创伤病人的麻醉

null 创伤病人的麻醉 郴州市第三人民医院 邓娟 创伤病人的麻醉 郴州市第三人民医院 邓书娟 在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁以下人群的首要死亡原因，创伤病人的麻醉涉及很多麻醉问，（1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医师和外科医师密切配合下进行。 创伤麻醉的基本问题包括 一、创伤病人前评估和准备手术麻醉 1. 麻醉前评估 　　急性创伤病例手术麻醉前评估必须遵循ABC程序：即气道（airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）情况。在完成ABC评估之后，注意发现隐蔽的损伤：一侧呼吸音减弱，神经损伤定位现，在面部损伤中上颌骨骨折常伴有颅底骨折，对于胸部的钝性损伤，应注意有无肋骨骨折、浮动胸壁、肺挫伤、气胸、心包填塞等情况存在。 null2． 麻醉前用药 　　除单纯骨折或四肢伤，应避免使用镇静剂和麻醉性止痛药，以保持呼吸道通畅，抗胆碱药一般可使用。 二、麻醉前的急救及治疗二、麻醉前的急救及治疗1确保气道通畅及氧供. 2确保静脉通畅及迅速补足血容量。 3纠正代谢性酸中毒。 4完善各项必要的监测 三、创伤病人的麻醉特点 1对麻醉药物的耐受性差。 2病人因疼痛难以配合麻醉。 3饱胃病人居多，难以避免呕心及呕吐。 4麻醉药物作用时间明显延长。 5常伴有不同程度的脱水和酸中毒。 6常需要对循环功能进行支持治疗。 四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则创伤手术麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其多数存在不同程度的休克，且创伤性休克患者病情危重 ,情况紧急 ,常危及生命 ,一旦明确诊断 ,应立即组织抢救。进行急诊手术前要正确评估病情 ,积极做好术前准备 ,迅速建立静脉通路 ,快速补充血容量 ,恢复有效循环 ,保障重要脏器的血流灌注。选择适当的麻醉 ,术中严密监测和管理 ,对保障创伤性休克患者手术的顺利进行及术后恢复具有重要意义据统计。 创伤麻醉的气道处理创伤麻醉的气道处理 　　创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，由于低血容量，而不能耐受快诱导插管，常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。立即保证气道通畅（气管插管或气管切开）的指征包括：通气和氧合不足、意识障碍加重、逐步加重的气道梗阻、气道烧伤、休克、躁动不安需要镇静剂者。 　　 紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。必须手法维持颈椎稳定（疑存在颈椎伤）面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气（TJV），此方法是采用14号静脉套管针经环甲膜穿入气管，以30～50psi压力供氧。在多数病人可保证充分供氧和通气，此方法可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多，对已经窒息病人时间就是生命。 在非紧急情况下，可采用下列方法保持气道通畅。对于清醒合作的病人可采用经鼻盲探插管，但急性创伤病人很少采用，因为反复咽喉部刺激易导致恶心、呕吐和误吸， 其他方法包括：纤支镜辅助插管，经口盲探，逆行插管等。技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管并非为好方法。 在插管时麻醉药和肌松药的使用将在以下麻醉诱导和维持中讨论。 创伤病人麻醉的监测创伤病人麻醉的监测 　　对所有创伤病人，必须实施最基本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。　　。 腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺测压。 对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血病人可考虑放置肺动脉飘浮导管创伤病人麻醉的诱导和维持创伤病人麻醉的诱导和维持 　　所有麻醉剂均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对于非创伤病人是安全剂量，如4mg/kg硫喷妥钠或1mg/kg异丙酚，但可引起血容量丢失20%~30%的病人（由于代偿，仅心率增快而血压改变不明显）心跳骤停。 多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。 1、 容量丢失＜10%、血压正常，可采用较小剂量异丙酚加司可林做快速诱导，做环状软骨持续加压，直至气管导管放入气管内并充气。 　　 2、 血容量丢失10%~20%、血压正常（收缩压﹥100mmHg），心率＜110次/分，氯胺酮（1~2mg/kg）或依托咪酯（0.2~0.3mg/kg）加用司可林做快诱导插管，闭合性颅脑外伤或有显著颅内压增高者避免使用氯胺酮。 　　 3、 血容量丢失﹥25%，出现低血压（收缩压﹤90mmHg），伴有心动过速、呼吸急促、无尿、四肢冷。不要使用上述麻醉诱导药，否则易导致心跳骤停。如果在血容量恢复之前必须手术，可单纯用司可林做快速插管。切记：在诱导时宁愿病人有知晓的存活，而不能让病人死亡 除有血钾过高或引起血钾过高的病例外，对于创伤病人，司可林仍然是快速取得良好插管条件最好的肌松剂之一，包括颅内压升高和开放性眼创伤在内。 在诱导插管之后，可根据病人对药物或插管刺激的反应做为指导，选择麻醉维持用药。若情况不稳定、低血压仍存在，可使用小剂量芬太尼。若情况稳定、无继续出血，可使用吸入麻醉药，介于两者之间使用小剂量咪唑安定（0.02~0.03mg/kg），并根据情况变化调整麻醉维持用药。 创伤病人补液问题创伤病人补液问题 　　创伤病人麻醉前都存在低血容量问题，在手术麻醉期间常常继续有出血，甚至加重，此外，由于麻醉药物的扩血管作用，使有效循环容量进一步降低，因此手术麻醉期间应进行持续的血流动力学监测和根据情况持续有效补液治疗。 　　补液治疗首先遇到的问题是建立充分的静脉输液通路，尽快进行深静脉穿刺。在有效补液和监测建立之前不能松止血带和给抗休克裤放气。 　　 输入液体应加温至少37℃，尤其是已存在休克和低温的伤员，可采用加温加压快速输液（＞450ml/2分钟）。对于创伤病人，补液治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，一般不会死于急性贫血而易死于低血容量休克。在容量恢复后，第二目标是恢复携氧能力。由于目前国内外市场无携氧血液代用品销售，达此目标只能采用输红细胞。补液治疗的第三目标是使凝血状态正常，为此，可能需补充血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份。 为达到首要目标——补充有效循环容量，必须综合考虑下列因素： 　　（1） 急性血液丢失常常低估； 　　（2） 手术期间丢失量大约4~8ml/kg/h; 　　（3） 晶体液补充量为失血量的2~3倍； 　　（4） 大多数麻醉药增加血管容积； 　　以上因素均可引起容量补充不足，导致重要器官灌注不足，如急性肾衰、酸中毒加重和心血管功能衰竭。而另一方面，给予过多液体，可以产生容量负荷过多，引起肺水肿。对于大多数创伤病例，补液宁多勿少更为安全。换言之，宁可在恢复室使用速尿，也不要在手术室进行心肺复苏。 创伤病人首先输入的液体通常是晶体液。晶体液的优点是：快速补充容量同时维持电解质平衡，无毒性、免疫源性和致过敏性，可以快速恢复尿量，降低血液粘滞度，由于可以快速经尿排出，过度负荷的危险性较小。另一方面，晶体液的缺点是：不能携氧，一个小时内离开血管而成为细胞外液，易造成外周组织和肺水肿，还可以引起稀释性凝血障碍，需要输入量比胶体液大。一些研究推荐高渗盐水为容量补充液，此项技术有其自身并发症，目前尚未被临床广泛接受。 胶体液种类较多，其主要优点是在血管内维持时间长，因此不易产生水肿，扩容和增加心输出量作用优于晶体液，血液制品还有携氧和补充凝血因子作用。胶体液主要副作用包括：引起过敏或免疫反应，某些血液制品可引起感染（如肝炎、爱滋病），可引起电解质失衡等。创伤病人输血的量通常以血容量补充较充分及血流动力学指标较稳定时测定血球压积在25%~30%范围是安全的，可以保障充分供氧。 　　创伤病人凝血问题大多数是由于失血后大量输液引起稀释性低血小板血症，在手术期间应维持血小板在70，000左右。 　　纤维蛋白原和其它凝血因子不足的出现通常比低血小板症晚，可根据实验室检查，如凝原酶原和部分凝血酶原时间测定结果，决定是否需补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。 创伤病人麻醉与低温创伤病人麻醉与低温 　　病人可发生多种危及生命的并发症，如休克、DIC、输血反应、药物反应、误吸性肺炎、急性肾衰、ARDS等等，均需专题讨论，此处仅讨论创伤与低温。 　　由于创伤病人到达手术室创伤之前常有低温，在手术麻醉期间低温更为常见，麻醉可抑制其体温调节机制，全麻可降低引起低温反应的阈温度值，使外周血管扩张增加散热，同时，肌松药阻滞了寒颤反应。 低温产生多种生理影响，某些对危重病人是有益的。 体温每降低1℃，代谢降低8%，氧的需要量降低，因此可较好耐受器官的灌注不足，血液从四肢和肌肉分流，增加心脏和脑的灌注， 低温所致心输出量降低和心率减慢有益于心肌氧供需的平衡。然而，创伤病人手术麻醉期间低温的不良作用通常超过上述有益作用。 除了窦缓之外，心电图常显示房颤，PR间期和QT间期延长，QRS波增宽；低于30℃常出现严重心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和室颤；低温早期、浅麻醉下，由于交感兴奋，可使心率增快和血压升高。 低温致缺氧性肺血管收缩反应降低，明显的跨毛细血管液体分流使血浆容积降低，使原有低血容量状态加重，血浆容积降低引起的血液浓缩和低温均使血液粘滞度增加。 特别是在创伤病人，低温可使血小板和凝血酶原功能降低，血小板计数降低是由于低温致血小板聚存于肝内，复温可使以上两种情况逆转恢复。低温时凝血因子作用机制尚不清楚，严重低温可导致DIC。低温对创伤病人具有特别危险性，必须预防和纠正低温。手术室温度适当，吸入气体加温和湿化，所有静脉输入的液体和体腔冲洗液均应加温至37℃，使用保温毯也是有益的。 小 结小 结 　　创伤病人心肺功能储备很少甚至没有，全麻甚至局麻引起的改变可能超过病人可耐受范围。为将麻醉风险降至最低限度，麻醉医生尽可能了解伤情，已治疗情况，尤其是补容情况，同时了解合并存在的疾病，还需了解手术性质和风险。使用麻醉方法、药物和监测等麻醉均应根据上述因素综合考虑。由于术前补液不足及血容量快速和难以预料的改变，掌握正确的补液、输血尤其重要。在手术开始前，应做好各种准备，包括充分备血。即使在病情似乎稳定的情况下应提高警惕，切勿疏忽大意。