前哨淋巴结应用进展

nullnullnull1. 乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的概念 SLN从解剖学角度讲是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，从临床角度讲是某器官的某一具体部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结。具体到乳腺癌，即为乳腺癌癌细胞转移的第一站淋巴结。乳腺癌的SLN通常位于腋窝，少数情况下亦可位于腋窝以外。大多数研究SLN的数目为l～2枚。 null2. 乳腺癌SLND技术及指征   2.1 SLND检测方法 ①使用蓝染料作为示踪剂；②使用核素标记物作为示踪剂；③联合使用核素示踪剂和蓝染料。   null  2.1.1 蓝染料：国外较多采用专利蓝和异磺胺蓝，国内较多采用美蓝。二者差异无显著性，是其有效、可靠的替代品。但美兰皮下注射可引起组织坏死，保乳治疗患者可能影响美容效果。现染料法其检出率明显提高，已达到100％，且费用较低，手术前准备较简单。其缺点为在选择皮肤切口时较盲目，术中耗时多，损伤大，而且如果蓝色染料很快引流至非SLN时，将影响SLND的准确性。  null2.1.2 核素示踪剂：常用99Tc(锝)，标记同位素的胶体常用的有硫胶体、人血清白蛋白、锑胶体等。美国常用5O～100nm的99Tc硫胶体，而欧洲常用4～200 nm的99Tc人血清白蛋白微胶粒。  null“放射活性比”即SLN的放射活性与邻近无SLN区域的放射性的比值，这一概念的引入可排除注射剂量、显示时间、距离等不可控因素。该比值>10为SLN指征，术后切除部位与相对背景放射活性比<150％为SLN完全切除的指征。 优点是定位准确，术中操作简单，费时少；缺点是对仪器设备要求高，术前准备复杂，费用高，且具有放射性污染。如果原发肿瘤接近腋窝，探测时干扰大，会影响SLN定位。null2.1.3 联合使用：联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果。当背景的放射性与SLN的放射性相似时，蓝染料提供的视觉帮助有利于区分SLN与周围组织。总体来说，应用染料或联合法确定SLN的成功率为98.4％。 null2.3 影响因素 主要是较高的假阴性率。指SLND活检中，误判为淋巴结阴性的病例与实际淋巴结转移阳性病例的比。原因有：(1)广泛的淋巴管网。(2)淋巴管功能受限。(3)经验不足。(4)示踪方法。(5)肿瘤部位的影响。(6)病理学检验。(7)患者因素。 null2.1.4 注射部位：原发肿瘤或原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织、肿瘤实质内、原发肿瘤表面的皮下组织或者患侧的乳晕下组织。不同的注射方法对成功率和假阴性率无显著影响。但注射到肿瘤实质内有促进肿瘤转移的危险，不应提倡。注射于患侧乳晕下的方法特别适用于临床不能触及肿块的乳腺癌患者。   null2.2 SLND指征 常规SLND 有争议的SLND SLND禁忌症 早期浸润性乳腺癌 皮下乳腺切除术 炎性乳腺癌 临床淋巴结阴性 SLND或ALND手术史 临床腋窝淋巴结N2期 单个病灶 多中心病灶 妊娠 女性或男性 腋窝淋巴结可疑阳性  所有年龄段 新辅助化疗  此前针吸细胞、 导管内癌 空心针活检或切除活检   null2.4 SLN 的术中快速诊断 2.4.1 印片细胞学检查：简便、快速，可以术中快速判断SLN的病理状态。   null2.4.2 快速病理检查：术中冰冻快速病理检查可以快速判断SLN的病理状态，有较高的准确性．可以用于指导术中确定手术方式，但快速病理切片较厚，染色效果不佳，尚不能做到与常规石蜡病理完全相符合。第二届国际乳腺癌共识会推荐用印片细胞学和冰冷快速病理检查。   null2.5 SLND的培训操作 SLND的临床应用需要外科医生、病理学家和核医学医生协作获得SLND分期可靠的证据。美国乳腺外科医生协会的共识会建议，对SLN阴性患者放弃ALND之前，需要完成2O例SLND(随后行ALND)，以达到85％的成功率和5％以下的假阴性率。   null2.4.3 术中加强聚合体一步染色法(EPOS)快速IHC检测。EPOS是一种在人工合成的高度聚合的葡聚糖上结合了一抗和酶(例如HRP)分子的复合体，有简便、快速、准确的特点，一般可在l5min内完成。   null3. 乳腺癌SLND的临床应用前景   3.1 SLND替代腋窝淋巴结清扫术或腋窝放疗的依据 ①淋巴结转移为全身疾病的预测指标，但并非均有远处转移；②SLN可能在免疫反应中发挥独特的作用；③新发肿瘤减小、淋巴结转移比例降低、淋巴结受累数目减少。 null④辅助性化疗和内分泌治疗的应用依据肿瘤大小、组织学、分子生物学指标、淋巴结状况及阳性淋巴结数目，如果原发肿瘤有不良预后特征，无论淋巴结状况如何，均需辅助性全身治疗，ALND对指导治疗的作用降低，新辅助化疗研究结果证实，化疗可以使局部区域肿瘤降期，为较低负荷转移淋巴结的治疗提供了另外一种选择，只要患者被准确分期，不需行ALND。 null⑤临床淋巴结阴性早期乳腺癌ALND或区域复发后再行ALND对预后的影响尚不明确，一系列研究表明，延迟ALND无不良影响，但尚需随机研究的证实；⑥保乳术后切线照射野包括低位腋窝并进行有效治疗；⑦新近诊断的乳腺癌患者大多数仅有SLN转移，SLND足以完成分期和治疗。 null3.3 SLN 阳性患者腋窝的处理 ALND是SLN 阳性患者腋窝的处理方式。但传统的治疗模式需要进行重新评估。4O％～7O％腋窝阳性患者仅有SLN转移，SLND不仅可以准确分期。当仅有SLN转移时，SLND尚可达到区域控制。小样本研究表明对于有选择的SLN阳性患者区域淋巴结复发率可能很低，仅行SLND有可能是可行的，但最终尚需临床试验结果证实。   null3.2 SLN 阴性患者仅行SLND的区域复发 lO余年来，一系列大样本单中心研究的经验显示，SLND为SLN阴性患者腋窝分期和治疗的惟一手段，安全、可靠、有效。复发率极低(0.13％)，在ALND术后腋窝复发率的范围之内(0.25％ ～3.0％) 。对有经验的医生来说，SLN 阴性患者替代ALND不应有不良后果，SLND已成为欧美大多数主要医疗中心的常规治疗。   null3.4 SLND与微小转移 以往的辅助性治疗依据HE染色制定。IHC检测SLN可使常规HE染色SLN阴性患者分期升高。如果患者不参加临床研究，其腋窝的处理应依据腋淋巴结HE检查的结果．IHC和RT—PCR尚不足以确定治疗方案。   null  对淋巴结IHC 阳性患者施行ALND、腋窝放疗及辅助化疗时，应权衡治疗的风险和获益的不确定性。因为IHC转移的意义尚不明确。第二届国际乳腺癌共识会也认为在未明确其预后价值之前，不鼓励常规进行角旦白IHC检测SLN微小转移。   null3.5 内乳区SLND 内乳淋巴结转移在腋窝淋巴结阳性和阴性患者中均有独立的预后价值。内乳淋巴结活检术不作为标准的治疗模式，但其在肿瘤分期和确定辅助化疗或内乳区放疗的高危人群等方面的价值值得进一步的研究。   nullMorrow等提出以下患者应进行内乳淋巴结活检：①患者可能接受化疗；②原发肿瘤位于中央区或内侧象限或位于外侧象限但肿瘤≥2 cm；③ALND高度怀疑转移但淋巴结术中冰冻显示阴性。   null4. 浸润性乳腺癌腋窝处理的当前指南 ①对于有经验的医生，SLND技术可以对腋窝准确分期并替代传统的ALND分期方法；②对于有经验的医生，SLN阴性能够高度准确预测腋窝状况，不需进一步行ALND；③SLN阳性患者需要进一步的腋窝处理—ALND、腋窝放疗或参加正在进行的临床研究。   null目前在欧美大多数医疗中心的临床治疗中，对于SLN阴性患者，SLND已经取代ALND。尚待解决的问题包括淋巴结阳性患者胸壁和淋巴结辅助放疗的价值、SLN微转移的治疗和SLN阳性患者的后续治疗。   nullACOSOG-Z0010临床试验对前哨淋巴结阴性者不作腋清扫，仅进—步研究淋巴结和骨髓微转移情况。前哨淋巴结阳性者可进入Z0011试验，随机作腋清扫或不作清扫。 深入研究将避免腋清扫的指征扩大到前哨淋巴结有微转移的病人（BCSG-23—01试验)，甚至那些前哨淋巴结阳性的病人。但目前，对腋淋巴结阳性的病人，腋清扫仍是金标准。   null5. 正在进行的二期临床试验   ALMANAC试验比较临床腋淋巴结阴性的病人行SLNB或腋清扫的效果，一期结果显示SLND病人的生活质量更高。 NSABP B—32试验比较前哨淋巴结为阴性的病人采用单纯手术或常规腋窝淋巴结清扫后的局控率、无瘤生存率及总生存率。   null