ApoE_4与ACEDD等位基因对缺血性脑卒中患者执行功能的影响

·论著· ApoEε4 与 ACE DD等位基因对缺血性脑卒中患者执行功能的 影响 赵雅宁，郭霞，高锦云，吴玉静，陈长香，李建民 基金项目: 河北省科技厅课 ( 2009276103D － 3) 作者单位: 063000 河北省唐山市，河北联合大学神经研究所 通讯作者: 李建民，063000 河北省唐山市，河北联合大学附属医 院; E － mail: zyning789@ 126. com 【摘要】 目的 探讨 ApoEε4、ACE DD等位基因对缺血性脑卒中患者执行功能的影响。方法 应用聚合酶链反 应 ( PCR) 对 480 例首发缺血性脑卒中患者的 ApoE、ACE基因进行，应用威斯康星卡片测验系统 ( WCST) 和执 行缺陷综合征的行为评价 ( BADS) 方法测试患者的执行功能。结果 携带 ApoEε4 等位基因者 WCST 6 项评分、BADS 各单项评分及总分均低于非携带者，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ; 携带 ACE DD等位基因者 WCST 6 项评分、 BADS各单项评分及总标准分均低于非携带者，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。但同时携带 ApoEε4 和 ACE DD等位 基因者WCST评分及 BADS评分与单独携带 ApoEε4 或 ACE DD基因者比较，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。结论 ApoEε4、ACE DD等位基因可增加缺血性脑卒中患者执行功能损伤的风险。 【关键词】 卒中; 执行功能; ApoEε4; ACE DD 【中图分类号】R 743. 3 【文献码】A 【文章编号】1007 － 9572 ( 2011) 11 － 3711 － 05 Influence of ApoEε4 and ACE DD Allele Genes on the Executive Function of Patients with Ischemic Stroke ZHAO Ya － ning，GUO Xia，GAO Jin － yun，et al． Institute of Neurology，Hebei United University，Tangshan 063000，China 【Abstract】 Objective To explore the influence of apolipoprotein E ( ApoE) ε4 and angiotensin converting enzyme ( ACE) DD allele genes on the executive function of patients with ischemic stroke． Methods Polymerase chain reaction ( PCR) technique was applied to examine the ApoE and ACE genotypes in 480 patients with first － time ischemic stroke． Wis- consin Card Sorting Test ( WCST) and Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome ( BADS) were applied to test the execu- tive function． Results Scores of the six WCST indices and individual sub － standard scores and total sub － standard scores in carriers of ApoEε4 allele or ACE DD allele were worse than in the non － carriers ( P ＜ 0. 05) ． However，no significant differ- ence between those who carried both ApoEε4 and ACE DD allele and those who carried either ApoEε4 or ACE DD allele was not- ed ( P ＞ 0. 05) ． Conclusion ApoEε4 and ACE DD allele genes can increase the risk of executive function impairment in pa- tients with ischemic stroke． 【Key words】 Stroke; Executive function; ApoEε4; ACE DD 执行功能 ( executive functions) 是一种高级认知加工过 程，是个体在行为活动过程中，将不同的认知加工过程进行灵 活整合以及协同操作的功能，包括注意和抑制、任务管理、计 划、监控及编码等。研究显示，脑部受到损伤如创伤、肿瘤、 脑卒中、炎症时，尽管患者在知觉、语言和记忆能力方面还保 持正常，但已出现不同程度执行功能障碍。ApoE 和 ACE 基因 与老年痴呆或老年人认知功能减退关系密切［1 － 2］。但有关 ApoEε4、ACE DD等位基因对缺血性脑卒中患者执行功能的影 响，目前报道较少。本研究应用聚合酶链反应 ( PCR) 检测 ApoE、ACE基因型，应用威斯康星卡片测验系统 ( Wisconsin Card Sorting Test，WCST) 和执行缺陷综合征的行为评价 ( Be- havioral Assessment of Dysexecutive Syndrome，BADS) 测试患者 执行功能和注意力，探讨 ApoEε4、ACE DD 等位基因与脑卒 中患者执行功能的关系。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取 2009 年 1 月—2010 年 1 月唐山市河北 联合大学附属医院神经内科住院治疗后恢复期 ( 入院 15 d后) 的患者 480 例为研究对象，男 264 例，女 216 例; 年龄 48 ～ 72 岁，平均为 ( 61. 2 ± 4. 1 ) 岁。文化程度: 中、小学及以下 191 例，初、高中 247 例，大专及以上为 42 例。 1. 2 入选及排除标准 符合 1995 年 10 月中华医学会第四届 脑血管病学术研讨会脑卒中诊断标准; 经 MRI 证实存在脑梗 死病灶，且为单一病灶，无明显脑萎缩者; 均为首发病例，右 利手; 入院 15 d后无意识障碍，病情稳定，测验时无明显失 语症。排除标准: 其他器质性脑部疾病; 危重脑卒中后失语不 能配合检查者; 严重躯体疾病; 有精神障碍史者; 色盲或色弱 者; 不能理解或完成测试者。 1. 3 方法 1. 3. 1 执行功能评价 ( 1) WCST测验: 程序为: 受试者面 前放着 4 张刺激卡片，被试的任务就是把逐张发给他 ( 她) 的卡片与 4 张刺激卡片中的 1 张归为一类。主试者要及时将每 张分类正确或错误的信息反馈给受试者，而受试者仅根据这样 的反馈信息修正自己的分类行为，找到正确的分类方法。选用 持续应答数、完成分类数、正确应答数、错误应答数、持续性 ·1173· 错误数、非持续性错误数作为统计指标。 ( 2 ) BADS 测试: BADS整套测试包括 6 项子测验: 规则转换卡片测验、动作计 划测验、找钥匙测验、时间判断测验、动物园分布图测验及修 订六元素测验。BADS的观察指标: ①规则转换卡片测验: 第 二项测验的错误数，完成第二项测验的时间; ②动作计划测 验: 独立完成的任务数; ③找钥匙测验: 所画路线图的顺序性 及路线的重复率; ④时间判断测验: 回答 4 个问题的正确数; ⑤动物园分布图测验: 版本 1 的顺序得分、版本 1 的错误数、 版本 2 的顺序得分、版本 2 的错误数、版本 2 的计划时间、完 成版本 2 的总时间; ⑥修订六元素测验: 完成的子测验数、打 破规则数、最大单项任务所需时间。经转换之后得到各子测验 的标准分及总标准分。总标准分范围 0 ～ 24 分，单项标准分范 围 0 ～ 4 分。 1. 3. 2 PCR检测 ApoE 和 ACE 基因型 患者在缺血性脑卒中 发病后 15 d 清晨空腹采静脉血。ApoEε4、ACE DD 等位基因 检测: 取 5 ml EDTA 抗凝后的静脉血，常规法提取 DNA。采 用聚合酶链反应 －限制性片段长度多态性 ( PCR － RFLP) 技 术进行基因分型: 反应体积 20 μl，ApoE引物序列为: 上游引 物: 5' － TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A － 3'，下游 引物: 5' － ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC － 3'; ACE基因引物序列上游引物: 5' － CTG GAG ACC ACT CCC ATC CTT TCT － 3'，下游引物: 5' － GAT GTG GCC ATC ACA TTC GTC AGA AT － 3'。PCR扩增目的 DNA: 将 0. 2 ml EP管置 于冰上，依次加入各种成分，混匀，短暂离心，然后置于 PCR 仪上扩增。PCR反应体系及 PCR扩增循环。 ApoE 基因型分析: PCR 扩增产物 15 μl，ApoE 内切酶 Hha I 0. 6 μl，37 ℃过夜，产物，加上样缓冲液混合后，琼脂 糖凝胶电泳，电压 100 V，电泳 25 min，EB染色，于凝胶成像 系统下观察，根据条带数 ( 与标准分子质量对照) 确定其基 因型。ApoE PCR扩增产物经 Hha I 酶切后，等位基因有 ε2 /2 91 bp，81 bp; ε3 /3 91 bp，48 bp; ε4 /4 72 bp，48 bp; ε2 /3 91 bp，81 bp，48 bp; ε3 /4 91 bp，72 bp，48 bp; ε2 /4 91 bp， 81 bp，72 bp，48 bp 6 个片断。 ACE 基因型分析: PCR 扩增产物经琼脂糖电泳后，溴化 乙锭染色，紫外灯下观察结果，采用 Marker 作为分子质量标 定物确定基因 PCR产物有 3 型: 缺失纯合子型 ( DD型) 和插 入纯合子型 ( II型) ，扩增产物长度分别为 190 bp 和 490 bP; 两种片段并存则为杂合子型 ( lD型) 。 1. 3. 3 影像学检查 脑卒中影像学数据均由河北联合大学附 属医院影像科协助完成，患者均经 MRI 检查证实。采用 Taka- gi氏法计算脑梗死面积。 1. 4 统计学方法 用 SPSS 13. 0 for windows 统计软件处理， 计量资料用 ( x ± s) 示，组间比较采用方差分析或 t 检验， 单侧 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 ApoE基因和 ACE基因扩增结果 ApoE基因和 ACE基因 多态性分布符合 Weinberg 遗传平衡定律。以是否携带 ApoEε4、ACE DD 等位基因对患者进行分组，分别分析 ApoEε4、ACE DD等位基因对脑卒中患者执行功能的影响 ( 见 图 1、2) 。 2. 2 携带等位基因者与非携带者一般资料比较 携带 ApoEε4 等位基因者与非携带者的年龄、性别、受教育时间、有无合并 症、梗死部位、梗死面积比较，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05，见表 1) 。携带 ACE DD等位基因者与非携带者的年龄、 性别、受教育时间、有无合并症、梗死部位、梗死面积比较， 差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05，见表 2) 。 2. 3 ApoEε4、ACE DD等位基因对脑卒中患者执行功能的影 响 2. 3. 1 WCST测试结果 缺血性脑卒中患者 ApoEε4 携带者与 ApoEε4 非携带者持续应答数、完成分类数、正确应答数、错 误应答数、持续性错误数、非持续性错误数评分比较，差异均 有统计学意义 ( P ＜ 0. 05，见表 3 ) ; ACE DD 携带者与 DD 非 携带者持续应答数、完成分类数、正确应答数、错误应答数、 持续性错误数、非持续性错误数评分比较，差异均有统计学意 义 ( P ＜ 0. 05，见表 4) 。 2. 3. 2 BADS测试结果 缺血性脑卒中患者 ApoEε4 携带者规 则转换卡测验、动作计划测验、找钥匙测验、时间判断测验、 动物园分布图测验、修订六元素测验单项评分及总分分值均低 于非携带携带者，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05，见表 5 ) ; ACE DD携带者规则转换卡测验、动作计划测验、找钥匙测 验、时间判断测验、动物园分布图测验、修订六元素测验单项 评分及总分分值均低于非携带携带者，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05，见表 6) 。 2. 4 ApoEε4 和 ACE DD等位基因对脑卒中患者执行功能的 影响 同时携带 ApoEε4 和 ACE DD 等位基因与单独携带 ApoEε4 或 ACE DD等位基因脑卒中患者的 WCST 和 BADS 各 项评分比较，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05，见表 7、8) 。 注: ApoE基因扩增结果，1 ～ 6: ε2 / 2，ε3 / 3，ε4 / 4，ε2 / 3， ε2 / 4 和 ε3 / 4 基因型 图 1 ApoE 基因扩增结果 Figure 1 The results of ApoE gene amplification 注: 图 2 ACE 基因扩增结果，1 和 4 代表 ID 基因型; 2、5 和 6 代表 DD基因型; 3: 代表 II基因型 图 2 ACE 基因扩增结果 Figure 2 The results of ACE gene amplification ·2173· 表 1 ApoEε4 等位基因者携带与非携带者一般资料比较 Table 1 Comparison of general information between carriers and non － carriers of ApoEε4 allele gene ApoE 例数 年龄 ( 岁) 性别男 女 受教育时间 ( 年) 合并症 有 无 梗死面积 ( mm2 ) 梗死部位 ( 例) 额叶 基底核 顶枕叶 其他 ε4 携带者 103 61. 3 ± 6. 2 54 49 12. 9 ± 2. 3 72 31 20. 8 ± 5. 8 17 38 28 20 ε4 非携带者 377 62. 6 ± 6. 9 192 185 13. 0 ± 2. 8 251 126 19. 6 ± 6. 1 61 135 101 80 检验统计量值 1. 73* 0. 12 1. 99* 1. 64 1. 76* 1. 73 P值 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 注: * 为 t值，余检验统计量值为 χ2 值 表 2 ACE DD等位基因携带者与非携带者一般资料比较 Table 2 Comparison of general information between carriers and non － carriers of ACE DD allele gene ACE 例数 年龄 ( 岁) 性别男 女 受教育时间 ( 年) 合并症 有 无 梗死面积 ( mm2 ) 梗死部位 ( 例) 额叶 基底核 顶枕叶 其他 DD携带者 158 59. 5 ± 4. 1 88 70 12. 4 ± 3. 0 105 53 19. 2 ± 4. 9 26 56 41 35 DD非携带者 312 60. 3 ± 4. 3 158 164 11. 9 ± 2. 9 218 104 20. 0 ± 5. 2 52 117 88 65 检验统计量值 1. 94* 0. 20 1. 75* 1. 84 1. 62* 1. 69 P值 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 注: * 为 t值，余检验统计量值为 χ2 值 表 3 ApoEε4 等位基因携带者与非携带者 WCST 评分比较 ( x ± s， 分) Table 3 Comparison of WCST scores between carriers and non － carriers of ApoEε4 allele gene ApoE 例数 持续应答数 完成分 类数 正确应 答数 错误应 答数 持续性 错误数 非持续性 错误数 ε4携带者 103 23. 7 ± 5. 7 3. 3 ± 0. 6 61. 7 ± 8. 0 38. 3 ± 16. 1 23. 9 ± 6. 4 24. 5 ± 10. 8 ε4非携带 377 17. 4 ± 6. 2 4. 3 ± 0. 7 68. 5 ± 8. 2 31. 5 ± 14. 0 17. 4 ± 6. 4 19. 4 ± 10. 7 t值 9. 35 13. 79 7. 51 4. 25 9. 14 4. 24 P值 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 表 4 ACE DD等位基因携带者与非携带者 WCST 评分比较 ( x ± s， 分) Table 4 Comparison of WCST scores between carriers and non － carriers of ACE DD allele gene ACE 例数 持续应答数 完成分 类数 正确应 答数 错误应 答数 持续性 错误数 非持续性 错误数 DD携带者 158 25. 9 ± 6. 8 3. 3 ± 1. 6 62. 6 ± 9. 0 38. 7 ± 17. 5 21. 0 ± 6. 9 21. 9 ± 13. 8 DD非携带者 312 17. 4 ± 6. 9 4. 3 ± 1. 3 67. 3 ± 9. 0 34. 2 ± 16. 4 15. 7 ± 6. 5 16. 4 ± 13. 8 t值 12. 80 6. 09 5. 42 2. 76 8. 43 4. 03 P值 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 ＜ 0. 05 表 5 ApoEε4 等位基因携带者与非携带者 BADS评分比较 ( x ± s，分) Table 5 Comparison of BADS scores between carriers and non － carriers of ApoEε4 allele gene ApoE 例数 规则转换卡测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分 布图测验 修订六元 素测验 总分 ε4 携带者 103 1. 5 ± 0. 9 1. 4 ± 0. 5 1. 5 ± 0. 6 1. 5 ± 0. 8 1. 3 ± 0. 7 1. 6 ± 0. 7 10. 4 ± 3. 5 ε4 非携带者 377 3. 1 ± 0. 9 3. 1 ± 0. 5 3. 0 ± 0. 6 3. 0 ± 0. 8 3. 0 ± 0. 7 2. 9 ± 0. 7 15. 8 ± 3. 5 t值 15. 88 29. 03 21. 36 16. 17 20. 83 16. 41 13. 77 P值 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 表 6 ACE DD等位基因携带者与非携带者 BADS评分比较 ( x ± s，分) Table 6 Comparison of BADS scores between carriers and non － carriers of ACE DD allele gene ACE 例数 规则转换卡测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分 布图测验 修订六元 素测验 总分 DD携带者 158 1. 4 ± 0. 5 1. 4 ± 0. 6 1. 5 ± 0. 5 1. 4 ± 0. 8 1. 1 ± 0. 4 1. 6 ± 0. 5 10. 1 ± 3. 9 非携带者 312 3. 1 ± 0. 5 3. 1 ± 0. 6 3. 0 ± 0. 5 3. 0 ± 0. 7 3. 0 ± 0. 5 3. 0 ± 0. 5 15. 7 ± 4. 1 t值 32. 46 28. 06 31. 14 22. 24 42. 00 28. 01 14. 14 P值 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ＜ 0. 01 ·3173· 表 7 同时携带 ApoEε4 和 ACE DD等位基因与单独携带 ApoEε4 或 ACE DD等位基因脑卒中患者 WCST评分比较 ( x ± s，分) Table 7 Comparison of WCST scores among ApoEε4 and ACE DD allele gene carriers and ApoEε4 － only or ACE DD － only carriers 组别 例数 持续应答数 完成分类数 正确应答数 错误应答数 持续性错误数 非持续性错误数 同时携带者 63 20. 4 ± 9. 9 4. 7 ± 0. 9 63. 1 ± 10. 2 36. 3 ± 14. 8 17. 6 ± 5. 9 19. 2 ± 10. 2 单独 ε4 携带者 40 19. 0 ± 10. 0 4. 5 ± 0. 9 63. 0 ± 10. 1 36. 1 ± 15. 0 17. 6 ± 6. 2 19. 1 ± 10. 0 单独 DD携带者 95 18. 1 ± 10. 2 4. 3 ± 0. 9 63. 4 ± 9. 5 35. 9 ± 15. 3 17. 4 ± 6. 4 19. 1 ± 10. 0 F值 1. 01 5. 12 0. 04 0. 02 0. 04 0. 00 P值 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 表 8 同时携带 ApoEε4 和 ACE DD等位基因与单独携带 ApoEε4 或 ACE DD等位基因脑卒中患者 BADS评分比较 ( x ± s，分) Table 8 Comparison of BADS scores among ApoEε4 and ACE DD allele gene carriers and ApoE4 － only or ACE DD － only carriers 组别 例数 规则转换卡测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分 布图测验 修订六元素测验 总分 同时携带者 63 3. 0 ± 1. 0 3. 1 ± 1. 1 1. 9 ± 0. 8 1. 6 ± 0. 7 1. 8 ± 0. 9 2. 7 ± 0. 8 13. 0 ± 3. 8 单独 ε4 携带者 40 3. 1 ± 1. 0 3. 5 ± 1. 1 2. 1 ± 1. 0 1. 7 ± 0. 7 2. 0 ± 0. 8 2. 9 ± 0. 8 14. 2 ± 4. 1 单独 DD携带者 95 3. 2 ± 1. 2 3. 3 ± 1. 1 2. 2 ± 1. 0 1. 7 ± 0. 7 2. 1 ± 0. 8 2. 8 ± 0. 8 14. 0 ± 4. 0 F值 0. 78 1. 51 1. 97 0. 44 2. 10 1. 13 1. 49 P值 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 3 讨论 执行功能包括注意和抑制、任务管理、计划、监控及编码 等，是个体在行为活动中将不同的认知加工过程进行灵活整合 及协同操作的功能，定义为 “一个人能独立地、有目的地、 成功地实施自己行为的能力”，在日常生活活动中起到很重要 的作用［3］。研究认为，脑卒中后相应脑区的损害导致与皮质 投射关系的损伤有关，从而影响了某些认知 －再认识 －加工 － 输出过程，导致执行功能障碍［1，4］。 ApoE基因位于第 19 号染色体的长臂上，以 ε2、ε3 和 ε4 三种等位基因形式存在。目前研究已经证实 ApoEε4 等位基因 与脑梗死、严重脑创伤、脑出血预后不良有关，并增加了缺血 性脑卒中发生的危险性［5 － 6］。WCST 是目前临床上应用较为广 泛的检测执行功能的方法之一，通过受试者根据得到的反馈信 息来修正自己分类行为的灵敏和准确情况判断患者的执行功 能，其检测各项指标的稳定性、效度以及重测的信度已被国内 外专家肯定［7 － 8］。BADS可通过采用真实问题的环境来提高测 验理论的真实性及有效性，在很大程度上反映了现实生活任务 所需的认知功能，可检测受试者的组织和监督行为的能力、计 划能力、问题解决能力、也涉及前瞻性记忆能力［9］。本研究 同时应用这两种方法评价脑卒中患者执行功能状况，结果显 示，ApoEε4 携带等位基因者WCST 6 项指标和 BADS单项指标 评分及总分均明显低于非携带者，说明 ApoEε4 等位基因增加 了脑卒中后执行功能损伤的严重性。有研究显示，脑损伤后脑 组织修复过程中对 ApoE脂质运输、修复功能增加，而 ApoEa4 等位基因携带者大脑修复损伤和形成新突触的能力减弱将会影 响到该类修复功能［10］。这可能是脑卒中后 ApoEa4 等位基因携 带者认知及执行功能损伤严重的原因之一。 ACE基因是血管病的代表性基因，其基因多态性与脑卒 中之间的关系是当前研究的热点。关于 ACE 基因型与认知功 能的关系，早期研究发现，ACE DD 型等位基因与痴呆有关， 且对男性的影响更大; 进一步随访研究发现 ACE DD型的个体 会发生认知功能损害，是与性别、年龄及 ApoEε4 等位基因无 关的危险因子［11 － 12］。本研究结果显示，ACE DD携带者 WCST 及 BADS测试各项评分均明显低于非携带者，说明 ACE DD 可 增加脑卒中后执行功能损伤的风险性。Amar 等［13］认为 ACE 基因 DD型与患有脑梗死的患者脑白质疏松显著相关，ACE 基 因缺失增加了脑梗死后相关脑白质疏松的危险，并增加了认知 功能损害及痴呆的发生。另有研究显示携带 ACE DD型等位基 因者脑组织局部较高的 ACE活性使血管紧张素 II 水平相应升 高，抑制了与记忆、思维及智能有关物质 －乙酰胆碱的释放， 这就增加了脑卒中患者认知功能或执行功能损伤的易患性［14］。 本研究结果还发现与单独携带 ApoEε4 或 ACE DD 脑卒中 患者比较，同时携带 ApoEε4 和 ACE DD 等位基因患者 WCST 及 BADS各项测试评分均无差异，说明 ApoEε4 和 ACE DD 等 位基因对脑卒中后执行功能的损伤不存在叠加效应。脑卒中后 认知或执行功能损伤受多种因素影响，加之生物学中的连锁不 平衡，因此本研究结果显示 ApoEε4 和 ACE DD 等位基因和脑 卒中后执行功能障碍之间存在一定的关系，仅提示二者增加了 脑卒中后执行功能损伤严重性的危险。而对于易患基因位点作 用的限度及是否存在多个基因位点共同作用的可能性尚需深入 研究。 参考文献 1 Proctor A，Wilson B，Sanchez C，et al． Executive function and verbal working memory in adolescent swith closed head injury ［J］． Brain Inj， 2000，14: 633 － 647． 2 赵雅宁，陈长香，李建民 . 颅脑损伤恢复期执行功能障碍状况的 调查分析 ［J］ . 中华护理杂志，2010，45 ( 3) : 254 － 256． 3 John R，Crawford JR． Introduction to the Assessment of Attention and Executive Functioning ［J］． Neuro Psychological Rehabilitation，1998， 8 ( 3) : 209 － 211． 4 徐晓云，黄蕾，胡晖，等 . 脑血管病危险因素与脑梗死后认知障 ·4173· 碍相关性的研究 ［J］ . 中华物理医学与康复杂志，2003，25 ( 7) : 422 － 425． 5 Horsburgh K，McCulloch J，Nilsen M，et al． Intraventricular infusion of apolipoprotein E ameliorates acute neuronal damage after global cere- bral ischemia in mice ［J］． Cereb Blood Flow Metab，2000，20: 458 － 462． 6 Fazekas F，Strasser － Fuchs S，Ko Uegger H，et al． Apolipoprotein E epsilon 4 is associated with rapid progression ofmultiple sclerosis ［J］． Neurology，2001，57 ( 5) : 853 － 857． 7 谭云龙，邹义壮，屈英，等 . 威斯康星卡片分类测验常用指标的 稳定性分析 ［J］ . 中国心理卫生杂志，2002，16 ( 12 ) : 831 － 832． 8 王久武，孙月吉，庞鑫鑫，等 . 基底节缺血性卒中对认知功能的 影响 ［J］ . 中华行为医学与脑科学杂志，2009，18 ( 5 ) : 418 － 420． 9 Gebhard S，Iris，Katharina． Training of executive functions in Parkin- son's disease ［J］． Neurological Sciences，2006，248: 115 － 119． 10 Horsburgh K，McCarron MO，White F，et al． The role of apolipopro- tein E in Alzheimer' s disease，acute brain injury and cerebrovascular disease: evidence of common mechanisms and utility of animal models ［J］． Neurobiol Aging，2000，21: 245 － 255． 11 Richard F，Berr C，Amant C，et al． Effect of the angiotensin I － converting enzyme I /D polymorphism on cognitive decline ［J］． Neu- robiol Aging，2000，21 ( 1) : 75 － 80． 12 Richard F，Fromentin － David I，Ricolfi F，et al． The angiotensin I converting enzyme gene as a susceptibility factor for dementia ［J］． Neurology，2001，56 ( 11) : 1593 － 1595． 13 Amar K，MaeGowan S，Wileoek G，et al． Are genetic factors impor- tant in the aetiology of leukoaraiosis? Results from a memory clinic pop- ulation ［J］． Int J Geriatr Psyehiatry，1998，13 ( 9) : 585 － 590． 14 Hu J，Igarashi A，Kamata M，et al． Angiotensin － converting enzym degrades Alzheimer amyloid beta － peptide ( Abeta ) ; retards A beta aggregation，deposition， fibril Formation; and inhibits cytotoxicity ［J］． Bilo Chem，2001，276 ( 51) : 47863 － 47868． ( 收稿日期: 2011 － 06 － 10; 修回日期: 2011 － 10 － 09) ( 本文编辑: 丁云) ·全科医生知识窗· 全科医生 /家庭医生必须掌握的核心技能 根据全科医学 /家庭医学的学科特色，每名专业家庭医生都必须掌握一定的技能，归纳如下: 1 初级卫生保健服务 做好对患者的首诊服务，应对所有问题; 知识面要覆盖到卫生领域的所有相关专业; 与初级卫生领域的其他专业人员和专科医疗人员配合工作; 提供有效、恰当的医疗卫生服务，发挥其作用; 尽可能地为患者提供医疗卫生系统中最恰当的服务; 是患者权益的“维护者” 2 以人为本的医疗卫生服务 用以人为本的方式去帮助患者解决具体的健康问题; 在尊重患者意愿的前提下，利用问诊建立和发展良好的医患关系; 与患者多沟通，共同对治疗方法进行筛选、制定和实施; 基于患者需求提供全方位、连续的医疗服务及健康管理。 3 解决具体问题的技能 将决策过程与社区中疾病的流行情况和发病率相结合; 将从体检与调查中选择和收集相关信息，运用到与患者联合制定的恰当的健康管理计划中; 有良好的职业道德，如在需要的时候延长工作时间，并容忍工作时间的不确定性; 在必要时采用紧急的干预措施; 管理社区内早期症状不明确的病症; 有效、高效地诊断并开展治疗。 4 综合性的方法和手段 同时管理好同一患者的急性或慢性疾病等多种病症; 恰当使用健康促进和疾病预防的手段，提高人们的健康水平和幸福指数; 管理并协调健康促进、预防、治疗、保健和康复。 5 使个人患者与其所属社区的卫生需求和谐一致，让居民在社区有限的医疗卫生资源中得到服务。 6 考虑到文化和客观存在因素，运用融合了“生物 －心理 －社会”各方面因素的模型。 ·5173·