腕及手部损伤

null第五节 腕及手部损伤第五节 腕及手部损伤《中西医结合骨伤科学》广州中医药大学第一临床医学院　骨伤科教研室腕舟状骨骨折腕舟状骨骨折《中西医结合骨伤科学》广州中医药大学第一临床医学院　骨伤科教研室教学目的教学目的熟悉腕舟骨的解剖、病因病理; 了解腕舟骨骨折的诊断、整复和固定方法 腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨呈长弧形，其状如舟，不规则 腕舟状骨骨折是较常见的骨折，占腕骨骨折的71.2％，多发生于青壮年。腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨分结节、腰部和体部三部分。 舟状骨周围有5个关节面，面大部分为关节软骨所覆盖，血运较差。 腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨骨折－概述舟状骨的血液供应: 腰部和结节部的一支血管，来自背侧桡腕韧带； 另一支血管来自掌侧桡腕韧带，管径细小，血液供应较差。 腕舟状骨骨折－概述腕舟状骨骨折－概述 舟状骨腰部骨折时，近侧骨块容易发生缺血性坏死 腕舟状骨骨折－病因腕舟状骨骨折－病因 多为间接暴力所致。腕关节强力桡偏背伸，手腕舟状骨被桡骨关节面背侧缘或茎突缘切断而发生骨折。 腕舟状骨骨折－病理（骨折分型）腕舟状骨骨折－病理（骨折分型） 结节部骨折：　 属于关节外骨折，血供不受影响，故骨折容易愈合。腕舟状骨骨折－病理（骨折分型）腕舟状骨骨折－病理（骨折分型） 腰部骨折：　 属关节内骨折，最常见，占舟状骨骨折的大多数。 骨折移位及稳定性因暴力大小及舟月骨韧带断裂与否而各异。 约有30％的病例发生骨折不愈合或近折端骨块发生缺血性坏死。腕舟状骨骨折－病理（骨折分型）腕舟状骨骨折－病理（骨折分型） 近端骨折　 属关节内骨折，处于桡腕关节窝部，大部分被软骨面覆盖，无血管进入。 骨折后血源断绝，发生骨不连接或缺血性坏死的可能性甚大。 腕舟状骨骨折－临床表现 腕舟状骨骨折－临床表现 症状： 腕背桡侧疼痛、肿胀，腕关节活动功能障碍，不愿用力握拳，腕背伸时疼痛加重。 体征： 局部有明显压痛，尤以阳溪穴部位（即鼻烟窝处）为明显。 叩击第二掌骨头时，可引起疼痛加剧，纵向挤压拇、食指可引起患处疼痛。腕舟状骨骨折－临床表现腕舟状骨骨折－临床表现阳溪穴（即鼻烟窝处） 腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查 腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查 X线检查： 确诊须摄腕关节正、侧、斜（蝶式位）3种方位的X线片，必要时加拍旋前位片（即手部极度旋前投照舟状骨背部切线位）。腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腰部骨折（无移位）腰部骨折（有移位）腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查 骨折端边缘光滑，较齐，密度增高发白，骨质硬化，为骨不连接 腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查 骨折端附近呈现囊状密度减低区者，为骨折延迟愈合 腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查 近侧骨折块发白，硬化致密变形，为骨缺血性坏死 腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查骨折愈合骨折不愈合腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查三维CT重建腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查腕舟状骨骨折－影像学及实验室检查本骨折易漏诊，尤其是裂纹骨折，早期X线片可能是阴性，常被误诊为腕关节扭挫伤。 可于2～3周以后拍片复查，因此时骨折端的骨质被吸收，骨折线较容易显露。腕舟状骨骨折－诊断要点腕舟状骨骨折－诊断要点病史：明确的外伤史。 症状及体征： 鼻烟窝等部明显肿胀，压痛，腕关节活动功能障碍。 X线检查： 发现骨折线，或可疑骨折线2～3周以后被证实。腕舟状骨骨折－鉴别诊断 腕舟状骨骨折－鉴别诊断 陈旧性腕舟状骨骨折须与先天性双舟状骨鉴别。先天性双舟状骨在临床上少见，在X线片上两骨块问界线清楚，边缘光滑整齐，无囊状改变和致密硬化，为双舟状骨畸形，不可误诊为舟状骨骨折。必要时可拍健侧腕关节X线片作对照。 腕舟状骨骨折－非手术治疗腕舟状骨骨折－非手术治疗治疗原则：良好的复位以及可靠的固定。 手法整复： 牵引下将腕关节作掌屈、尺偏 ，双拇指向掌、尺侧挤压骨块，即可复位。 固定： 无移位骨折，可用包括拇指近节的短臂石膏管型固定前臂，或用超腕关节夹板固定。一般固定10－12周。 腕舟状骨骨折－非手术治疗腕舟状骨骨折－非手术治疗 石膏管形固定 腕关节于背伸30°-35°，尺偏10°，拇指对掌和前臂中立位。 腕舟状骨骨折－非手术治疗腕舟状骨骨折－非手术治疗固定时间： 结节部骨折 ：约6～8周； 腰部及近端骨折： 约10～12周；若骨折迟缓愈合，此时需固定6～12个月。 中医辨证治疗 ： 按骨折三期辨证施治，迟缓愈合者，中后期应加强接骨续损、补肝益肾中药内服和熏洗。 腕舟状骨骨折－手术治疗腕舟状骨骨折－手术治疗 早期新鲜腕舟状骨骨折，如果骨折移位或分离较大，可切开复位内固定术，可选金属或可吸收固定物。腕舟状骨骨折－手术治疗腕舟状骨骨折－手术治疗骨折端轻度硬化，骨折不愈合，未出现坏死： 切开复位内固定，植骨（单纯植骨术或带组织／血管蒂植骨术）； 近端骨折块缺血性坏死，腕关节疼痛，未发生创伤性关节炎：近端骨块切除术；腕舟状骨骨折－手术治疗腕舟状骨骨折－手术治疗近端骨折块缺血性坏死，已并发创伤性关节炎者：桡骨茎突切除及植骨术； 舟状骨长期不愈合，腕关节疼痛，活动大部分受限，且有严重的创伤性关节炎者：腕关节融合术。 腕舟状骨骨折－临床思路 腕舟状骨骨折－临床思路 无移位或复位良好者，采用石膏管型固定，尽量使骨折线垂直于前臂纵轴，以增加骨折间隙的压力，避免剪力，有利于骨折愈合。 无移位骨折早期X线征象不明显，故凡高度怀疑者，均当作骨折固定处理，2～3周后复查X线片以明确诊断。 因骨不连和骨坏死的发生率高，故有明显移位、分离或开始出现骨不连，坏死等症状时，应考虑及时切开手术，以减少上述并发症的发生率。第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位教学目的： 了解第1掌骨基底部骨折脱位的解剖、病因病理； 熟悉第1掌骨基底部骨折脱位诊断、整复和外固定方法。第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位 指第1掌骨基底部lcm处的骨折,可合并掌腕关节脱位，临床常见。 第1掌骨基底部骨折脱位的治疗直接关系到拇指和手部功能(抓握）的恢复。 第1掌骨基底部骨折第1掌骨基底部骨折间接暴力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处； 多为横行或粉碎骨折 骨折近端向桡背侧移位，远端向掌尺侧移位，骨折向桡背侧成角移位第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位又名本奈（Bennett）骨折； 由间接暴力引起，骨折线由掌骨基底部掌、尺侧斜向背、桡侧，掌骨基底尺侧形成1个三角形骨块， 关节内骨折，不稳定，严重影响拇指对掌和外展活动。 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位临床表现 ： 症状： 局部肿痛，拇指内收、外展、对掌等活动均受限，握拳无力，并伴有疼痛。 体征： 局部明显压痛 明显畸形，骨擦音，异常活动等。 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位X线照片： 应拍摄以拇指为准的正、侧位片 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位非手术治疗：手法整复 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位外固定：拇指于外展位4～6周第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位手术治疗 适应证： 1.第一掌骨基底部骨折脱位，复位不满意，或复位后再移位者 2.骨折1～2周后或陈旧性骨折，复位及外固定有困难者 3.关节面粉碎，难以复位固定，则可考虑作掌腕关节融合术。第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位复位后，在X线透视，无菌操作下，经皮闭合穿入细钢针固定骨折端。 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位若内侧骨折块较小，可将第1掌骨固定在大多角骨上。 第1掌骨基底部骨折脱位第1掌骨基底部骨折脱位临床思路: 第1掌骨基底部骨折脱位，诊断和复位都不难。但是复位后位置难以维持，而骨折固定的成败又直接影响手部拇指功能的恢复，因此复位后以钢针内固定是比较可靠的选择。 指伸、屈肌腱断裂 指伸、屈肌腱断裂 教学目的： 了解指伸、屈肌腱的解剖、损伤的病因病理； 熟悉指伸、屈肌腱断裂的诊断要点及治疗方法。指伸、屈肌腱断裂－概述指伸、屈肌腱断裂－概述指伸、屈肌腱断裂－概述指伸、屈肌腱断裂－概述指浅屈肌腱 指伸、屈肌腱断裂－概述指伸、屈肌腱断裂－概述指深屈肌腱 指伸、屈肌腱断裂－概述指伸、屈肌腱断裂－概述中央腱侧腱束指伸、屈肌腱断裂－病因病理 指伸、屈肌腱断裂－病因病理 锐器割断 （开放损伤 ，多见）指伸、屈肌腱断裂－病因病理指伸、屈肌腱断裂－病因病理撕脱断裂 断端多不整齐，可合并关节囊挫伤或肌腱止点的骨骼撕脱 指伸、屈肌腱断裂－病因病理指伸、屈肌腱断裂－病因病理 伸肌与屈肌为一对拮抗肌,且屈肌的力量要比伸肌大,故肌腱断裂后伸肌回缩较少,而屈肌回缩则非常明显;伸屈肌腱任何一组断裂后均因失却拮抗作用而出现不同的手指畸形。 指伸、屈肌腱断裂－临床表现指伸、屈肌腱断裂－临床表现 不同类型的肌腱断裂;或同一肌腱的不同部位断裂,其临床表现各不相同. null伤口位于近侧指间关节部位，手指还能做伸直运动,主要是靠蚓状肌和骨间肌的作用 null 指伸肌腱的中央束断裂，表现为纽孔样畸形，即近侧指间关节不能伸直，而远侧指间关节反被侧腱束牵拉成过伸畸形； 指伸、屈肌腱断裂－临床表现null 伤口位于远侧指间关节部位时，可观察到槌状指畸形，即末节手指下垂屈曲畸形，不能主动伸直 null指屈肌腱断裂时造成手指较正常的位置伸直一些，可检查手指的肌腱张力 指伸、屈肌腱断裂－临床表现指伸、屈肌腱断裂－临床表现指深屈肌检查法指浅屈肌检查法指伸、屈肌腱断裂－诊断要点 指伸、屈肌腱断裂－诊断要点 有明确的利器损伤或运动外伤史。 伤后肌腱断裂处肿胀，疼痛明显，无明显骨擦音和异常活动，可见“槌状指”等畸形或屈曲伸直异常。 根据伤口的位置和深浅及损伤机理，再结合浅、深屈肌腱断裂后的特点可明确鉴别。 影像学检查 指骨间关节正侧位X线片，可排除指骨骨折和指间关节脱位。指伸、屈肌腱断裂－并发症 指伸、屈肌腱断裂－并发症 肌腱断裂后，手指固定的时间比较长，易引起指间关节的僵硬； 肌腱愈合不良、缝合欠牢固、术后功能活动过早，可再次引起肌腱断裂。此易发生在术后数日至2周内。 肌腱修复后出现肌腱粘连是最常见的并发症。指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗手术时机: 一期修复： 指在受伤后6～24小时内所作的修复。 延迟一期修复： 指受伤后24小时至10天间的肌腱修复。 二期修复： 指伤后10天～14天以后根据条件选择适当时期进行肌腱断裂修复。 指伸、屈肌腱断裂－手术治疗 指伸、屈肌腱断裂－手术治疗 新鲜伤： 尽早一期修复（晚期粘连、回缩） 不整洁的肌腱伤（断、碎、缺损）不宜一期 合并软组织血运障碍，不宜一期 屈肌损伤在“无人区”，手术复杂，易粘连， 宜二期。 陈旧伤： 二期修复，视功能要求而定（游离肌腱移植术；肌腱移位术；肌腱粘连松解术） 指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗“无人区”: 1. 指深浅屈肌腱上下重叠地通过硬韧而狭长的纤维鞘管,无论在早期或二期修复损伤的肌腱,都是手外科最困难的问. 2.断裂肌腱缝合后,或发生感染后引起瘢痕形成,肌腱与鞘管壁易发生粘连. 因为该区内屈肌腱损伤最难处理,效果也差,无论是早期或二期修复都有争议,故过去曾称此区为“无人区”,意即危险区指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗1区：移动距离短，早期修复2区：no man land，二期修复（争议） 鞘窄、深浅排列、分叉、粘连3区：手掌区，粘连少，一期修复4区：腕管区，狭窄，缝深肌，不缝浅肌5区：前臂区，粘连少，一期修复指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗 缝合肌腱的原则 缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。 在无明显张力下缝合。 需缝合的肌腱处于正确的位置，尽可能使缝合端间隙最小。指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不能吸收，并且能承受术后早期锻炼在肌腱上的应力。 无创操作，保护肌腱周围组织，使缝合对肌腱血供和营养干扰最少，并始终保持肌腱湿润。 指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗指伸、屈肌腱断裂－手术治疗 肌腱缝合法 常用的肌腱缝合法为改良Kesseler缝合法指伸、屈肌腱断裂－固定方法 指伸、屈肌腱断裂－固定方法 原则: 尽量将(指间)关节固定于使肌腱松弛,有利于肌腱修复的位置。 固定时间： 固定4～6周。 指伸、屈肌腱断裂－中医辨证治疗 指伸、屈肌腱断裂－中医辨证治疗 药物治疗： (1).内服药 (2).外用药 功能锻炼： 原则:(1)一般制动固定3-5周后开始; (2)指伸肌腱吻合术后固定需6周.指伸、屈肌腱断裂－临床思路 指伸、屈肌腱断裂－临床思路 肌腱断裂临床上诊断不难，伴有骨折、血管或神经的损伤时，需先做好骨折的固定和关节的复位，才能处理血管、神经和肌腱的损伤。 肌腱的修复时间和原则要严格把握，指导患者早期合理地功能锻炼，尽可能减少并发症的发生。 对于不同部位的肌腱损伤，处理的原则有所不同，临床中须加以区分。腕管综合征 腕管综合征 教学目的 ： 1.了解腕管综合征的病因病机 2.熟悉腕管综合征诊断要点，掌握其诊治方法。 腕管综合征－概述腕管综合征－概述走行于腕管中的正中神经，由于各种原因而受压，出现正中神经损伤症状群，称为腕管综合征。 腕管综合征属于周围神经卡压范畴 病理特点是以神经逐渐失用为主，严重者可发展到轴突断裂。 腕管综合征多见于30～60岁的女性。 腕管综合征－概述腕管综合征－概述腕管为一桡尺侧宽、掌背侧窄的椭圆形管道腕管综合征－概述腕管综合征－概述 腕管的组成:骨性纤维管道 前壁: 腕横韧带 桡侧壁: 舟骨及大多头角骨 后壁: 月骨及头状骨，筋膜组织 尺侧壁: 豌豆骨、三角骨及钩骨腕管综合征－概述腕管综合征－概述前壁后壁腕管综合征－概述腕管综合征－概述桡侧壁: 舟骨及大多头角骨结节腕管综合征－概述腕管综合征－概述尺侧壁:腕豆骨,钩骨钩突及其韧带腕管综合征－概述腕管综合征－概述 腕管内容物： 拇长屈肌腱 浅、深指屈肌腱（各四条） 正中神经正中神经腕管综合征－病因病理 腕管综合征－病因病理 腕部占位肿物（脂肪瘤、囊肿）腕横韧带增厚（外伤、骨折、脱位、扭挫伤）肌腱组织水肿增厚（鞘炎、类风湿、骨结核）压迫正中神经腕管综合征－病因病理腕管综合征－病因病理正中神经(腕以下)损伤表现腕管综合征－临床表现腕管综合征－临床表现 常见症状： 正中神经分布区感觉障碍和疼痛为主，夜间疼痛加重，挤压患手或甩动患手后症状可缓解。腕管综合征－临床表现腕管综合征－临床表现运动障碍：拇指不能对掌,拇，示中指不能屈曲腕管综合征－临床表现腕管综合征－临床表现症状特点： “三多”:中年患者居多,单侧居多,女性居多。 轻者:手指感觉异常为主,运动障碍不明显。仅少数患者用手指做精细动作时不灵活。 重者:手指刺痛麻木,持续而明显,有放射痛,夜间或用手工作时加剧。 腕管综合征－临床表现 腕管综合征－临床表现 体征： Tinel征阳性：轻叩腕掌侧有触电感，中指等出现麻木感。 上臂缚充气止血带后也可出现症状。 约半数患者有大鱼际瘫痪、萎缩。 压迫腕横韧带处可加重症状。 腕管综合征－临床表现腕管综合征－临床表现屈腕试验（Phalen试验） 极度屈腕并用力握拳,压迫正中神经1-2分钟： 手指麻木感加重 疼痛放射至中,食指 腕管综合征－诊断要点 腕管综合征－诊断要点 多见于30～60岁的女性。 典型的临床症状，Phalen试验、Tinel征阳性，有正中神经受损表现。 神经电生理检查。腕管综合征－鉴别诊断 腕管综合征－鉴别诊断 颈椎病：麻木区波及前臂、上臂、运动受 限，有颈部的症状体征。 脊髓肿瘤：屈肘位瘫痪，进行性加重。 多发性神经炎：手套样麻木腕管综合征－非手术治疗 腕管综合征－非手术治疗 手法治疗:解除正中神经的粘连及压迫 腕屈伸摇腕腕管综合征－非手术治疗腕管综合征－非手术治疗中医药辨证治疗 : (1).内服药:治宜驱风通络 (2).外用药:治宜消炎止痛 功能锻炼: 进行屈伸指,腕及前臂旋转运动腕管综合征－非手术治疗腕管综合征－非手术治疗小针刀疗法：有损伤正中神经可能 局部封闭疗法: 腕管综合征－手术治疗腕管综合征－手术治疗诊断明确，保守治疗无效者,行腕横韧带切除术 腕管综合征－临床思路 腕管综合征－临床思路 腕管综合征非手术治疗过程中，如果神经功能损伤程度逐渐加重，则应尽早手术，防止神经功能进一步损害。 现代观点认为：肉眼切除腕横韧带损伤大，正中神经血循环受影响；提倡在10 倍显微镜下手术，对神经外膜进行分离，松解增厚部分，不要游离神经背侧与结缔组织相连部分，效果100%。null谢谢