皮肤点刺试验的基本原理;

皮肤点刺试验的基本原理; 原理是当有某种变应原进入皮肤时，对某些物质有速发型过敏反应的患者，立即特异性地引起皮肤内的肥大细胞脱颗粒，释放组胺等活性物质，导致局部毛细血管扩张(红斑)，毛细血管通透性增强(水肿、风团)，阳性者表示对该抗原过敏。该方法采用组胺作阳性对照，以计算相对的反应强度，是一种有效测定过敏性皮肤病的特应性(对一种或多种变应原敏感)的方法。 具体实施方法 点刺工具 采用一次性点刺针。 试剂 变应原点刺液包括:(1)组胺(阳性对照液);(2)生理盐水(阴性对照液);(3)屋尘螨;(4)粉尘螨;(5)羽毛;花;(7)海蟹;海鱼;(9)胶乳;(10)香烟;(11)黄鳝;(12)牛奶。等 操作步骤 (1)选择左前臂掌侧皮肤进行点刺。(2)用记号笔在左臂中部标记所用点刺液名称，两种点刺液间的距离不小于5cm，以防止反应红晕融合;消毒皮肤。(3)自下而上滴各种点刺液1小滴(比针尖大即可)。(4)用一次性消毒点刺针垂直点在每一液滴中，轻压刺破皮肤(以不出血为度)，1秒后提起弃去，5分钟后将全部液滴擦去，30分钟后观察并皮肤反应。 阳性结果判断标准 以变应原及组胺(阳性对照液)所致风团面积比而定其反应级别，无反应或与阴性对照相同者为(-),比值为组胺风团(阳性对照)1/4以上者为(+),等于或大于阳性对照范围的1/2为(++),与阳性对照相等的为(+++),大于阳性对照范围2倍者为(++++)。(同意)变应原皮肤点刺法测定过敏原!!!同意皮肤点刺试验诊断 皮肤点刺试验是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患者前臂、再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。如患者对该过敏原过敏，则会于十五分钟内在点刺部位出现类似蚊虫叮咬的红肿块,出现痒的反应，或者颜色上有改变。基本上就能够比较确定过敏性疾病的存在。皮肤点剌试验现为公认最方便、经济、安全、有效的过敏原诊断方法，其优点为安全性及灵敏度均高，患者无痛楚，就如被蚊叮一样，而且患者及医生都可以立刻知道检验结果。 皮试前需停用抗过敏药(例如，扑尔敏，西替利嗪，开瑞坦等) 3 天，长期应用。抗过敏药者至少需停药 1 周以上;另外，还需停用有抗过敏作用的或含有抗过敏成分的药物(如美普清、非那根、急支糖浆等)和某些感冒类药(如速效感冒胶囊、臣功再欣等)。 2. 如果处于疾病的急性发作期，例如急性哮喘发作，急性荨麻疹等不适宜作皮肤试验。 3. 患有银屑病，严重心脑血管疾病或其它严重疾病的患者不能做皮试。 4. 有晕针史的患者不宜做皮试，可考虑进行抽血检测 IgE 。 5. 皮肤试验 18 分钟看结果，做完皮试后请在皮试室外等候，不得走远以免发生意外。 1(适应证 主要用于测试速发型变态反应，适应于荨麻疹、丘疹性荨麻疹、特应性皮炎、药疹、过敏性鼻炎、哮喘等。 2(方法 一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒。消毒后待2分钟使皮肤血流恢复正常， 按说明书滴试液、点刺，5,10分钟后拭去试液，20,30分钟读试验结果。皮内试验按要求将每种变 应原注入皮内。 3(结果 皮肤反应强度与组胺相似为阳性(，，，)、较强为(，，，，)、较弱则相应标为(， ，)及(，)，与生理盐水相同为(,)。 4(注意事项 ?宜在基本无临床症状时进行;?应设生理盐水及组胺液作阴性及阳性对照;?结 果为阴性时，应继续观察3,4日，必要时，3,4周后重复试验;?有过敏性休克史者禁止行此类试 验;?应准备肾上腺素注射液，以抢救可能发生的过敏性休克;?受试前2天应停用抗组织胺类药物; ?妊娠期尽量避免检查。 , 经过一段时间的筹备，我院儿科现已开展“过敏原皮肤点刺试验(SPT)”服务，欢迎有 适应症的患者进行过敏源点刺试验检查。变态反应性疾病(又称过敏性疾病)被世界卫生组织 (WHO)认为是当今世界性的重大卫生学问题。变态反应性疾病主要包括:变应性鼻炎、 支气管哮喘、过敏性皮炎、荨麻疹、变应性胃肠炎及过敏性眼膜炎等?型的变态反应。0 , 过敏性鼻炎哮喘综合症的脱敏治疗 上_午夜的水晶灯 〔注意事项〕 1.通常在疾病无症状或基本上无临床症状期间进行皮试 皮肤点剌试验现为欧洲国家及美国公认最方便、经济、安全、有效的过敏原诊断方法，其优点为安全性及灵敏度均高，患者无痛楚，就如被蚊叮一样，而且患者及医生都可以立刻知道检验结果。 皮肤点刺试验方法:试验部位是前臂掌侧皮肤，患者手臂放松放在桌上，用酒精清洁试验部位皮肤，先在皮肤上做标记，标记部位相距不小于2 cm，然后将每种待测变应原试液分别滴1滴在标记部位旁的皮肤上，用点刺针尖呈直角通过滴在皮肤上的试液刺入皮肤表皮(以不出血为度)， 1秒后提起弃去，对每种试液应更换新的点刺针。，为了确定各个病人的皮肤反应，必须用组胺液(阳性对照)及生理盐水(阴性对照)进行对照试验，点刺后10 min,20 分钟读出试验结果。 结果判定: 如果出现皮肤丘疹，其周围有红斑，为阳性试验反应，皮肤反应强度与组胺相 似时则标以+++，皮肤反应较强时，相应标以++++，较弱时标以+或++，阴性对照反应，则标 以(-)。 适应证:主要用于测试速发型变态反应，适应于荨麻疹、丘疹性荨麻疹、特应性皮炎、药 疹、过敏性鼻炎、哮喘等。 注意事项:?宜在基本无临床症状时进行;?应设生理盐水及组胺液作阴性及阳性对照; ?结果为阴性时，应继续观察3,4日，必要时，3,4周后重复试验;?有过敏性休克史者 禁止行此类试验;?应准备肾上腺素注射液，以抢救可能发生的过敏性休克;?受试前2 天应停用抗组织胺类药物;?妊娠期尽量避免检查。 吸入性过敏原有10种如:羽毛，兽毛，花粉，豚草，梧桐粉，粉尘螨，屋尘螨，霉菌 ?、?，艾蒿。 食物性过敏原有10种如:小麦粉，羊肉，牛奶，虾，玉米，花生，鱼，鸡蛋，牛肉、 芒果等，适用于大多数过敏性疾病。 20种常见过敏原皮肤点刺试验 世界卫生组织(WHO)指出:“全球呼吸道变应性疾病流行呈增长状态”。确定过敏原是预防或治疗过敏 性疾病最重要环节和步骤。 我院儿科已经开展20种常见过敏原皮肤点刺试验，包括吸入性过敏原:屋尘螨、 粉尘螨、狗毛、猫毛、艾蒿、豚草、德国蟑螂、花粉?组、花粉?组、霉菌?组;食入性过敏原: 大豆、花生、芒果、牛肉、牛奶、海虾、海蟹、带鱼、鸡蛋清、鸡蛋黄。 皮肤点刺试验( skin prick test)是一种既比较简便而又具有比较高特异性的试验方法，为近年国际变态反应学界广泛采用的诊断方法。过敏性疾病如哮喘患者产生的针对某一种或多种过敏原的IgE或IgG4与皮肤粘膜下层的肥大细胞、嗜酸性粒细胞Fc受体结合。局部接触过敏原后，引起I型变态反应，从而使局部充血、水肿，形成风团和红晕等临床表现，我们可通过皮肤点刺试验来了解过敏性患者的过敏原及人体的敏感状态和脱敏的疗效。 适应症:1.查过敏性疾病的过敏原，包括哮喘、过敏性鼻炎、过敏性荨麻疹等。2.对比检测过敏状态的变化及评价脱敏治疗的疗效。 点刺试验是采用国际标准要求设计的一次性使用的消毒点刺针。针刺的深度受“针肩”的限制。正确使用，破皮而不出血，且深度一致，易于对比。这种点刺试验不同与皮内试验(皮试)，其痛苦小，易于操 舌下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎和过敏性哮喘的临床评价 王丽敏 付中夏 练键勤 胡贵球 黄威 【摘要】:目的:使用粉尘螨滴剂对螨引起的儿童过敏性哮喘和变应性鼻炎进行舌下脱敏治疗,评价其临床疗效与安全性。方法:采用分组对照的方法,对67例粉尘螨过敏的哮喘和鼻炎儿童病人,进行为期1 a的临床研究。脱敏组47例舌下含服"粉尘螨滴剂",同时联合对症药物治疗;对照组20例仅接受对症药物治疗。记录两组病人治疗前后的鼻炎症状评分、鼻炎体征评分和哮喘症状评分,分析和比较疗效。结果:两组病人都较治疗前有显著改善(P0.001)。脱敏组的鼻炎症状评分、鼻炎体征评分和哮喘症状评分都较对照组低,差异有统计学意义(P0.05,P0.01)。脱敏治疗中无一例严重不良反应。结论:使用粉尘螨滴剂治疗儿童过敏性哮喘和变应性鼻炎是安全、有效的,且采用舌下脱敏联合对症药治疗效果优于单纯使用对症药物治疗。 【作者单位】: 惠阳区人民医院耳鼻喉科;内蒙古医学院附属人民医院; 【关键词】: 舌下特异性免疫治疗 粉尘螨 变应性鼻炎 过敏性哮喘 症状评分 药物治疗 脱敏治疗 儿童 过敏性疾病 临床研究 【分类号】:R765;R725.6 【DOI】:CNKI:SUN:NMYX.0.2009-03-030 【正文快照】: 变应性鼻炎和过敏性哮喘是儿童常见的反复发作的呼吸道过敏性疾病,严重危害小儿健康。对惠州地区部分7~10岁儿童的流行病学调查显示,儿童变应性鼻炎发病率约为7.6%,其中鼻炎合并支气管哮喘者比例约为41.1%[1,2],两种呼吸道过敏性疾病具有很高的相关性。使用舌下含服变应原疫苗 “舌下特异性免疫新疗法”治疗过敏性疾病效果显著 发表日期:2010-07-08 11:32:11 浏览次数:173 自今年以来，我院哮喘门诊应用“舌下特异性免疫新疗法”治疗过敏性疾病 患者132例，效果显著，特别是对过敏性鼻炎效果更加明显，有些哮喘病人已停 用吸入激素等对症治疗药物，病情稳定。 过敏性疾病，又叫变态反应性疾病，如过敏性哮喘、变应性鼻炎、异位性皮 炎、慢性荨麻疹等，严重困扰人们的正常生活、工作和学习，危害人类的身体健 康，给家庭和社会带来沉重的负担。 世界卫生组织明确推出“四位一体”的过敏性疾病最佳治疗，?正确的 诊断和避免接触过敏原;?对症治疗;?标准化的脱敏治疗;?良好的患者教育， 并认为脱敏治疗是“唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的 治疗方法”。脱敏治疗不同于现有的药物治疗，?可以改善患者的免疫机制，影 响过敏性疾病的自然进程(对因疗法);?治疗结束后疗效能维持数年甚至终生; ?能够预防疾病加重，预防新的致敏。目前，被认可的对因疗法有皮下注射特异 性免疫治疗和舌下脱敏治疗，舌下特异性免疫治疗(SLIT)是近年来世界卫生 组织(WHO)提倡的针对过敏性哮喘及变应性鼻炎的新疗法，此疗法是让患者 由低剂量开始舌下含服特异性变应原制剂，剂量逐渐增加，达维持量后持续足够 疗程，以刺激机体免疫系统产生对该变应原的耐受，使患者再次接触该变应原时 不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻。基于该疗法的安全性和有效性，2001 年WHO正式推荐SLIT为可替代传统注射方式的特异性免疫治疗方法，目前已 被各国广泛使用，近来我国也陆续应用。( 儿童特异 性免疫治 疗的个体 化用药 苏州儿童医 院 季伟 舌下含服的安全性 1. 36个儿童(33个男孩)，年龄在1岁11个月到3岁10个月(平均3岁2个月) 2. 其中17人有持续哮喘，12人间歇性哮喘，33人有鼻结膜炎，19个患者舌下含服螨变应原， 17个含服草变应原。 3. 平均服用22.2月(1-3年)，服用次数25 200次，初次服用在医生办公室，家长需要被 很好的教育，遇到问题需随时跟医生联系。 研究结果:其中，两个孩子(每1000次服用有0.071次)在维持期发生了腹痛，一个是小于30min的轻微腹痛，另一个为中度的，需要调整剂量，几日后达到最大维持剂量没有出现任何问题。 这个研究表明，舌下含服对于婴幼儿是安全的。 SLIT不良反应 ― 变应原不耐受 SLIT常见不耐受 常规的舌下特异性免疫治疗(非冲击疗法)没有出现威胁生命的不良反应的报道，但是轻度的 药物不耐受却比较常见，主要有: 1. 口舌发痒 2. 胃肠道反应 3. 局部皮疹 4. 疲劳感 5. 轻微呼吸道症状发作 SLIT不良反应发生率 198553次用药，出现759例不良反应，发生率为 38.2/10000. SLIT不耐受原因 脱敏治疗:接触变应原疫苗使机体对变应原产生耐受，缓解过敏症状。 对变应原不耐受 不同患者对变应原的耐受程度相差极大 不耐受处理方法 — 使患者耐受 绝大部分患者轻微不耐受现象无需特殊处理，剂量调整后几日后可自行消退;对于不耐受引起过敏症状加重的患者，在调整剂量同时使用对症药物: 1. 鼻炎患者可用糠酸莫米松鼻内吸入或氯雷他定口服; 2. 哮喘患者可用雾化吸入糖皮质激素类药物如氟替卡松或速效β2 激动剂如沙丁胺 醇，也可以用抗组胺药如氯雷他定。 疑 问: 不同患者对变应原的耐受程度相差极大，采用统一的脱敏方式能全部适用吗, 应 答: 大部分患者都可以适用。不耐受的情况可以得到很好控制;有极少数特殊体质的患者可能不理想,出现反复不耐受或者疗效不明显;在舌下脱敏高安全性的前提下，对特殊患者可以根据患者耐受情况调整脱敏治疗方案 ——个体化治疗方案，使患者耐受变应原，达到治疗目的～ 个体化的脱敏方案-1 极少数患者不能耐受维持治疗浓度, 退回到能够良好耐受的药物浓度 ，继续使用1,2周后，仍然不能使用维持治疗浓度。 可用耐受的药物浓度维持治疗 个体化脱敏治疗-2 极少数超敏患者使用最低剂量1号1滴出现不耐受现象呢?用小汤匙用适量温水稀释1号畅迪，使用1-4周后再试用较大剂量的药物。 对畅迪不耐受的患者往往是疗效最好的患者 个体化脱敏治疗-3 如果患者使用畅迪的疗效不佳，儿童患者使用4号疗效不理想，可以使用5号;成人患者使用2滴/天的剂量时疗效不明显，可以使用3-4滴/天。 疗效不明显，增加用药量来获得疗效 对少数特殊体质患者――个体化的舌下脱敏 脱敏治疗的疗效更确切;减少患者对药物不耐受，减轻患者痛苦;舌下脱敏更加轻松，顺利的进行。 用药体会 病例选择标准 1. 典型的过敏症状病史 2. 哮喘患者长期按“哮喘治疗常规”管理与治疗，疗效评判只能达到部分控制或未控制。 3. 过敏原点刺试验结果:尘螨，3 ,，4。 4. 血清特异性IgE(CAP法)检测:Phadiatop和?或IgE室内变应原(屋尘螨，宠物和蟑螂)、 室外变应原(花粉和霉菌)阳性。 免疫治疗的目的 病因治疗:控制非特异性炎症，降低特异性敏感度，从而: 1. 减轻或消除症状 2. 减少或免除对症治疗药物的使用，降低总治疗费用 3. 长期疗效 4. 防止疾病的进展:变应性鼻炎发展为哮喘 5. 防止出现新的致敏变应原 典型案例1: 1. 范×× 男 99年12月13日出生。患儿一岁后反复咳喘，长期按“哮喘治疗常规”管理与 治疗，疗效评判只能达到部分控制。 2. 2007,7,28给予过敏原点刺试验，结果粉尘螨，4、猫毛，2、蟑螂，3、梧桐花粉，2、 葎草，1、艾蒿，4、鸡蛋清，1、带鱼，2。 3. 2007,7,28给予加用畅迪舌下含服脱敏治疗，评判哮喘达到完全控制监测并维持哮喘控 制6个月后，2008,4将舒利迭减为每日一次，顺尔宁继续每日5?，2月后随访评判哮喘 达到完全控制。 典型案例2: 1. 周×× 男 03年3月出生。患儿出生后反复咳喘，其叔叔是哮喘患者。长期按“哮喘治疗 常规”管理与治疗，疗效评判只能达到部分控制。 2. 2008,1,20给予过敏原点刺试验，结果粉尘螨，4。 3. 2008,1,20给予加用畅迪舌下含服脱敏治疗，评判哮喘达到完全控制监测并维持哮喘控 制至今。 我们的体会 1. 对患者的教育非常关键 2. 建立患者档案，减少脱落率 3. 早期联合对症用药效果更好 4. 安全性高，尤其适合儿童患者 变应性鼻炎舌下免疫治疗的新进展 发布时间: 2009-5-11 17:50:31 编 辑: 江艳 字体:大 中 小 我要投稿 2006 年全球哮喘防治创议( GINA) 指南发展中国家把特异性免疫治疗(SIT) 作为变应性鼻炎(AR) 主要的防治手段之一。关于AR 的SIT 尤其是舌下免疫治疗(SL IT) ,近来正在引起国内外学者的高度关注。本文综述近几年AR 的SL IT 的新进展。 一、变应性鼻炎的免疫治疗 AR 的治疗主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成。变应原接触是诱发AR 的重要环节,所以避免与变应原接触是首选的治疗方案。药物治疗和免疫治疗是AR 治疗策略的基础,哪一种治疗更有优势并没有定论,理论上,联合治疗可以提高临床疗效[1 ] 。与药物治疗相比,SIT 可以显著降低AR 的严重程度,减少抗过敏药物的使用,提高患者生活质量。此外,患者的依从性SIT 较药物治疗高。儿童的免疫治疗可以防止新的致敏反应的发生,并可以降低AR 发展为哮喘的可能性。SIT 被认为是目前唯一AR 病因治疗方法,并可以改变AR 病程,能阻止症状的恶化和防治对新的过敏原产生过敏[2 ] 。 自从Noon 和Freeman (1911) 首次采用梯牧草花粉变应原浸液(allergen ext ract) 用于治疗花粉症以来,皮下注射的途径沿用了几十年,直到1986 年英国药物安全委员会报道了26 例由于皮下注射免疫治疗( subcutaneous injectionimmunotherapy ,SCIT) 导致患者死亡的病例, SCIT 的安全性以及风险收益比受到极大的关注。由此,非注射途径迅速发展,20 世纪80 年代在文献报道中相继出现口服、鼻内和气管等免疫治疗的研究。随着研究的深入,SL IT 替代传统的SCIT 呈现出光明的前景。1998 年WHO 专家组对大量的文献回顾性分析后认为,SL IT 替代SCIT 是可行并且合理的[3 ] 。当前,欧洲许多国家临床上已经使用SL IT 来治疗AR ,其标准化疫苗可以从市场上得到。 二、SLIT的机制 树突状细胞在口腔黏膜中特别丰富,存在人类组织相容性分子(MHCII) 分子表达,能摄取和呈递变应原,并且可活化T 细胞。研究表明口腔黏膜细胞同样有抗原呈递细胞的功能,并且抗原特异性T 细胞克隆的细胞缺乏对变应原产生免疫耐受,同时树突状细胞产生IL212 促进TH1细胞活化、分裂、增殖。生物大分子如蛋白通过黏膜吸收,其生物和免疫活性不变。胃肠、口、鼻、气道和泌尿道黏膜都存在这些特征。在过敏患者一些生物大分子、变应原更容易通过黏膜。 黏膜下组织中有丰富的淋巴组织和B 细胞,在肠道这些主要集中在Peyer 氏淋巴结与其它黏膜相关淋巴组织(MAL T) ,淋巴细胞活化发生在散在淋巴组织中,然后迁入黏膜下和其他黏膜,免疫应答反应通过局部活化的T 细胞扩散到其他黏膜相关淋巴组织,因而并不存在变应原进入血液循环和引起血清中免疫学指标变化。 三、SLIT的适应证 ARIA(allergic rhinitis and it s impact on asthma) 指南中建议药物治疗效果不佳、SCIT 治疗出现全身反应、拒绝注射或SCIT 依从性差的患者进行SL IT。 GINA 指南表明正在对各种花粉、尘螨、动物皮屑过敏且无法避免接触这些变应原或正规药物治疗不能有效控制哮喘症状的患者可以考虑SIT ,但是没有特别提到采用何种途径的SIT。有一些研究显示成年人群SL IT 的治疗效果不是非常显著,而18 岁以下人群的治疗效果较好[4 ] 。然而一些科学性较强的研究显示SL IT 可以广泛应用于成年患者。分析了50 项SCIT 对照实验和30 项SL IT 对照实验,总的来说,从方法论的角度SL IT 优于SCIT。一项在桦树花粉过敏患者中实施的双盲对照实验提示: 在改善症状和减少药物使用方面SL IT 与SCIT 没有显著性差异; SCIT 的效用稍强于SL IT ,但SCIT不良反应的发生率显著高于SL IT[5 ] 。当然还有类似的比较试验认为SCIT 和SL IT 是等效的,由于实验方法上存在偏移给以排除,不予考虑。 四、SLIT的患者依从性 由于医生在办公室直接对患者实施治疗,SCIT 被普遍设想为具有最佳依从性的治疗方法,但是文献资料并不支持上述观点。或许因为不方便、不适感和不良反应,SCIT 的患者依从性非常低。相比之下,Marogana 等人的随机实验发现大多数患者能较好的耐受SL IT[4 ] 。可能SL IT 应用简便,不良反应少,尽管监测“现实情形”是困难的,但其患者依从性令人满意。 五、SLIT的安全性和不良反应 自SL IT 开始应用于临床,其安全性一直备受关注。临床应用20 年来充足的证据支持SL IT 具有出色的安全性,未见SL IT 严重的或威胁生命的不良事件的报道[6 ] 。SL IT的常见并发症为口腔瘙痒和肿胀,胃肠道反应例如胃疼、恶心、腹泻等。口腔瘙痒和肿胀首次使用之后即消失,胃肠道反应部分与剂量相关,没有明确的证据显示口腔局部和其他全身不良反应与剂量有相关性[7 ] 。 六、SLIT的远期疗效 SCIT 已有较长的历史,终止治疗后仍有维持治疗作用,这一特点被多项实验重 复确认[8 ] 。到目前为止仅有一项试验显示SL IT 具有5 年维持治疗作用,并且试 验对象是儿童[9 ] 。研究表明与安慰剂对照组比较,SL IT 治疗组能显著降低哮喘 的发生率。例如136 名牧草花粉过敏并有轻微哮喘的患者参与的研究表明,与安慰 剂对照组相比,SL IT 组哮喘的发生率显著减低,同时减少药物的使用。这些药物包 括:过敏发作高峰期使用的抗组胺药、倍他米松和类固醇。由此表明SL IT 能调节 全身的免疫应答。对8 项研究的回顾性分析表明与安慰剂对照组相比,SL IT 组哮 喘发作的人数较少,提示SL IT 降低中等病情哮喘患者的哮喘发作。同时SL IT 组 治疗后血清IgG4 和IgE 水平较治疗前增加,但是研究结果表明与临床症状没有相 关性。研究发现519 %SL IT组患者对皮肤测试出现新的反应,对照组为38 % ,进 一步证明SL IT 对全身免疫应答的调节作用, 使得有些学者称SL IT 为生物反应 修饰者。SL IT 应用于AR 的治疗仍需深入研究,包括SL IT 最佳剂量和量效关 系,SL IT 的最佳适用人群。SL IT 作用机制及其维持治疗机制的研究将有助于提 升SL IT 的效率和安全。 参考文献 [ 1 ] Wilson DR , Lima MT , Durham SR. 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ClinExp Allergy , 2003 ,33 (3) :2062210. 治疗过敏新途径:舌下免疫 变应原特异性免疫治疗(即脱敏治疗)对过敏性鼻炎、哮喘及昆虫毒液过敏患者的症状控制及预后改善有明确效果。国内大多数免疫治疗是通过长时间定期皮下注射一定剂量的变应原提取液以达到“脱敏”的目的。而一种新免疫治疗途径——舌下免疫(见右图)正被逐渐应用于临床。 脱敏效果:与皮下注射相当 与皮下注射免疫治疗相比,舌下免疫治疗对过敏性鼻炎和过敏性哮喘同样有效,能显著改善症状并减少用药。 在欧洲一项随机双盲对照临床研究中,5个国家近300例花粉过敏患儿分别接受半年舌下免疫治疗或安慰剂。与安慰剂组相比,治疗组患儿的临床症状显著改善,抗组胺药及糖皮质激素等药物的使用量显著减少。 安全方便性:优于皮下注射 与皮下注射免疫相比,舌下免疫治疗在安全性及使用方便性方面似乎更有优势。 首先,过敏原提取物是大分子蛋白,不会直接从舌下毛细血管网进入血液循环,因此一般不会发生严重的全身反应。其次,舌下免疫治疗的剂量递增阶段较皮下注射显著缩短,患者能在治疗后半个月内达到有效剂量。最后,过敏原提取物可制备为溶液或片剂,患者可在家中自行使用,治疗更加便利。 然而,舌下免疫治疗也有一些弊端,如药品昂贵、在家中用药致使患者依从性差等,但仍不失为一种方便有效的新型免疫治疗途径。(青曼丽 整理) 图 舌下免疫示意图 过敏原经舌黏膜上皮层树突状细胞摄取、加工后,被运输至引流淋巴结。受过 敏原刺激的辅助T细胞(Th0)分化为调节性T细胞(Treg),后者抑制2型辅助T细胞(Th2)活性,促进 IgG和IgA抗体生成,从而改变机体对该过敏原的免疫应答形式,由“过敏”转为“脱敏”。 舌下免疫脱敏治疗新途径 北京协和医院变态反应科主任 尹 佳 变应原特异性免疫治疗，也就是人们通常所称的“脱敏治疗”，对过敏性鼻炎、哮喘以及蜂毒等昆虫毒液过敏，在症状控制及改善预后方面有明确的疗效。国内大多数免疫治疗，是通过长时间定期皮下注射一定剂量的变应原提取液达到“脱敏”目的的。近年，另一种免疫治疗途径，即舌下免疫治疗逐渐进入国外同行视野，并就其对过敏性鼻炎、哮喘的有效性进行了大量的研究。 不久前欧洲的一项临床双盲对照研究中，5个国家近300名花粉过敏的患儿随机分组接受半年的舌下免疫治疗，发现在花粉高峰季节，治疗组与安慰剂组相比，患儿的临床症状得到明显改善，抗组胺药及糖皮质激素等药物的使用明显减少。该研究很快就要刊登在《变态反应与临床免疫学》杂志上。 近年来，国际上越来越多荟萃分析研究证实了舌下免疫治疗的有效性。指出舌下免疫治疗与传统的皮下注射免疫治疗相比，对于过敏性鼻炎、过敏性哮喘同样有效，能显著改善症状并减少用药。并且，舌下免疫治疗对3,18岁儿童及非成年人过敏性鼻炎患者也很适用。 尽管尚未进入我国，但舌下免疫治疗在欧洲已进入临床使用。随着分子免疫学等基础学科的发展，人们对舌下免疫治疗的作用机制有了更加深刻的认识。过敏原提取物可以制备为溶液，滴入舌下;也可以制备为片剂形式，舌下含服。过敏原被舌黏膜上皮层的树突状细胞摄取，经过加工后携带到引流淋巴结，在那里通过一系列的细胞间信号转导，调节淋巴细胞分化及抗体分泌，改变机体对该过敏源的免疫应答形式，由“过敏”转为“不过敏”。由于过敏原提取物是大分子蛋白，不会直接从舌下的毛细血管网吸收进入血液循环，因此一般不会发生严重的全身反应。 舌下免疫治疗不仅有与传统皮下注射相当的疗效，就安全性及使用的方便性而言，前者似乎更有优势。基于舌下途径的特殊性，舌下免疫治疗发生严重全身不良反应的几率较低，常见不良反应多为口腔刺痒、舌肿胀，通常能很快缓解。另外，舌下免疫治疗的剂量递增阶段较皮下注射明显缩短，患者能在治疗后半个月内达到有效剂量。再者，舌下含服可以在家里进行，患者不用去医院注射过敏原，治疗更加便利。 当然，舌下免疫治疗也有一些弊端。比如药品费用昂贵，另外由于是在家中用药，患者的依从性不太好等。但是，作为一种新的方便有效的免疫治疗途径，我们仍然希望它能够不断成熟完善起来，为我们的过敏患者带来新的选择。 我院成功开展过敏性鼻炎舌下脱敏治疗 被浏览451次，发表时间: 2009年06月04日 15:20:15 过敏性疾病是一类常见的多发病，包括过敏性鼻炎、哮喘、结膜炎、特应性皮炎、食物过敏、药物过敏、昆虫过敏和严重的过敏反应(过敏性休克)等，而最常见的是由尘螨、花粉、真菌和宠物等致敏因素引起的过敏性鼻炎和过敏性哮喘，其中，尘螨是世界上分布广，致敏最强烈的常年性变应原。 据世界卫生组织(WHO)的资料显示，由于生存环境的恶化和生活方式的改变，全球过敏性疾病正在迅猛增长，预计到2010年，全球可能有40%到50%的人患有过敏症，过敏性疾病已成为21世纪影响人类健康的全球性疾病。因此，加强过敏性疾病的研究，加强学科间的协作，提高诊疗水平，以应对越来越严峻的过敏性疾病尤为紧迫，对维护人民的健康和社会发展都有着重要的现实意义。 目前，特异性免疫治疗主要有两种给药方式:舌下含服和皮下注射。 1、舌下含服:舌下脱敏疗法是让患者由低剂量开始舌下含服特异性变应原制剂，剂量逐渐增加，达到维持剂量后持续足够的疗程，以调节机体免疫系统产生对该变应原的耐受，使患者再次接触该变应原时，过敏症状明显减轻或不再发生过敏症状。目前舌下脱敏已在欧洲、南亚、中东、南非、澳大利亚和我国的香港、台湾地区广泛使用。 2、皮下注射:是从1906年开始尝试使用的传统给药方法。医护人员较为熟悉，但需要反复注射，用药不便。同时存在引起包括休克、死亡在内的严重的全身性不良反应，给患者和医护人员带来很大的心理负担。 相对于皮下注射，舌下含服用药方便，不受时间、场地限制，家中或差旅途中均可安全使用;安全性高，从1986年应用至今，未发生任何严重不良反应(过敏性休克);给药温和，无须打针，尤其适用于儿童患者。由于舌下脱敏治疗的疗效及安全性，2001年世界卫生组织(WHO)正式推荐舌下脱敏治疗可替代传统皮下注射方式，适用于成人及儿童患者。日前，我院耳鼻喉科已成功开展过敏性鼻炎舌下脱敏治疗 相关链接:世界卫生组织(WHO)提倡过敏性疾病的治疗应该包括四个方面:1、避免接触过敏原;2、抗过敏和抗炎药治疗;3、特异性免疫治疗(脱敏治疗);4、患者教育。 其中特异性免疫治疗被世界卫生组织(WHO)认为是目前唯一可以影响过敏性疾病基础机制，针对病因的治疗方法。它除了能减轻症状、减少对症用药使用外，还可以改变过敏性疾病的发展进程，预防过敏性鼻炎进一步发展成哮喘以及避免新的过敏症发生。世界卫生组织(WHO)在其公布的针对过敏性疾病治疗的指导性文件:变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)和全球哮喘防治创议(GINA)中均建议过敏性疾病的治疗应该采取对症联合对因治疗的理性化综合治疗方案。两种治疗方法相辅相成，最终达到治愈过敏性疾病的目的。 儿童哮喘的诊断与治疗进展 支气管哮喘是当前世界威胁公共健康最常见的漫性肺部疾病，哮喘的发生可影响人类各年龄层，可在婴幼儿起病，并以儿童多发，1988,1990年我国儿科哮喘协作组对27省市0,14岁儿童进行哮喘患病情况调查，全国各地患病率介于0(11,2(03,之间，最高达5,，如加权计算全国至少有千万以上的患者，而全球已有1亿5千万哮喘患者，不少国家的数据提示哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势，由于哮喘的病 因复杂，个体差异甚大，其症状又以咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难为主。不少患者易被诊断为复发多时间内住院10余次，按细菌感染处理，有的因喘息控制不满意，抗生素不断升级，有的则合并应用激素及支气管扩张剂时，气道阻塞现象改善，喘息症状暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延至成年，严重影响患儿身心健康，哮喘的防治工作已引起世界各国的极大关注。 哮喘的病理基础是气道慢性变态性炎症，嗜酸性粒细胞、肥大细胞(嗜碱细胞)、淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等多种免疫炎症细胞的炎性介素和细胞因子参与其炎症过程。上述炎症细胞能合成和释放多种炎性介素如白三烯(LTS)、血小板活化因子、组胺、前列腺素，最主要的是嗜酸性粒细胞释放碱基蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白等均可引起气道炎症，可直接造成上皮细胞损伤，微血管渗漏，粘膜水肿，并导致气道高反应及植物神经紊乱。目前已知较主要的细胞因子如白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-8(IL-8)、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子、γ-干扰素、细胞间粘附分子、肿瘤坏死因子对各炎症细胞的功能，细胞间信息传送以及细胞的生长，增殖和分化均起调控作用。哮喘的发病机理十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发展。气道炎症产生和发展，气道高反应性(BHR)的本质及各种炎性细胞和炎性介质间的关系等仍待继续研究，尽管构成这种炎症的各类因素仍在被阐述中，但通过炎症提示过敏性哮喘与非过敏性哮喘相似。轻病人或是急性发作的病人，他们的气道上都可以有炎症存在，尤其值得重视的是这种炎症在急性发作期和无症状的缓解期均存在。 一、支气管哮喘的定义 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气逼缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、儿童哮喘诊断标准 (一)婴幼儿哮喘诊断标准: 1、年龄,3岁，喘息发作?3次。 2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。 3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。 4、父母有哮喘病等过敏史。 5、除外其他引起喘息的疾病。 凡只有以上每1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和(或)第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 (二)3岁以上儿童哮喘诊断标准: 1、年龄?3岁，喘息是反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。 2、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、支气管舒张剂有明显的疗效。 4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣者，可作以下任何一项支气管舒张试验:(1)用β受体激动剂(β22激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入。(2)0(1,肾上腺素0(01ml,kg皮下注射，每次最大量不超过0(3ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV)上升率?15,，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。 1 (三)咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma)，诊断标准(儿童年龄不分大小): 1、咳嗽持续或反复发作,1月，常在夜间(或清晨)发作、痰少、运动后加重。临床无感染症像，或经较长期抗生素治疗无效。 2、用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。 3、有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原发试阳性等可作辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎，反复呼吸道感染，其发病机理多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道局反应性为特点。放采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。 目前全球哮喘防治创议(GINA)将儿童哮喘分为婴儿及5岁以下年幼儿哮喘组及成人和5岁以上儿童哮喘组，这将有利于不同药物分类使用及肺功能评定。(如,3岁可同时参考峰流速值PEF及PEF的变异率)。 1、间歇症状:间歇出现症状，,每周1次短期发作(数小时,数天)，夜间哮喘症状?每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或PEV?80,预计值，PEF变异率,20,。 1 2、轻度:症状?每周1次，但,每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状,每月2次，PEF或PEV?80,预计值，PEF变异率20,30,。 1 3、中度:每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状,每周1次，PEF或PEV?60,，,80,预计1 值，PEF变异率,30,。 4、重度:症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或PEV?60,预计值， PEF变异率,30,。 1 三、哮喘药物治疗 由于哮喘是一个慢性炎症性疾病，放引导人们尽早应用抗炎治疗，这将导致从支气管扩张。剂到抗炎治疗，尤其是吸入激素重要性方面的一个转变，由于平喘药物剂型改革，气雾剂型倍受重视，由于其直接作用于呼吸道起效快，用药剂量小，副作用小。尤其目前有干粉型吸入剂，更避免了用定量气雾剂需手口同步吸入，具有使用方便等优点，加强了物的疗效。 (一)糖皮质激素 其作用机理可能为:(1)抗炎及促进磷脂酶A(PLA)抑制蛋白Macrocortin和Lipomodulin的生22 成及释放，这两种蛋白能抑制肥大细胞膜上PLA活化，使花生四烯酸释放减少，从而抑制前列腺素(PGS)2 及白三烯(LTS)生成。(2)抑制炎症反应，可减少急性炎症及迟发超敏反应的白血球积聚，抑制介质引起炎症反应，降低毛细血管通透性，减少渗出及粘膜水肿，防止沾液分泌增加及粘稠。(3)增加β受体2数量，提高细胞内cAMP水平，增加了β激动剂的支气管舒张作用，合并应用可减少耐药性。(4)对受2 损气道上皮起抗炎再生作用，并可降低气道高反应性。 由于激素对抑制气道粘膜下炎症最有效的药物，故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，应用尺度亦较以往明显放松。近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调治疗初期吸入药剂量较大达到对哮喘病情尽可能最佳控制，如为重症可加短期全身激素应用，治疗不是所引起的后果要比皮质激素所产生的副作用的危险更大。儿童吸入丙酸倍氯松(BDP)或丁地去炎松(Budesonide)每日200,400μg是很大安全的剂量，重度年长儿亦可达600,800μg,日，一旦清情控制、稳定则应降至常规吸入剂量，对于年幼儿哮喘及人定量气雾剂有困难或重症患儿可用丁地去炎松(普米克)悬液，0.5,1mg,次，每日1,2次，可合用β激动剂及,或抗胆碱类药物(爱喘乐)溶液一起雾化吸入。如病情能较快控制，则可停用2 平喘药，普米克悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中患者疗程可达3,5年。 (二)支气管扩张剂 (1)β受体激动剂:可以特异地兴奋支气管平滑肌上的β肾上腺素能受体，活化后的受体通过与G蛋白、22 腺苷活化酶的偶联，可使细胞内的cAMP增加，然后过活化蛋白激酶系统和降低细胞内钙水平而使气道内平滑肌松驰，气逼阻力降低。短效β激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在2 有症状时按需吸入，但在症状未全控制时，用作激素吸入的补充治疗，但其使用剂量每天,3,4次，每次2揿(100μg,揿)，但在常规剂量不能控制时。一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道抗炎症治疗量不足。或选择药物剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加具用丙酸倍氯松或色甘酸钠气雾剂、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效β激动剂口服或增加激素吸入量或吸入长效β受体激动剂如Salmaterol、Formeterol等。22 (2)茶碱类:对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，使气道平滑肌内cAMP不易分解，使平滑肌张力降低，气道扩张，亦能促使血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素提高并能抑制钙离子内流，减少介质释放，并提高隔肌收缩力，现认为茶碱有一定抗炎作用并偏向用于夜间发作的哮喘患者，用茶碱控释片。(3)硫酸镁:镁为人体内最丰富的离子之一，关于镁离子扩张支气管的机制，至今未完全清楚，一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷生成环磷酸腺苷(cAMP)，提高cAMP、cGMP之比值，使肥大细胞介质不易释放，能激活低下的肾上素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况，日本Okayama报道成人以每分钟0(5mmol速度静脉给予MgSO，204分钟有明显支气管扩张作用，儿童用量为 0.025g,kg,次(25,硫酸镁0(1ml,kg,次)加10,G(S 20ml在20分钟内静脉滴注，每口1,3次，可连续使用2,3天，能取得一定支气管解痉及镇静作用。 (三)过敏介质释放抑制剂:(1)色甘酸钠(Cromolyn Sodium SCG)为抗过敏药，能稳定肥大细胞膜， 2+抑制肥大细胞释放组织胺及白三烯类过敏介质，抑制细胞外钙离子内流和抑细胞内储存的结合Ca释放，肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发哮喘，一般认为SCG治疗儿童过敏性哮喘比成人效果好，副作用少，在轻中症哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg,揿气雾剂(每次2揿)每日3,4次吸入。对较重要婴幼儿哮喘如用色甘酸钠、丙酸培氯松气雾剂吸入不易控制时，亦可用色甘酸钠溶液雾化吸入每日3,4次，每次20mg。(2)酮替芬(Ketotifen噻哌酮)为碱性抗过敏药，能抑制白三烯(LTS)、血小板活化因子(PAF)生成，是因为抑制磷脂酶A所致，酮替芬能桔抗PAF所引起血小板聚集和平滑肌收缩作用，有效强的抗过敏作用，对2 儿童哮喘疗效较成人稍好，其副作用为口干、困倦、头晕等，但儿童较成人副作用少。年幼儿口服0(5mg。 每日1,2次，儿童及成人1mg，每日2次，若困倦明显者可1mg每晚1次，对有特应性过敏性鼻炎，湿疹的年幼哮喘患儿应用较多，应用时间宜长。 (四)抗胆碱类药抗胆碱药:抗胆碱制剂抑制气道平滑肌的毒罩碱受体，使迷走神轻的胆碱能张力减低，引起支气管舒张，也能阻止胆碱能反射所致的支气管收缩，但有能制抑速发性反应的介质释放，已知毒罩碱受体有很多亚型，选择性的抗胆碱制剂(M受体阻滞剂)更为有效。溴化羟异丙托品(Ipratriopum 2 Bromide-atrovent，爱喘乐)对气道平滑肌有较强松驰作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30,60分钟。有预防哮喘的作用，其作用部位以大、中气道为主，而β受体兴奋剂主要作用于小气道，2 故两药有协同作用，临床常作β受体兴奋剂辅助剂，用于婴幼儿哮喘及非特异性、非急性发作的哮喘疗效2 较佳，临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。在吸入时起效快，很少发生全身抗胆碱作用，如口干、视力模糊和尿潴留，在喷雾吸入时很少发生支气管收缩。爱喘乐气雾剂剂量:20ug,揿，1,2揿,次，3,4次,日。 (五)至于氯甲碟吟的应用还有争论，一些新的细胞因子、过敏介质拮抗剂或选择性抑制剂仍处于早期试用阶段，另外由于过敏反应可释放多种介质，现已有白三烯受体拮抗剂Zafirlukast(安可来为)及5-脂氧化酶抑制剂Zileuton片剂日取治疗12岁以上轻、中症哮喘报道。 (六)其它药物 1、特异性免疫治疗:目前过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。2、免疫调节剂:因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂。3、中药:急性发作期:辩证施治。缓解期:健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。1992年全国第一届哮喘会议制定“支气管哮喘定义诊断严重分级及疗效判断标准(修正方案)”及“儿童哮喘诊断治疗常规”，以上方案均参考了国际标准并结合我国具体情况经过几年实践，上述诊疗常规及临床和科研方面均取得了较好的指导作用，并已在1998年重新修订，刊出于中华儿科杂志12期。1993,1994年世界卫生组织OVHO)和美国国立卫生院心、肺、血液研究所(NHLBI)召集17个国家的内、儿科从事呼吸及变态反应的专家研究讨论并制定了“全球哮喘管理和预防的策略”(Global Straccpy for Asthma Management and Prevention)又名“全球哮喘防治的创议”。简称“创议”(Global Initiative for Asthma)目前此工作报告已正式出版，随报出版了:“哮喘管理和预防实用指南”、“医生手册”、“病人手册”等。报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，并在治疗中采用了阶梯式治疗方案，依据临床症状、肺功能监测等情况对哮喘严重程度进行了评估。由于哮喘病因复杂，病程漫长，国际上比较公认的观点是:只有通过哮喘管理的6个部分才能有效控制哮喘，它们是:(l)教育病人配合哮喘管理计划与医生建立合作伙伴关系;(2)用临床症状，同时如有可能用客观的肺功能测量方法来评估和监测的严重程度;(3)回避或控制哮喘的触发因素:(4)制订管理哮喘的个体化医疗计划;(5)制订管理急性发作期哮喘的医疗计划;(6)提供定或随访保健。为使哮喘的管理行之有效，应将与国际指南一致的以吸入治疗为主的阶梯式治疗方案融入地区治疗方案中，并使之规范化，这种修改应由地区哮喘协作小组成员来完成，并保证其与地区之间的方案相互关联，以起到示范作用，还应得到国家及地方卫生行政机构的重视和支持，这是十分重要的保障。而宣传新的知识、培训医务人员的任务就是急需将哮喘的新概念。新治疗观念的信息从城市扩大至市、县、区等医疗单位，以期达到基层单位也能合理规范化用药的目的。相信在通过全球哮喘管理和预防策略的推广应用中，由于广大医务人员的共同努力，这些工作的成就将成为全球哮喘防治工作动态的防治计划中不可分割的一部分。 哮喘的长期管理:阶梯式治疗方案 诊断及严重程度分类: 控制哮喘的结果: 询问病人或家长是否有下列情况 ?最少慢性症状包括夜间症状最少的发作 ?喘息反复发作 ?无急症情况 ?夜间或晨起是否有烦人的咳嗽或喘息 ?最低限度地按需使用β激动剂 2 ?运动后咳嗽或喘息 日常活动包括运动不受限 暴露于空气中过敏原或污染物质后出现咳嗽喘息或?流速(PEF)的昼夜变异率,20, 胸闷 ?接近或完全正常的峰流速PEF ?感冒下浸胸部或需10天以上才能好转 ?用肺活量仪或峰流速仪测定肺功能 儿童哮喘的诊断及治疗进展 首席医学网 2007年06月17日 09:38:53 Sunday 428 作者:赵淑艳 作者单位:301800 天津，天津市宝坻区城关医院儿科 支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气管慢性炎症。近几年来其发病率和病死率都有上升趋势，迫切需要更有效的治疗方法和缓解疾病的药物。现对儿童哮喘近年来的诊断及治疗进展情况综述如下。 1 儿童哮喘的诊断 2002年GINA明确提出这样一个观点,即所有出现喘息症状者除证实是其他疾病引起的，均是哮喘。支气管哮喘可以发生在任何年龄，87.67,患儿首次喘息发生在5岁前，70.00%在3岁以内，28.42,在1岁以内,1,。年长儿哮喘的诊断可参照成人，困难不大，但由于5岁以下小儿常规肺功能检测有困难，且年龄越小，致喘因素越复杂，因此应特别注意鉴别引起喘息的其他疾病，以防止诊断不足或过度诊断,2,。我国在年幼儿期哮喘诊断上从10项评分到5项评分，至现在的不评分诊断。年幼儿表现为反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，应用抗生素或镇咳药物治疗无效，给予抗哮喘药物有效的患儿;或如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，均考虑哮喘。瑞典认为年幼儿有如下表现者，要考虑哮喘诊断:(1)2岁以下有3次喘息发作;(2)2岁后首次喘息发作;(3)有一次喘息发作，且有其他过敏性疾病,3,。加拿大儿童 哮喘诊断指南中对年幼儿哮喘的诊断认为，符合以下条件越多，尤其家族中有哮喘病史及患儿特应性体质，则哮喘的可能越大:(1)严重的喘息发作或呼吸困难;(2)1岁后发生的喘息或呼吸困难;(3)3次或以上的喘息发作;(4)慢性咳嗽(主要发生于夜间或运动诱发);(5)抗哮喘药物治疗后临床有好转,4,。日本儿童哮喘指南对年幼儿期哮喘也没有单独诊断标准，对其治疗分为<2岁，2,5岁，5岁以上3个组,5,。 2 哮喘的治疗 2.1 一般治疗 2.1.1 环境及体位 环境要求安静整洁，温度保持在20?左右，相对湿度55,,60,。室内经常通风换气。对喘憋重的患儿应抬高头部与胸部，减少呼吸困难。 2.1.2 吸氧及吸痰 轻者可不吸氧，有明显缺氧时，最好加温湿化给氧，要求在吸入40,浓度氧的情况下，氧饱和度达到92,以上，否则应考虑机械通气。超声雾化、拍背吸痰有助于气道湿化和炎性分泌物的清除。临床常用盐酸氨溴索5mg/2ml雾化吸入，每日1,2次。盐酸氨溴索是黏液溶解剂，可使痰液稀释并增加呼吸道纤毛的摆动，利于痰液排出。 2.1.3 液体疗法 力争多次饮水以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可静滴补充1/5张液体。有代谢性酸中毒时，可根据血气检查结果补碱。 2.2 药物治疗 2.2.1 糖皮质激素 糖皮质激素能有效的控制气道炎症，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，但糖皮质激素能否有效防治气道重塑尚有争议。李树钧等,6,研究发现，地塞米松能抑制气道平滑肌细胞增殖，早期吸入地塞米松能够有效地防治气道重建。丁敏娇等,7,研究认为糖皮质激素可以防止哮喘患者气道上皮杯状细胞的增生，但是对已经发生的杯状细胞增生有无逆转作用有待进一步研究观察。目前常用的品种有:丙酸倍氯米松(Beclomethasone,BDP，必可酮)、丁地米松(Budosonide,Bud，普米克)、氟乐松(Flumisolide)及去炎舒松(Triamcinolone)等。 2.2.2 支气管扩张剂 2.2.2.1 β2肾上腺素受体激动剂 选择性β2受体激动剂是强效支气管扩张剂，支气管扩张作用是氨茶碱的1000倍左右。根据药物的作用和起效时间不同，受体激动剂有长效与短效，速效与缓效之分，短效一般速效，但长效不一定缓效,8,。常用的短效和中效制剂有:沙丁胺醇(舒喘灵、万托林)、特布他林(博利康尼)、克伦特罗(氨哮素)。长效制剂有:丙卡特罗(美普清)、沙美特罗、福莫特罗。 2.2.2.2 非选择性肾上腺素受体激动剂 肾上腺素对α及β受体都有强大的激动作用，儿童急性喘息无法使用吸入型β2受体激动剂，或对吸入速效β2受体激动剂治疗效果不佳时，可考虑使用肾上腺素皮下注射，但应密切临床观察，预防心血管等副作用的发生。虽有资料显示，吸入肾上腺素治疗毛细支气管炎的疗效优于β2受体激动剂，但目前尚无足够的证据可支持将吸入肾上腺素作为婴幼儿喘息的常规治疗方法,9,。 2.2.2.3 抗胆碱药物 主要通过抑制支气管平滑肌上M受体松弛平滑肌，由于M受体在大气道分布多，小气道分布少，因此抗胆碱药物对大气道的舒张作用更明显。在治疗儿童急性喘息时，与β2受体激动剂联合应用可增加疗效，在婴幼儿的使用中也显示其安全性和有效性，但不应以单一药物用于儿童喘息的维持治疗,10,。目前有溴化异丙托品与沙丁胺醇的混合制剂(可必特)，有气雾剂和雾化溶液2种剂型，使用简便。 2.2.2.4 茶碱类药物 与β2受体激动剂比较，属于弱支气管扩张剂，该药除支气管舒张作用外，还有强心、利尿、扩张冠状动脉和兴奋呼吸中枢的作用，其呼吸肌(膈肌)的增强作用和抗炎效能均有利于喘息症状的缓解。对于吸入β2受体激动剂效果不佳的，可考虑静脉使用氨茶碱。氨茶碱可改善肺功能、减轻病情严重度和减少机械通气，主要用于严重的哮喘儿童,11,。儿童口服茶碱时较难达到理想的稳态血浓度，且副反应较多，不宜常规将口服茶碱作为儿童哮喘的首选药物,12,。 2.2.3 IgE拮抗剂 大量研究显示，奥莫立迈(Omalizumab,商品 XolairTM)是有效治疗哮喘的一项新策略,13,。奥莫立迈作为IgE拮抗剂，可有效地减低哮喘患者血IgE浓度，阻断抗原诱发的哮喘速发型反应，抑制迟发型反应，减少气道炎症反应，因而有希望成为治疗中重度哮喘的良药。 2.2.4 抗生素应用 大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外，对于有肺炎衣原体感染的患者有一定的效果。 2.2.5 雷公藤 研究发现雷公藤可以通过抑制免疫和气道上皮炎症，调控细胞因子表达和转录活性，促进炎症细胞的凋亡以及改善气道重构来达到治疗哮喘的目的，对于雷公藤在控制气道重构方面分子机制的研究才刚刚起步，所以仍需进一步深入研究探讨。雷公藤作为非激素抗炎药物具有广阔的应用前景,14,。 2.2.6 基因治疗 哮喘的基因治疗仍处于实验阶段。基因治疗的对象主要为激素抵抗型和激素依赖型哮喘或难治性重症哮喘。基因治疗是将有功能的正常基因通过基因转移方式导入病人体内，使接受者表达功能正常的基因或使原来表达很低的基因增强。基因治疗虽具有广阔前景，但对其有效性和安全性仍须作大量研究，与临床应用尚有一定距离。 2.3 心理干预治疗 随着医学模式的转变有关行为、精神及心理因素与哮喘的关系逐渐受到重视，目前已认识到药物治疗不是治疗哮喘的唯一途径，必须全面考虑生物、心理及社会环境因素在哮喘防治中的作用。忽视心理行为因素可能是哮喘治疗不满意的一个重要原因,15,。Tiffany等,16,对32例(4,14岁)哮喘患儿进行放松治疗，发现年幼患儿的行为焦虑和皮质醇水平在治疗后立即降低，且期间患儿的峰呼气流速和肺功能均有改善;年长儿的焦虑水平也有所降低。Perrin等,17,对部分患儿进行心理应激关怀，发现对患儿心理状态和每日生活均具有影响。Park等,18,还发现当客观肺功能测试不支持主观体验时，按惊恐、焦虑障碍模式进行认知行为干预，对患儿突然恶化的发作有效。Brinke等,19,认为严重哮喘患儿心理障碍的危害要超过其哮喘病情，且严重哮喘患儿的心理障碍额外增加医药费用。另外还有学者通过改善家庭关系收到了改善肺功能的效果，且重度哮喘患儿的家庭治疗已是一种公认的治疗模式。国外，尤其欧美发达国家对心理治疗十分重视，在国内尚 缺乏重视和经验。目前常用的简易心理疗法，包括三原则，即接受原则、支持原则、保证原则。另外自我放松训练行为矫正、认知结构调整、系统脱敏精神分析、生物反馈等疗法对哮喘患儿的心理治疗亦有一定的疗效，并日益受到重视。因此强调对哮喘患者及家属的教育，要求医师与患者及家属之间建立密切的“伙伴关系”，从而能减少和消除患者及家属认识上的一些偏差和误区，从而提高哮喘的诊治水平。 儿童慢性咳嗽的十大病因(养生百科) 魏开敏 《 人民日报海外版 》( 2008年8月29日 第 14 版) 慢性咳嗽是儿童常见的症状之一，但由于一些检查在幼小儿童很难进行，因而诊断并不十分容易，通过询问病史、仔细全面查体，有助于诊断疾病。如果能对引起儿童慢性咳 嗽的常见疾病及其临床表现有所了解，那么，根据症状、体征及必要的实验室检查，就比较容易对病因作出判断，以使防治更加有效。临床资料显示，儿童慢性咳嗽的病因有以下10类。 1、鼻后滴注综合征:是由于上呼吸道感染，如感冒、鼻炎、鼻窦炎等形成的鼻腔分泌物经后鼻道流入咽后壁，刺激咽后部所引起的反射性咳嗽。临床特点是慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，咳嗽以夜间和清晨为重。同时，患儿有鼻塞，感到似乎有东西滴入咽后壁，需要经常清嗓。抓住鼻部炎症病史及上述特征性表现，结合咽部检查，若发现口咽部有黏液或脓性分泌物有助于诊断。治疗关键是控制炎症、消除鼻部病变，咳嗽症状可随之消失。 2、咳嗽变异性咳嗽:是一种以干咳为唯一症状的支气管哮喘特殊类型。临床特点是慢性咳嗽，少痰或无痰，昼夜均有咳嗽，运动时、感冒时、吸入冷空气后咳嗽加重，肺功能检查可发现可逆性气道阻塞，支气管激发试验阳性具有诊断意义。治疗原则同典型的支气管哮喘，糖皮质激素和舒喘灵气雾剂吸入治疗效果良好。 3、过敏性咳嗽:是一种特发性过敏性疾病，临床特点为干咳、不伴喘息及呼吸困难，气道反应性正常，胸部X线检查亦正常，不会发展成为哮喘，但可有其他过敏性疾病伴随。治疗以糖皮质激素和抗过敏药为主，无需使用支气管控制剂。 4、嗜酸性粒细胞支气管炎:是一种以不伴哮喘、无气道反应性增高，给予支气管扩张剂无效，而给予糖皮质激素有效的慢性咳嗽疾病。临床特点是干咳、伴或不伴咳痰，不伴喘息，痰及血中的嗜酸性粒细胞增高。治疗原则同过敏性咳嗽。 5、胃食管反流:是由于胃内容物频繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反复性喘息、阵发性呼吸困难等气道高反应性症状。同时，患者还伴有反酸、呃逆、呕吐、胃灼热等消化道症状。诊断依靠出现喘息，先有或同时伴有反酸、烧心，并将二者之间联系起来，结合24小时食管PH监测阳性及试验性抗酸治疗有效。治疗关键是抗反流，随着反流减少其咳嗽症状减轻，无需特别服用抗哮喘药物。 6、气管、支气管异物:4岁以下儿童，尤其是男孩好动、好奇、贪吃，故而容易引起误吸而引起支气管异物。一般可查出异物吸入及突发性呛咳史，随后有慢性咳嗽表现，肺部听诊可发现一侧肺部呼吸音减低，胸透可见纵隔摆动现象，纤维支气管镜检查发现有气道异物是诊断的重要依据。治疗关键是取出气道异物。 7、肺结核:儿童是肺结核的高发对象，如果儿童罹患支气管内膜结核，可引起慢性咳嗽。临床表现为慢性咳嗽，伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺部X线、痰菌检查及纤维支气管镜检查是诊断的重要依据。抗结核化疗是治疗的关键。 8、感染性咳嗽:感染性咳嗽是在呼吸道病毒或衣原体、支原体感染以后所致的一种慢性咳嗽。感染性咳嗽主要见于5岁以下儿童，发生率为5,,8,，并非少见。临床特点是在咳嗽发生前有上呼吸道感染症状，如发热、咽痛、流涕等，而在这些症状消失后，咳嗽仍然持续，可长达4周以上。治疗关键是服用止咳祛痰剂，配合糖皮质激素效果增强。 9、心因性咳嗽:又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，主要见于学龄期儿童，发生在上呼吸道感染之后，其特点是在玩耍及睡眠时咳嗽减轻或消失，而在安静时说咳就咳，咳嗽声音响亮、刺耳，在精神不愉快或受到家长训斥时其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏导可使症状缓解。 10、慢性支气管炎:在儿童中少见，但如果儿童有支气管扩张，则表现为慢性支气管炎的病例增高。临床特点是慢性，伴有痰多或呈现脓性痰，肺部X线可见肺纹理增粗及紊乱，治疗关键主要是抗感染、止咳、祛痰及平喘。 儿童慢性咳嗽的病因 www.39.net 2009-9-18 39健康网社区 咳嗽是小儿最常见的临床表现之一，也是孩子家长经常遇到的问题，有的孩子经常反复咳嗽，很令家长着急。 何谓慢性咳嗽, 慢性咳嗽指的是咳嗽症状持续>4周。 慢性咳嗽常见的病因是: 性病因如支气管炎、哮喘、先天性气道发育 一、特异性咳嗽:能够发现特异 异常;肺炎、支气管扩张等。 二、非特异性咳嗽:咳嗽为唯一表现，胸片未见异常的慢性咳嗽。 1、呼吸道感染与感染后咳嗽:近期有明确的呼吸道感染史，咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰，胸片无异常，肺通气功能正常，咳嗽通常具有自限性，除外引起咳嗽的其他原因。 2、咳嗽变异性哮喘:咳嗽持续>4周，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染表现，抗生素治疗无效。支气管扩张剂治疗使咳嗽明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏史或过敏家族史。除外引起咳嗽的其他原因。 3、上气道咳嗽综合征:各种鼻炎、鼻窦炎、咽炎、腺样体肥大等上气道疾病引起的咳嗽。 4、胃食管返流性咳嗽:咳嗽多在夜间;咳嗽多在饮食后;伴有上腹部不适等。 5、嗜酸粒细胞性支气管炎:慢性咳嗽，痰液中嗜酸粒细胞百分比高，激素治疗有效。 6、心因性咳嗽:年长儿多见，白天咳嗽为主伴焦虑，不伴器质性疾病，除外其他原因。 儿童慢性咳嗽:执行指南 诊治不难 发布日期:2009-05-25 来源:健康报 我要评论(0) 更改字体:大 中 小 【打印】 【关闭】 中华医学会儿科学分会呼吸学组 陆 权 针对儿童咳嗽诊疗中的诸多问题，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑部制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(以下简称《指南》)。 解读1 诊断的时限标准 咳嗽症状超过4周，这与美国胸科医师协会的标准相一致。统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、分析以及国内外交流。 解读2 不同年龄病因不尽相同 婴儿期(<1周岁)常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等，其中先天性疾患是该年龄段儿童的特殊点。幼儿期(1,周岁)除呼吸道感染和感染后咳嗽外，重点是上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等。学龄前期(3,周岁)则在此基础上还须考虑支气管扩张等。而学龄期(6周岁至青春期前)又增加了心因性咳嗽这一因素;青春期类同成人:哮喘及相关疾病(包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等)、鼻窦炎及上气道咳嗽综合征和胃食管反流是引起慢性咳嗽的三大主要疾病。 解读3 《指南》提供了诊断线索 呼吸道感染和感染后咳嗽:1.近期有明确的呼吸道感染史。2.咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰。3.胸X线片检查无异常。4.肺通气功能正常。5.咳嗽通常具有自限性。咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 咳嗽变异性哮喘:1.持续咳嗽常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象。2.支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。3.支气管激发试验提示气道高反应性。4.有过敏性疾病史及其阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。 上气道咳嗽综合征:1.咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等。2.鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着。3.抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效。4.鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。 胃食管反流性咳嗽:1.阵发性咳嗽，多发生于夜间。2.咳嗽多出现在饮食后，喂养困难， 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感等。3.婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息。4.可以导致患儿生长发育延迟。 嗜酸粒细胞性支气管炎:1.刺激性咳嗽。2.胸X线片正常，肺通气功能正常，无气道高反应性。3.痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3,。4.口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 心因性咳嗽:1.年长儿。2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。3.常伴有焦虑症状。4.不伴有器质性疾病，心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。 解读4 儿童慢性咳嗽的诊断 详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线片是基本的。《指南》列出各种检查手段包括肺通气功能、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等。但并不意味着每个慢性咳嗽患儿均需要做这些检查。《指南》拟制了实用的诊断图，目的是为儿科医生提供一个循序的诊断思路，从简单到复杂，从常见病到少见病。最后，在无明确病因提示的前提下，诊断性治疗的原则是按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行。 解读5 处理原则与治疗用药 强调明确病因，针对病因进行治疗。患儿父母的期望应该得到关注与重视。病因不明，可先期经验性对症治疗，但若治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。《指南》强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察、等待和随访。 慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳。H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗上气道咳嗽综合征。明确为细菌或支原体、衣原体感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物;平喘抗炎药物包括糖皮质激素、 2,受体激动剂、M,受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物，主要用于咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等。胃食管反流性咳嗽患儿可以使用促胃动力药如多潘立酮等。慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、猝死。WHO警告:两岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物。 解读6 非药物治疗需重视 非药物性治疗措施包括:避免接触变应原、受凉、烟雾，包括被动吸烟;鼻窦炎者用 生理盐水鼻腔灌洗;胃食管反流性咳嗽者的体位变化、改变食物性状、少量多餐等;气道 异物者则应及时取出异物;药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药;心因性咳嗽则可给予 心理疗法等。这些非药物治疗实际上恰恰是针对性强的病因治疗。