鼻胃管注食发生误吸的原因及护理对策

鼻胃管注食发生误吸的原因及护理对策 作者:霍建珊，何春梅，谢东霞 作者单位:510630，中山大学附属第三医院 【摘要】 选择鼻胃管不合适、置管深度不够、鼻胃管松脱或移位、体位不当、注食过程中操作不当等是鼻胃管注食引发误吸的主要原因，针对原因，采取有效的护理对策。 【关键词】 鼻胃管;注食;误吸;护理 由于各种疾病的影响，使不能经口进食病人需要通过鼻胃管注食供给营养，以维持基本的生命活动需要。在实际工作中，由于护理操作不当，造成病人误吸的事情时有发生。误吸轻者仅有一阵呛咳而已，重者可引起下呼吸道感染或气道堵塞，严重者甚至窒息而死亡[1]。2008年10月2010年10月通过细致观察，认真分析造成鼻胃管注食误吸的原因，并采取有效的护理对策，取得较好的效果，最大限度地减少 1 了病人误吸的发生，病人生存质量得到明显提升。现将误吸的原因及护理对策如下。 1 原因 1.1 鼻胃管管径过粗 有研究证明，所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生[2]。有学者对17例危重病人进行2.85 mm小管径与6.00 mm大管径喂养管对比研究，前者反流和误吸发生率均低于后者[3]。 1.2 置管深度不足 传统胃管留置的长度以45 cm,55 cm 为标准。鼻胃管置入长度与反流有着密切关系，置入长度越短越易造成反流和误吸。 1.3 鼻胃管松脱或移位 病人躁动、呕吐或护士在日常护理活动时(如协助病 2 人洗澡、更衣等)，均可导致鼻胃管移位或脱落入食管内，增加了反流机会，误吸发生率明显增加。 1.4 卧位的影响 留置鼻胃管使食管下段括约肌和贲门处于开放状态，胃内容物易经食管反流至口咽部，如注食过程中体位摆放不当更增加误吸的危险。张庆玲等[4]研究表明，平卧位是胃内容物吸入的潜在危险因素，仰卧位时间越长，误吸的发生率越高。 1.5 每餐注食量过大、速度过快 由于家属对鼻饲注食知识缺乏，加上觉得少量多次注食工作繁琐，往往希望一次快速地把病人喂饱，所以经常在每次注食时私自加大注食量，增加了食物反流误吸的危险。 1.6 咽环状肌及食管括约肌功能缺失 长期留置鼻胃管使咽部受到管腔的压迫，环状肌不同 3 程度损伤及功能障碍，咽反射减弱，导致抵御口腔分泌物的能力减弱;另外，留置鼻胃管和气管切开，限制了喉部上抬运动，吞咽功能减弱，吞咽时喉闭锁减弱，声门无法闭锁，导致咳嗽力量减弱，使病人无力吞咽或咳出反流物而引起误吸。 1.7 胃残余量过多 胃肠功能障碍使胃排空延迟，胃内残余量增多，使胃内压力升高，进而使胃内容物反流入食管造成误吸。有研究证明，胃内残留物容量<200 mL，误吸率在20%,26%。当胃内残留物容量>200 mL，误吸率提高至25%,40%[5]。 2 护理对策 2.1 选择合适的管型 根据病人的年龄，尽可能选择内径小、质地柔韧的鼻胃管，既可减小病人置管不适，又可减少反流误吸的发生。成人应选择14号以下胃管，儿童应选择10号以下胃管。 4 2.2 延长插管深度 张玉英等[6]随机将139例鼻饲的病人分组观察传统插胃管长度与延长插管长度10 cm方法进行对比，结果为延长插管10 cm，可以减少胃内食物的反流。因此，应确保病人胃管插入足够的长度，长度应为病人鼻尖→耳垂→剑突的总和再增加10 cm，使鼻饲管3个侧孔全部进入胃体部或幽门处，能有效防止反流和误吸。 2.3 确保置管位置正确 鼻胃管插入后要妥善固定管道并插入的深度，可在鼻胃管外露部分做一胶布标记，以便能及时了解鼻胃管深度和位置是否有变动。置管后应每班查看管道是否固定牢靠，发现松脱或移位，要及时给予固定;日常护理操作应注意动作轻柔，对于有躁动的病人可给予适当约束;每次注食前，要确定鼻胃管在胃内方可注食[7,8]。临床常规联合应用4种方法:抽取胃液法、置管端于水中观察无气泡法、胃区听诊气过水声法、pH值≤4测试法，一般均能确定胃管在胃内。 2.4 及时清除口、咽腔内分泌物及反流物 5 睡眠时协助病人采取头稍高的侧卧位，可使口腔内分泌物或反流物顺着嘴角流出口腔。另外，要经常鼓励病人进行咳嗽、咳痰训练，指导病人感觉咽喉部有异物感时，通过咳嗽反射清除呼吸道分泌物[911]。对意识障碍不能自行咳嗽的病人，通过监测血氧饱和度，及时应用吸痰器吸出分泌物，注意吸痰操作尽量在注食前或注食1 h后完成，次数不可过频，以防引起呕吐、误吸。另外，指导病人进行吞咽训练，可以防止吞咽肌发生失用性萎缩，增强咽反射，减少误吸的危险。 2.5 安全的注食体位 误吸与鼻饲体位有着密切联系，采用正确的鼻饲体位，能够有效预防误吸发生，因此应加强鼻饲过程中的体位管理。每次注食前协助病人取坐位或半坐卧位，床头必须抬高45°或以上，此体位由于重力的作用能加速胃排空，可以有效减少胃内容物反流入食管。注食后保持该体位60 min以上，待胃内容物部分排空后再改变体位，对预防误吸有重要意义。 2.6 控制注入的量和速度 6 做好病人及家属的注食健康宣教，提倡使用微量泵12 h,24 h持续输注饮食，输入的量、浓度和速度必须由低至高调节到病人耐受程度，一般从50 mL/h开始，待3 d,4 d适应后可增至100 mL/h,150 mL/h，小儿应视年龄酌情减量，使用加温器维持注入食物在38 ?左右，避免冷食物刺激引起胃痉挛造成呕吐误吸。间断注食时，每次鼻饲总量不超过350 mL,2 h,3 h注食1次，每天6次,8次，注入速度要缓慢，每餐15 min,20 min。意识障碍病人由于缺乏自主活动，为避免胃潴留诱发误吸，每次鼻饲量应减至200 mL,300 mL，时间应延长为每餐30 min。 2.7 减少胃残留量 胃残留量过多可增加反流误吸的危险，通过回抽胃液可以确定胃内残留量的多少。因此，在每次注食前均应回抽胃内容物来确定胃残留量;持续注食时由护士每隔4 h监测1次，若胃内残留量≥100 mL时，肠鸣音减弱或消失，证明胃肠功能障碍，应减量注食或暂停注食1次，并遵医嘱注入胃肠动力药( 如西沙比利或多潘立酮)以促进胃肠蠕动。另外，餐后1 h指导病人顺时针按摩腹部，每天2次或3次，每次10 min,20 min，以促进胃排空。在病人夜间入睡前3 h(21:00后)常规禁止管内注食，以减轻胃肠负担，减少反 7 流误吸的发生。 对于已发生误吸的病人，应尽快调整体位，取头低足 高位，头部偏向一侧，嘱病人咳嗽，并迅速应用吸痰机吸尽 口腔、喉部和咽腔误吸物。必要时配合医生进行气管插管、 支气管镜灌洗或气管切开，遵医嘱静脉使用抗生素以预防肺 部感染的发生 。 【参考文献】 [1] 黄选兆.老年人误吸的临床探讨[J].临床耳鼻喉 科杂志，2005,19(6):286. [2] Neora P，Anne M，Nancy B，et al.Pulmonary aspiration in a long term care setting:Clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors[J].The American Geriatrics Society,1996,44:763768. [3] Ferrer M，Bauer TT，Torres A，et al.Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients[J].Ann Intern 8 Med,1999,130(12):991994. [4] 张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.机械通气病人体位与胃液返流和误吸关系的试验研究[J].第三军医大学学报，2004,28(14):13211322. [5] 秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003,10(4):244246. [6] 张玉英，孙彩玲，迟建丽.鼻饲患者胃管插入长度的测量方法及探讨[J].中国社区医师，2003,19(7):26. [7] 常红，帅冬梅.鼻饲误吸的危险因素及护理[J].护理研究，2006,20(2C):472474. [8] 赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻饲液反流及误吸[J].护理研究，2008,22(6A):14661468. [9] 刘艳.老年病人留置胃管发生误吸的原因与防范对策[J].全科护理，2010,8(9A):22882289. [10] 毛幼琴，沈梅芬.老年病人住院期间误吸原因分 9 析与对策[J].全科护理，2009,7(12C):33593360. [11] 韦兰春.老年脑卒中病人鼻饲误吸原因及护理进展[J].家庭护士，2008,6(8A):19811982. 10