阿托品试验知情同意书

大埔泰康医院 阿托品试验知情同意书 科室        姓名          性别        住院号      床号                年龄                申请日期                阿托品试验是指利用阿托品对胆碱能神经的阻滞作用，除外由于迷走神经张力过高导致的缓慢型心律失常，但是由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查的过程中偶有可能出现如下情况： 1、药物过敏反应； 2、严重心律失常，心跳停止； 3、心肌缺血加重、心绞痛、急性心肌梗塞； 4、急性肺水肿、血压下降、休克、心衰； 5、血压升高，脑血管意外； 6、其它难以意料的危及生命或导致伤残的意外发生。 阿托品试验后数小时可能会出现药物副作用，如口干、皮肤潮红，发热、散瞳，心跳加快，尿潴留等。 病员或家属知情同意后请签字 ： 谈话医生签字:                                                       年    月  日    时    分