【doc】肘内翻畸形35例治疗体会

【doc】肘内翻畸形35例治疗体会 肘内翻畸形35例治疗体会 壶堂苎笙笙堂笙塑?NJOURNALOFSURGERYvol8,No2,Anril2002 表1EN组患者和N—EN组各项指标 ? 35? 指标项}]N组—E组 术前术后8天平均下降术前术后8天 566士5O 244?3.5 354?5.3 3.7?0.8 体重() 上臂肌围(cm) A1l{(g/1) 片发症数(n) 排气天数(d) 570?92 263?4.1 4()2士57 23?06 平均下降 1,891129' O72031 6511321 ?同组间术前术后P<005;*两组IhJP<0.01;**两组间P<0.05 2讨论 荷瘤机体的能量消耗增加,营养物质摄入不中及低效率的 能量利用,使得胃癌病人在术前往往就有体质消瘦,贫血,低蛋 白血症等.经过手术,麻醉等应激,如果术后再禁食,就会使病 人抵抗力降低,延缓病人的恢复,并且长期的禁食或肠外营养, 胃肠道缺乏食物刺激,以至肠粘膜萎缩,肠屏障受损,肠内细菌 和内毒索移位,甚至诱发机体出现失控性的全身炎症反应综合 征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS).近期的研 究证明手术及麻醉对胃肠动力的影响主要在胃和结肠.小肠 ,吸收功能在开腹术后甚至结肠术后数小时就可 的蠕动,消化 恢复,并且指出早期指术后6,12小时",这给我们进行早期 胃肠内营养提供了理沦依据.我们在此次实验中除病人偶有 腹胀外,没有发现严重的呕吐,腹泻等并发症,也说明了早期胃 肠内营养的安全性.目前临床上常规静脉补液所提供的热量, 只能达到禁食状态下中枢神经和红细胞代谢所需要的葡萄糖 量,而组织修复和其它器官代谢所需的氮和能量只能通过消耗 体内的蛋白质来满足.我们通过早期肠内营养,提供了热量和 氮,使氮的供应增加,机体蛋白消耗减少.改善了病人的营养 状况,为病人的早期恢复创造了条件. 即使是短期能量缺乏也会导致肠粘膜能量下降,然后是萎 缩.而应激反应是即刻发生的,血清内毒素高峰在最初12小 时内就出现,其后不久出现微生物易位,因此有人提出了术 后进食应改"等待排气"的原则替换为"肠道能用就用"或"利用 它否则就失去它"的原则..肠内营养有助于改善术后患菁的 肠粘膜微循环,有利于肠粘膜上皮增生,维持了肠道的完整性, 维护了肠道粘膜屏障.同时肠内营养也促进肠道激素的合成 和释放,促进肠道蠕动和粘膜生长.对于几乎完全依赖肠内营 养的结肠,早期肠内营养可防止肠内细菌移位,减少全身感染 的发生.而胃肠道的功能不仅仅是吸收营养,而且在免疫中起 着重要的作用.早期肠内营养可提高周围血中的淋巴计数.. 肠道刺激可防止机体重要的粘膜表面屏障一肠道淋巴组织萎 缩.增强lea,Igg,lgM和NK细胞的活性j.这样就能够更 好地清除体内的内毒素.防止多器官功能障碍的发生 参考文献 1吴肇汉.临床营养支持治疗的新进展.腹部外科杂志,2000,13 (4):197,199 2StigBengrnark.围手术期营养支持新观点.中国实用外科杂志, 2001,21(4):248--250 3BskinWN,AdvancesinenteralnutritiontechquesAmJGastrc*?ntero1. 1992,87(11):199 4颜廷华,李开梓,苏忠学.胃癌病人围手术期限探讨.腹部外科杂 志,2000,13(4):215,216 5吴敏,誉铁鸥,李轶男,等.外科危重病人肠内和肠外营养支持的宜 用.中国实用外科杂志,2001,21(4):213--215 (收稿L1期2002—0118) 肘内翻畸形35例治疗体会 江苏省东台市人民医院骨科(224200)高增鑫冯步龙钱普进韩为 摘要采用肱骨远端外侧切口行肱骨髁上三维截骨治疗肘内翻畸形25例,全部内翻畸形得到矫正,其中并发尺神 经麻痹1例,肘关节屈曲畸形1例,过伸畸形2例.我们体会完好的术前设计,精确的术中定位和准确的手术操作,有效 的正确固定,是取得满意疗效的关键. 关键词肘内翻三维截骨前倾角 近13年来,我科收治肘内翻畸形35例,通过肱骨远端外 侧切口行髁上三维截骨治疗,经术后观察和随访结果,疗效满 意,如下. 1临床资料 1.1一般资料:近13年来,我科收治因儿童肱骨髁上骨 折治疗不当并发肘内翻35例,男12例,女23例,年龄6,15 岁,平均12.5岁.内翻角度15,37.,平均26.5..畸形发生时 间6月,8年,平均3.5年.其中合并肘关节屈曲畸形5例,过 伸畸形11例. 1.2术前设计:摄双侧肘关节伸直位正位片,包括上臂大 部和前臂全长,描X片图,测定患侧内翻角a和健侧提携角口, 截骨角=a+8,远侧截骨平面应在鹰咀窝上缘0.5cm左右且与 肱骨远端联节面平行.截骨距离=X片测得距离?X片放大 系数.合并过伸,屈曲,旋转畸形患者应考虑三维截骨: 1.3手术方法:取肱骨远端外侧切口,沿眩三头肌与肱桡 肌间切开,显露干骺端前,外,后三面,注意保护肘关节囊的完 整性,以外上髁为标志,按术前设计,截骨前先用2枚克氏针插 入拟截骨平面,摄片或C臂机透视确认,完全截骨后(眨保留【jJ 侧骨膜的完整),缓慢,持续,渐进板正,用2枚克氏针自肱骨外 髁向近端钻入,再加用"8"钢丝线力带应用行内固定,对截骨扳 646 545 +一?? 519 11, 11, 00? ?+一? ?93 ,11 002 826 833 +一+一一 253 76, 524 ? 36?直处整堂苤查至旦笙鲞笙塑』()URNALOFSURGERYV1.8,N.2,A嘶l2002 正处形成的"台阶",用截骨的楔彤骨修整后填植局部,术毕伸 肘位石膏外固定左肘关节的内,外侧方(横切面呈"u"形). 1.4治疗结果:35例肘内翻畸形均得到矫正,肘关节的屈 伸活动度平均达118.,满足功能需要.合并的肘关节屈曲及过 伸畸形得到明显改善.其中并发尺神经麻痹l例,二周后症状 消失,肘关节屈曲畸形l例,过伸畸形2例. 1.5随访:全部肘内翻矫正后外观改善满意,功能恢复良 好,术后随访最短6月,最长达l0年,平均随访时间5.2年,无 l例畸形复发. 2讨论 肘内翻是儿童肱骨髁上骨折引发的最常见的成角畸形,远 折端的内移和旋转被认为是最重要的原因0..因此,儿童肱骨 髁上骨折应注意远折端内移和旋转的纠正,提携角宁可过矫, 莫取不足J.本组病例中病程5年以上者21例,8年以上者3 例,畸形无明显改变.我们认为肘内翻畸形在骨折愈合后一般 不再发展.而由于肘内翻易继发肱骨外髁骨折,这种后果应比 外观畸形更重要.因此,我们体会,肘内翻>15.,畸形明显 者.,截骨矫形宜在骨折愈合后尽早进行为佳. 术前设计是治疗成功的关键.畸形矫正应以健侧作为参 照,因为所有患者对治疗的满意程度都是以健侧作为评判标 准.截骨前克氏针定位应视为常规操作,可以防止截骨平面太 低或偏向,本文1例并发屈曲畸形,是由于远侧截骨线误入鹰 咀窝引起肘关节伸直受限,如严格按此操作规程,这种并发症 是可以避免的同时,截骨要充分,最好造成内侧皮质为青枝 骨折,保证内侧骨膜的完整,有利于扳正矫形和固定=在扳正 过程中,我们体会一定要注意截骨远端前倾角的维持,本文病 例中并发2例肘关节过伸畸形与前倾角的丧失有关:而本文 中的l例15岁儿童发生尺神经麻痹与操作的粗暴有关.我们 认为,扳正应该持续,缓慢,渐进,尤其是截骨角较大的年长儿 童. 肘内翻同时合并肘关节过伸/屈曲畸形的病例较多,我们 体会应考虑三维截骨,过伸畸形的矫正应加宽前方截骨,屈曲 畸形的矫正应加宽后方截骨,通过前倾角的改变来改善外观畸 --60.,外观的改善应以保 形,而三维截骨的前倾角应限制在10 证肘关节的功能为前提. 对于扳正矫形后截骨远折端的外侧形成一明显"台阶",外 观日月显突起,用截骨的楔形块修整后填植局部,极有利于外观 和感觉的改善.内固定以2枚克氏针和钢丝张力带应用,有利 于截骨端旋转和分离的防治,术后石膏固定前臂趋后位肘关节 伸直位有助于矫形位置的维持和观察.同时,我们认为换药和 拆线的时间应尽量放在术后3,4周,以免影响矫形位置和效 果. 参考文献 1卡纳尔,主编.卢世壁译.坎贝尔骨科手术学(美).济南:山东科学 技术出版社,2001.2 2王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社, 2001. (收稿日期2002—0l一25) 肌皮瓣移植治疗胫前皮肤缺损和胫骨骨髓炎 河南省显微外科研究所(洛阳471003)袁正江张玲玲申东彦任有成崔永光陈永彩 卢宏 摘要目的:探讨肌皮瓣移植治疗胫前皮肤缺损及胫骨骨髓炎的临床效果.方法:临 床应用28例,腓肠肌皮瓣转移 l5例,比目鱼肌瓣逆行转移3例,背闭肌皮瓣游离移植l0例.对临床资料进行总结分 析.结果:所有肌皮瓣全部成活, 27例创口一期愈合,1例骨髓炎二次手术治愈,其他病例均一次治愈.随访1,3年, 所有病例骨折愈合,骨髓炎无复发, 患肢功能恢复良好.结论:肌皮瓣血供丰富抗感染能力强,修复胫前皮肤缺损治疗 胫骨骨髓炎效果显着. 关键词小腿皮肤缺损肌皮瓣修复胫骨骨髓炎 小腿胫骨前软组织少,血液循环差,创伤后胫前皮肤常发 生坏死,缺损,胫骨外露,导致骨折不愈合及骨髓炎,很难自 愈.胫前皮肤缺损的修复及胫骨骨髓炎的治疗是临床难题 之一.1993年5月,2000年3月,我所应用肌皮瓣移植术治 疗外伤性胫前皮肤缺损和胫骨骨髓炎28例,效果满意,总结报 道如下. 1资料与方法 1.1病例资料:本组共28例,男2l例,女7例,年龄l2, 46岁,平均332岁.所有病例均为外伤所致,都伴有胫骨骨 折.创伤直接造成胫前皮肤缺损胫骨外露l0例,内固定术后 皮肤坏死缺损骨钢板外露9例,创面感染并发骨髓炎9例. 1.2治疗方法:患处彻底清创,肌皮瓣移植或转移修复. 腓肠肌内侧头皮瓣带蒂转移l5例,比目鱼肌肌瓣逆行转移3 例,背阔肌皮瓣游离移植10例,其中采用健肢胫后血管与胸背 血管吻合的背阔肌桥式交叉游离移植6例.急诊修复皮肤缺 损l0例,二期修复l8例.固定方法:急诊修复者全部采用钢 板内固定,其中6例背阔肌皮瓣桥式交又移植者加用两根斯氏 钉横穿双侧胫骨上段及双侧跟骨并"8"字石膏外固定,术后3 周断蒂时去除石膏及斯氏钉,石膏固定患肢.二期修复者采用 石膏外固定l6例,外固定架固定2例. 2结果 移植肌皮瓣全部成活,供区创面全部一期愈合.随访1,3 年,胫前组织稍臃肿,l2例腓肠肌内侧头皮瓣转移者,皮肤感觉 正常,其余患者痛温觉恢复,但有不同程度的感觉过敏.所有 患者骨折全部愈合,站行跑跳正常,均恢复各种体力劳动.27 例创口一期愈合,8例骨髓炎一次治愈,l例骨髓炎手术时保留 了内固定钢板,骨髓炎未能一次治愈,术后1个月去除钢板,清 除病灶,外固定架固定,局部持续冲洗2用,骨髓炎治愈,术后l