、不能通读 1 12 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 1 13 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 1 14 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 1 15 病历不整洁、破损 2 1 16 排序有误 2 1 17 未按规定使用结构化病历书写 2 1 18 不规范书写 1 1